Aspetti terapeutici e Linee Guida dell’Asma High Lights sull’Asma Bronchiale: patologia sempre attuale Milazzo 17.05.2008 Aspetti terapeutici e Linee Guida dell’Asma Dr. G. Micale U.O. Pneumologia Ospedale “G. Fogliani” MILAZZO

Asma bronchiale L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree La definizione parte dalla base anatomo-patologica che caratterizza l’asma come una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree, la quale si manifesta clinicamente con sintomi tipici (una varia combinazione di dispnea accessionale e variabile, tosse scarsamente produttiva, respiro sibilante e senso di costrizione toracica) ed alterazioni funzionali respiratorie ben definite (ostruzione bronchiale reversibile, talora completamente, ed iperreattività bronchiale) (Figura 2). Tale definizione valorizza le caratteristiche cliniche e funzionali della malattia (il che ha ovvie ripercussioni sulla diagnosi) e sottolinea comunque come queste caratteristiche siano collegate ad un particolare tipo di processo infiammatorio cronico (la cosiddetta “infiammazione allergica”) in cui alcune popolazioni cellulari a ed alcuni mediatori chimici e/o citochine sono particolarmente coinvolti.

Epidemiologia dell’asma L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo, e la sua prevalenza è elevata in tutti i Paesi, anche se questa varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione. La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale, ed è simile per bambini e adulti

Obiettivo del trattamento dell’asma è il controllo della malattia Scomparsa o riduzione dei sintomi (asma notturno) Riduzione delle riacutizzazioni Nessuna visita d’emergenza o ricovero Riduzione dell’uso di B2-agonisti al bisogno Assenza di qualsiasi limitazione alle attività quotidiane (compresa l’attività fisica) Riduzione al di sotto del 20% della variabilità circadiana del PEF, ritorno ai valori normali Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Riduzione al minimo degli effetti collaterali dei farmaci

Controllo dell’Asma 1. Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma 2. Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3. Evitare l’esposizione a fattori scatenanti 4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5. Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6. Fornire assistenza di follow-up regolare

L’Asthma Control Test (ACT) Il test per il controllo dell’asma (ACT) è un questionario che comprende 5 semplici domande a cui il paziente (autonomamente o su richiesta del medico) risponde, permettendo il calcolo di un indice totale che esprime il grado del controllo. Il punteggio massimo è 25, ed esprime il controllo totale dell’asma. Un punteggio tra 24 e 19 esprime un buon controllo della malattia, mentre un punteggio inferiore a 19 è segno di mancato controllo. Questo questionario è stato validato sia in relazione con altri strumenti tradizionali di valutazione del controllo, sia in senso longitudinale mostrando quindi la sua sensibilità, ripetibilità, consistenza e capacità di individuare i soggetti non controllati.

Il controllo dell’asma è un obiettivo: - raggiungibile nella gran parte dei pazienti mediante un trattamento appropriato - da mantenere il più a lungo possibile, con la dovuta attenzione alla sicurezza del trattamento, ai potenziali eventi indesiderati e ai costi Linee Guida GINA 2006

Uso di farmaci al bisogno: indicatore di controllo (successo o insuccesso della terapia) L’aumentato ricorso a farmaci al bisogno per il sollievo immediato dei sintomi è indicativo di un deterioramento del controllo dell’asma e della necessità di rivalutare il trattamento. Pertanto, ridurre o eliminare il ricorso a farmaci al bisogno rappresenta sia un obiettivo della terapia che un indicatore del successo della stessa. Uno degli scopi della terapia è ridurre il ricorso a farmaci al bisogno Linee Guida GINA 2006

Il controllo della flogosi bronchiale è determinante per raggiungere il controllo clinico della malattia. Il controllo dell’asma non dovrebbe riferirsi solo alle manifestazioni sintomatiche ma, idealmente, anche ai marker di infiammazione bronchiale. La riduzione dell’infiammazione bronchiale mendiante la terapia di fondo porta al controllo clinico della malattia. Il controllo della flogosi bronchiale è essenziale per raggiungere il controllo clinico della malattia (non è sufficiente curare il sintomo). Sebbene dal punto di vista della pratica clinica sia difficile attuare un controllo/monitoraggio della flogosi bronchiale, vi è la consapevolezza che il solo controllo dei sintomi può non essere sufficiente a controllare la malattia (la flogosi è presente anche in fase asintomatica). misura dell’esalato ,espettorato indotto e misra della eosinofilia Linee Guida GINA 2006

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma e dalla frequenza delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi notturni Sintomi FEV1 o PEF Continui Attività fisica limitata STEP 4 Grave Persistente FEV1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% Frequenti STEP 3 Moderato Persistente FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30% Quotidiani Attacchi che limitano L’attività > 1 volta Alla settimana STEP 2 Lieve Persistente > 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno La valutazione della gravità dell’asma è considerata un aspetto importante nella scelta del trattamento a lungo termine. La definizione del livello di gravità si basa sulla combinazione tra la frequenza dei sintomi diurni e notturni, l’uso di farmaco al bisogno, la limitazione della vita quotidiana ed il livello di compromissione della funzione respiratoria sia espressa come riduzione del VEMS che come variabilità intra- ed inter-giornaliera del PEF. Tuttavia il livello di gravità non è un parametro stabile nel tempo, e non correla con la capacità di rispondere alla terapia. In molti studi longitudinali il livello di gravità cambia sensibilmente nel tempo nello stesso paziente. E’ per questo motivo che la classificazione di gravità può essere utile per classificare il paziente all’inizio del trattamento e per orientarsi sulla scelta della prima terapia da consigliare, mai poi non è di ulteriore utilità. STEP 1 Intermittente FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% < 1 volta/settimana £ 2 volte al mese La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: Nel paziente alla prima osservazione, in assenza di trattamento regolare: Livello di gravità dell’asma (scelta tra diversi step) Caratteristiche del paziente (età, comorbilità, etc) (opzioni all’interno dello step) Nel paziente già in trattamento: Livello di controllo ottenuto: cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all’interno dello stesso step

Definizione di buon controllo dell’asma Se in ogni settimana nell’ultimo mese, tutti i seguenti aspetti sono contemporaneamente soddisfatti: Sintomi giornalieri (qualsiasi): 2 o meno/sett. Attività limitate dall’asma: Nessuna Risvegli notturni per asma: Nessuno Uso di farmaco al bisogno : 2 o meno/sett. FEV1 (o PEF): > 80% pred o pb Riacutizzazioni: 1 o meno/anno Il livello di controllo dell’asma è definito nella Figura, da dove si evince che la situazione da perseguire in ogni paziente asmatico è una sostanziale remissione della malattia, stabilmente documentabile almeno nell’ultimo mese, permettendo solo la presenza di sporadici sintomi e di sporadico uso del farmaco d’emergenza. Tale definizione di buon controllo è stata ricavata dallo studio GOAL, il quale ha dimostrato che questo livello di buon controllo è realisticamente ottenibile fino all’80% dei pazienti.

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA Il controllo dell’asma LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana 3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato Limitazione delle attività Nessuna Qualche Sintomi notturni / risvegli Nessuno Necessità di farmaco al bisogno Nessuna (<2/settimana) Funzione polmonare (PEF o FEV1) § Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) Esacerbazioni 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi esacerbazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 esacerbazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni La classificazione del controllo è riportata nella Tabella, dove viene definito il controllo e la mancanza di controllo. Tra queste due condizioni si inserisce tuttavia un’area “grigia” di parziale controllo, che deve essere solamente interpretata come una condizione in cui le variazioni del trattamento regolare dovrebbero considerate attentamente sulla base di un corretto rapporto “costo-beneficio”; tale concetto, poco basato su evidenze di letteratura, ha comunque lo scopo di non raccomandare automaticamente un incremento della terapia anche per un livello di buon controllo non raggiunto per poco, ma di considerare sempre i potenziali vantaggi e svantaggi di un incremento della terapia in un soggetto non perfettamente controllato. Ciò dovrebbe spingere il medico a considerare eventuali altri fattori non farmacologici potenzialmente responsabili per un incompleto controllo (mancanza di aderenza al trattamento, persistenza di fattori scatenanti, etc).

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto Livello Controllato Non controllato Riacutizzazione Azione Continua o step-down Step-up Trattare riacutizzazione e considerare step-up In un paziente già in terapia regolare, è la valutazione del controllo che porta a definire il successivo comportamento terapeutico. Se il paziente risulta controllato, è opportuno mantenere lo stesso livello di terapia oppure provare cautamente (dopo almeno 3-6 mesi di buon controllo) provare una lieve riduzione del livello di terapia (step-down). Se il paziente non risulta controllato, è necessario fare immediatamente un cambiamento di terapia, nel senso di aumentarne il livello (step-up); in alternativa, dipendendo dalle caratteristiche del paziente (età, comorbilità, etc), è possibile pensare ad utilizzare opzioni terapeutiche all’interno dello step di terapia, sapendo che in questo caso si potrebbe tuttavia ritardare il raggiungimento del controllo. Il raggiungimento di un controllo parziale dovrebbe stimolare a considerare la possibilità di uno step-up, calcolando comunque il rapporto costo-beneficio. In presenza di una riacutizzazione, è necessario trattare adeguatamente la riacutizzazione e valutare la opportunità di fare un cambiamento del trattamento, dipendendo dalla frequenza delle riacutizzazioni e dal livello di controllo presente prima della riacutizzazione.

Approccio terapeutico a 5 steps, con intensità crescente del trattamento necessario al conseguimento del controllo

CCS +Beta2 l.a. antileucotrienici Evoluzione concettuale del trattamento dell’AB in funzione delle acquisizioni fisiopatogenetiche CCS +Beta2 l.a. antileucotrienici ? 2000 Flogosi distale CCS inalatori 1995 Rimodellamento 1990 Flogosi persistente Beta2 1980 Flogosi 1975 Broncospasmo

Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dell’asma Glucocorticosteroidi inalatori ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In alcuni sottogruppi di pazienti: Anti-IgE (omalizumab) Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni Una volta deciso che il paziente richiede una terapia regolare, la scelta va sui farmaci per il controllo dell’asma, che si distinguono in farmaci maggiori, indicati per la grande maggioranza dei soggetti asmatici, e farmaci indicati per particolari sottogruppi di pazienti asmatici

Terapia farmacologica Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità I corticosteroidi inalatori riducono la mortalità per asma prevengono le riacutizzazioni controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza migliorano la funzione polmonare riducono l’infiammazione bronchiale possono ridurre il rimodellamento e prevenire il declino della funzione polmonare nel tempo Il cardine della terapia dell’asma è rappresentata dai corticosteroidi inalatori, i quali hanno dimostrato ampiamente la capacità di migliorare tutti gli aspetti dell’asma. L’unico punto ancora non dimostrato è la capacità di questi farmaci di modificare la storia naturale della malattia. Nonostante sia ben dimostrato che questi farmaci modificano (ma talora non sopprimono del tutto) l’infiammazione bronchiale e talora anche migliorano i segni di rimodellamento delle vie aeree, questo effetto no si traduce nella “guarigione” della malattia: questa ricompare frequentemente alla cessazione della terapia anche dopo lunghi periodi di remissione, e l’ottenuto controllo dell’asma non ne impedisce la progressione quando il trattamento regolare venga interrotto.

Terapia farmacologica Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2-agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici Metilxantine ad azione rapida I farmaci per il sollievo dei sintomi sono rappresentati sostanzialmente dai beta2-agonisti a rapida azione (per alleviare i sintomi sporadici) e dai corticosteroidi sistemici (in genere orali) per il trattamento delle riacutizzazioni. Gli anticolinergici e le xantine per via venosa sono utilizzabili solo in caso di attacchi asmatici importanti, specialmente in Pronto Soccorso.

TERAPIA PER VIA INALATORIA 1) SPRAY PER VIA ORALE 2) TURBOHALER 3) DISKUS 4) AEROSOL TRADIZIONALE PER VIA ORALE PER VIA INTRAMUSCORALE E VENOSA

DIVERSI TIPI DI EROGATORI SPRAY DISKUS DISTANZIATORE TURBOHALER

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale β2-agonisti a breve azione al bisogno CSI a bassa dose CSI a bassa dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Anti-leucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a bassa dose + teofilline-LR CSI a dose medio-alta aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Teofilline-LR Anti-IgE (omalizumab) ** CS orali Programma di educazione Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml La terapia dell’asma viene distinta in step progressivamente crescenti di intensità di trattamento (dallo step 1, minor livello di terapia, fino allo step 5, maggior livello di terapia). Questi step corrispondono ai livelli di gravità già definiti solo per i pazienti osservati la prima volta prima dell’inizio della terapia regolare. Successivamente, quando il paziente è messo in terapia regolare, lo spostamento da uno step all’altro si effettua sulla base della valutazione del controllo. Per ogni step è prevista una opzione di prima scelta, seguita da opzioni alternative in ordine decrescente di rapporto efficacia:tollerabilità. La scelta suggerita è ovviamente per la prima scelta, ma, come riportato nella Figura, è possibile fare scelte alternative alla prima, sulla base di considerazioni relative al paziente (come l’età, la comorbilità, e la precedente esperienza ai farmaci, anche in considerazione degli effetti collaterali).

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Intermittente* Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale. L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stata studiata Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A) Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato (D) Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a basse dosi o di combinazione CSI+ β2-agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B)

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 2 Persistente lieve * Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale. Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 3 Persistente moderato * Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 1000 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi più alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale. La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2- agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni sui vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare , riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il buon controllo (A) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e rinite allergica

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo + eventualmente Step 4 Persistente grave Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione Antileucotrieni Teofillina Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale. La combinazione con una dose più alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A) L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B)

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 5 Persistente grave * Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti a lunga durata d’azione più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Anti-IgE - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Nei pazienti con asma grave (meglio definiti come soggetti con asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le armi terapeutiche possibili per cercare di raggiungere il controllo, talora non ottenibile; in tal caso occorre accontentarsi del miglior controllo possibile, relativamente al rischio di effetti collaterali dei farmaci utilizzati. In questi pazienti è necessario usare la combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi alte e beta2-agonisti a lunga durata d’azione, aggiungendo spesso gli altri farmaci in ordine di relativa maggiore utilità. I corticosteroidi orali dovrebbero essere aggiunti per ultimi alla terapia regolare, a causa del rischio di effetti collaterali a lungo termine, e dovrebbero essere riservati alle fasi di riacutizzazione. E’ inoltre importante, prima di decidere su eventuali incrementi delle dosi e/o del numero di farmaci da impiegare, considerare l’aderenza del paziente alla terapia e valutare la presenza di eventuali fattori o comorbilità che possono essere responsabili per l’insufficiente risposta alla terapia (come la presenza di rinite/poliposi nasale, reflusso gastro-esofageo, esposizione persistente ad allergeni anche professionali, fattori psichici e socio-economici). Recentemente è stato introdotto in Italia (in fascia H, prescrivibile solo in ambiente ospedaliero) l’uso degli anticorpi monoclinali anti-IgE che hanno dimostrato in vari studi la capacità di migliorare sensibilmente il controllo dell’asma in soggetti con asma di difficile controllo, allergici ad allergeni perenni, e con livello di IgE compreso tra 30 e 700 U/L Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale. * Prima dell’inizio della terapia regolare

Step 5: Adulti Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonistia lunga durata d’azione progressivamente gli altri farmaci, in ordine di relativa maggiore efficacia I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali fattori responsabili di scarso controllo L’obiettivo è il miglior controllo possibile

Step 5: Adulti Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni (A) Le indicazioni includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE (30-700 U/L) e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite

Step-up e step-down L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D) Le variazioni della terapia in aumento (step-up) o in riduzione (step-down) vanno effettuate in base la grado di controllo dell’asma. Mentre lo step-up va effettuato immediatamente appena documentato l’insufficiente controllo dell’asma, lo step-down è consigliato solo se il controllo è mantenuto a lungo (almeno 3-6 mesi) considerando che gli effetti del trattamento possono evidenziarsi al pieno dopo lunghi periodi di trattamento regolare, e considerato che la eccessiva riduzione o addirittura la sospensione della terapia porta frequentemente alla ricomparsa dei sintomi e alla perdita di controllo. Alcuni studi hanno dimostrato che l’incremento della terapia con i corticosteroidi inalatori o con la combinazione, nei primi giorni di una riacutizzazione porta ad una riduzione delle gravi riacutizzazioni; tale strategia è comunque non facile da applicare, specialmente nei pazienti scarsi percettori dei sintomi.

Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A) La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario L’obiettivo è l’autogestione guidata – dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici L’educazione del paziente riveste un ruolo fondamentale nella gestione dell’asma. L’efficacia degli interventi educativi nel migliorare il controllo dell’asma e ridurre le riacutizzazioni ed il consumo di risorse sanitarie, specialmente in gruppi di pazienti con minore aderenza al trattamento, è stata dimostrata negli ultimi anni da vari studi. L’educazione può migliorare la percezione dei sintomi ed aumentare l’aderenza del paziente al piano di trattamento. L’obiettivo è l’autogestione guidata, che permetta al paziente di gestire la sua malattia in base al suo andamento variabile, pur seguendo le indicazioni proposte dal medico; inoltre, la condivisione del piano di trattamento da parte del paziente è essenziale per garantirne l’efficacia.

Educazione del paziente L’aderenza del paziente al piano terapeutico è particolarmente bassa, sia nelle fasi intercritiche che nel periodo immediatamente successivo ad una riacutizzazione Tra i motivi della scarsa aderenza, sono compresi Paura dei farmaci Scarsa conoscenza della cronicità della malattia Scarsa conoscenza sulla modalità di uso dei farmaci L’educazione del paziente ha anche l’obiettivo di migliorare l’aderenza al piano di trattamento L’educazione del paziente ha lo scopo di migliorare l’aderenza alla terapia, che è influenzata da vari fattori, intenzionali e non intenzionali.

Educazione del paziente: le aspettative del paziente Per un efficace dialogo con il paziente è necessario un adeguato training per: saper ascoltare il paziente saper valutare le capacità di controllo dell’asma sviluppate dal paziente conoscere il corretto utilizzo dei device prescritti saper motivare il paziente alla compliance saper rispettare il paziente Il rapporto medico-paziente richiede attenzione e disponibilità da parte di entrambi, in modo da superare gli ostacoli spesso preconcetti che il paziente ha nell’accettare la sua malattia e nel gestirla. Le strategie educazionali vanno rafforzate periodicamente e frequentemente, al fine di ottenere una reale efficacia dell’intervento

Le riacutizzazioni di asma Definizione Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che occorrono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane. Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma Le riacutizzazioni asmatiche consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che occorrono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane. Nonostante dei precisi criteri clinici e funzionali necessari per definire le riacutizzazioni di asma non siano stati stabiliti, queste dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma. Uno studio ha confrontato le variazioni della funzione respiratoria nel corso di queste due diverse condizioni, mostrando una stabile riduzione del PEF in corso di riacutizzazione e una maggiore variabilità giornaliera del PEF nei casi di asma non controllata.

Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Infezioni delle vie respiratorie Virus (RV,RS, metapneumovirus) Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti I fattori che possono scatenare un attacco o una riacutizzazione dell’asma sono riportati nella Tabella. Questi sono sia fattori che intervengono anche nell’induzione della malattia (come gli allergeni, le infezioni virali e l’inquinamento atmosferico) sia fattori che agiscono unicamente come”trigger” della broncocostrizione su delle vie aeree iperreattive a causa della malattia (come l’esercizio fisico, i fattori metereologici o gli stessi inquinanti atmosferici). Tra le cause scatenanti un attacco asmatico, le infezioni respiratorie (specialmente quelle virali) sono particolarmente importanti e possono causare gravi riacutizzazioni asmatiche anche in soggetti con asma lieve. Non esistono criteri precisi per differenziare le riacutizzazioni causate da infezioni respiratorie dalle altre cause, anche se le prime sono spesso associate ad aumento dell’infiammazione neutrofilica delle vie aeree. I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirus, ed è dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni.

Il trattamento delle riacutizzazioni lievi Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Trattamento iniziale 2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta buona Risposta incompleta o scarsa Asma severo o a rischio di morte Lo schema per il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate è riportato nella Figura. Queste possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardini del trattamento sonoi broncodilatatori a rapida azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) e i corticosteroidi per os (brevi cicli di 3-5 giorni). Il monitoraggio della riacutizzazione dovrebbe essere attento: in caso di risposta incompleta o scarsa, o in presenza di un soggetto a rischio di gravi crisi asmatiche, dopo l’iniziale trattamento il paziente dovrebbe essere avviato ad un Pronto Soccorso. Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose dei corticosteroidi orali. Nelle riacutizzazioni lievi-moderate l’uso dei corticosteroidi inalatori ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di corticosteroidi per via generale. Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei corticosteroidi inalatori ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os. Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale

IL trattamento delle riacutizzazioni gravi Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Trattamento iniziale Broncodilatatori ; cortisonici sistemici, O se necessario 2 Buona risposta Risposta incompleta/cattiva Insufficienza respiratoria Osservazione Consulenza specialistica pneumologica per almeno 1 ora Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono emergenze mediche potenzialmente fatali, e pertanto l’assistenza deve essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato in un Pronto Soccorso o in Ospedale, con possibilità di accesso rapido alla terapia intensiva. Lo schema di trattamento è simile a quello delle riacutizzazioni più lievi, ma i dosaggi dei farmaci e la frequenza del monitoraggio dovrebbe essere maggiore. Anche in questo casi è necessaria la somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla gravità, associando corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia. E’ necessario un frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e dell’emogasanalisi, e con controllo continuo della saturazione arteriosa. Il paziente dovrebbe essere monitorato fino a netto miglioramento del quadro clinico e funzionale, quando può essere dimesso con il programma di continuare la terapia inalatoria con beta2-agonisti e corticosteroidi inalatori ad alte dosi e di ripresentarsi a visita specialistica a breve termine. In caso di risposta insoddisfacente o di deterioramento nelle prime ore, è necessario il ricovero ospedaliero o in terapia intensiva respiratoria. Buona risposta Cattiva risposta Se stabile, dimissione con Dimissione Ricovero consiglio di Ricovero in controllo Pneumologia UTIR o specialistico - Valutazione funzionale Unit à di Terapia Intensiva entro 20gg

Conclusioni : finalità della terapia dell’ ASMA Miglioramento clinico-funzionale (massimo risultato funzionale) Riduzione del numero dei ricoveri ospedalieri Riduzione della frequenza e intensità delle riacutizzazioni Consentire lo svolgimento delle attività quotidiane ( migliorare la qualità della vita)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE