Dr.ssa Pasqualina Vetro Caso Clinico Schizofrenia IL CASO DI MARIA Dr.ssa Pasqualina Vetro Servizio Territoriale Tutela Salute Mentale AUSL N.1 AGRIGENTO

LA STORIA FAMILIARE Maria è una donna di 55 anni, diplomata, vedova e madre di 2 figli, di cui uno morto suicida all’età di 20 anni, affetto da schizofrenia; l’altra in A.B.S. di cui la paziente non ama parlare Ha vissuto per molti anni al Nord lavorando come impiegata fino all’età di 48 anni attualmente abita con l’anziana mamma che si prende cura di lei dopo la morte del marito e del figlio

ANAMNESI La presa in carico, presso il nostro CSM, risale al 2003, è motivata da una necessità meramente prescrittiva (P.T. per Olanzapina) Scarsa documentazione clinica precedente riportava diagnosi diverse, tra cui Sindrome Dissociativa trattata con aloperidolo per diversi anni Recentemente era stata formulata diagnosi di Disturbo Bipolare con manifestazioni psicotiche e conseguente prescrizione di olanzapina (15 mg/die) e valproato di sodio (300 mg/die) “Feci diagnosi provvisoria di Psicosi schizofrenica di tipo schizoaffettivo”

Il tentativo di approfondire l’anamnesi, per conoscere l’esordio e l’evoluzione della malattia, portava inevitabilmente a lunghi silenzi e in quel silenzio quasi “omertoso”, interrotto solo da monosillabi …… “lei deve capire”……

QUADRO CLINICO: IL RITIRO SOCIALE Ai colloqui successivi e solo dopo energiche sollecitazioni, emergeva un quadro clinico caratterizzato da sfumate alterazioni del contenuto del pensiero, mancanza di iniziative, mancanza di piacere e progettualità. Appiattimento affettivo con chiusura relazionale e menomazione dell’autonomia e del funzionamento sociale e lavorativo

con conferma della mamma “si ora stà bene” Nonostante la presenza di queste marcate difficoltà nel funzionamento sociale e globale Maria ripeteva: “ora sto bene!” con conferma della mamma “si ora stà bene” Lo “stare bene” erano giornate trascorse a letto, a mangiare, bere caffè e fumare con notevole aumento del peso corporeo di circa 30 kg dal primo incontro

.….L’EMPATIA Andammo avanti con questa situazione “cristallizzata” per molti mesi, consapevole che una rivalutazione farmacologia avrebbe potuto offrire un compenso maggiore Dopo vari tentativi riuscii ad instaurare un rapporto empatico con Maria e di fiducia con l’anziana mamma Le nostre “chiacchierate” si fecero più lunghe……..

LA DIAGNOSI In tale contesto Maria cominciò ad esperire vissuti precedenti con comportamenti verosimilmente secondari a tematiche deliranti, emerse la comparsa di un disturbo affettivo di tipo francamente maniacale La concomitanza di sintomi psicotici e dell’umore confermò la diagnosi di Disturbo Schizoaffettivo

LA SINDROME METABOLICA Sebbene il quadro psicopatologico risultava piuttosto compensato, sul piano comportamentale appariva una spiccata carenza relazionale ed affettiva Circa 1 anno dopo la presa in carico, in occasione di un controllo, la persistente obesità (circonferenza addominale> 88 cm) si associa a comparsa di iperglicemia (livelli di circa 400 mg/dL), ipertrigliceridemia e colesterolemia Si delineava l’insorgenza di una sindrome metabolica

…..”la mamma stava a casa, non usciva, non dava problemi!” LA FIGLIA….. In accordo con Maria, decidiamo di sostituire il trattamento olanzapina e di rivalutare il trattamento farmacologico In quel contesto conobbi la figlia della paziente che si precipitò in ambulatorio spaventata da questa nuova iniziativa terapeutica, o forse della possibile comparsa di una sintomatologia psicotica acuta che avrebbe alterato l’equilibrio familiare raggiunto: …..”la mamma stava a casa, non usciva, non dava problemi!”

LO SWITCH A QUETIAPINA In un ottica di “recovery” della malattia era necessario la sospensione di olanzapina e di intraprendere un nuova terapia antipsicotica in grado sia di mantenere il compenso psicopatologico ottenuto, sia di “fornire qualcosa di più” alla paziente……decidemmo uno switch graduale a quetiapina

IL PERCORSO TERAPEUTICO Da 15 mg/die di Olanzapina, secondo uno schema graduale di cross-tritation è stata introdotta la Quetiapina 900 mg/die (300 mg x 3 volte die) Il valproato è stato mantenuto alla dose di 300 mg/die La paziente assume a tutt’oggi questa terapia ( durata: circa 3 anni)

QUADRO CLINICO ATTUALE Maria ha perso circa 20 kg nel giro di un anno, con sufficiente controllo della glicemia e dei lipidi ematici L’attuale quadro clinico è caratterizzato da notevole miglioramento della cura dell’aspetto, dell’affettività, delle relazioni sociali e da una ripresa della “spinta vitale” e della progettualità. Inoltre è mantenuto il compenso psicopatologico raggiunto prima dello switch verso la quetiapina

IL MIGLIORAMENTO GLOBALE Attualmente Maria ha preso un appartamento in affitto con la figlia, va a trovare spesso l’anziana mamma che nell’ultimo periodo “paradossalmente” necessità delle cure della figlia “malata” I nostri colloqui sono sempre più lunghi, riesce a parlare della malattia e della morte del figlio, con un aumento della consapevolezza della propria malattia, espressione di un miglioramento “globale”

L’ ESITO FUNZIONALE La presa in carico di Maria e la costruzione di un progetto intorno all’utente e alla famiglia, ha permesso di ottenere, anche grazie all’uso razionale dei farmaci antipsicotici di II generazione, un intervento non solo a valenza sintomatologica, ma in grado di restituire l’autonomia psicosociale

CONCLUSIONI La maggior parte degli Autori concordano nel ritenere che il principale scopo terapeutico per i pazienti affetti da disturbo schizofrenico è quello di massimizzare l’efficienza clinica degli interventi utilizzati e quindi di ottenere il migliore esito possibile per ciascun paziente Per questo aspetto è molto importante la compliance e il profilo di tollerabilità dei trattamenti utilizzati