Dr.S.VITALE U.O.Pneumologia P.O.Milazzo ASMA - La diagnosi Dr.S.VITALE U.O.Pneumologia P.O.Milazzo

L’asma è una delle malattie croniche più diffuse al mondo con un valore stimato di 300 milioni di soggetti colpiti. Pur trattandosi di una patologia molto frequente viene poco”studiata”dal medico il quale per lo più si limita ad un inquadramento complessivo senza,in molti casi,ricorrere a tutte le indagini diagnostiche oggi disponibili per la conferma o meno del sospetto diagnostico e/o

della gravità della malattia ,entrambi elementi decisivi per impostare correttamente l’eventuale terapia.Studi riportati in letteratura dimostrano che mediamente passano cinque anni tra l’insorgenza dei primi sintomi e l’esecuzione di una Spirometria,momento diagnostico fondamentale per qualsiasi tipo di patologia Broncopolmonare.

Questo ritardo nella diagnosi finisce per portare molti pazienti alla cronicizzazione del quadro patologico con conseguente minore efficacia della terapia,ridotta capacità di recupero e costi maggiori.Per questo,soprattutto a livello di Medicina Generale è fondamentale il precoce riconoscimento dei soggetti asmatici al fine di instaurare,in collaborazione con gli specialisti

corretti interventi terapeutici di tipo farmacologico e/o igienico-comportamentale, per cercare di non far progredire la malattia. La diagnosi di asma si avvale di indagini: Cliniche e funzionali Allergolgiche ed Immunologiche Biologiche

Indagini cliniche Comprendono: Valutazione della sintomatologia Anamnesi Esame obiettivo

Quando sospettare l’Asma? Tosse insistente Tosse che compare periodicamente in particolari situazioni(animali – lavoro) Sibili respiratori in assenza di infezioni resp. Crisi di dispnea dopo attività fisica Crisi di dispnea durante il giorno a riposo Risvegli notturni per respiro sibilante,tosse

Anamnesi Familiarità Atopia Abitudine al fumo Attività lavorativa

Esame obiettivo Fame d’aria Sibili prevalentemente espiratori Assenti (asma lieve,intermittente o persistente nei periodi intercritici)

Indagini funzionali Spirometria,pre e post-broncodilatatore Test di provocazione bronchiale Dlco Tc torace Rx torace Ecg Ega

Diagnosi di asma: spirometria La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia. La sola ascoltazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione La spirometria, insieme ad altre valutazione (come eNO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni Fonte: Linee guida italiane GINA-GOLD

BRONCHIALE ASPECIFICO TEST DI REVERSIBILITA’ SPIROMETRIA SPIROMETRIA OSTRUZIONEASSENTE OSTRUZIONEPRESENTE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO TEST DI REVERSIBILITA’ Fonte: Linee guida italiane GINA-GOLD

Manovra espiratoria forzata prima e dopo broncodilatatore (Test di reversibilità dell’ostruzione) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Time (s) Volume (L) Post Bronchodilator Pre Bronchodilator Pre FEV1 2.71 L Post FEV1 3.07 L (13% increase) Test di reversibilità: incremento > 12% rispetto al teorico e incremento assoluto di almeno 200 ml**. Da considerare anche in soggetti con VEMS % pred > 80%, specie se giovani Volume (L) 1 2 3 4 5 6 8 Flow (L/s) 7 9 Pre Bronchodilator Post Bronchodilator Pre FEV1 2.71 L Post FEV1 3.07 L (13% increase)

Test di reversibilità farmacologica Esempio: FEV1 basale 2.12 (L) “post” 2.56 (L) +22% >200 ml

Test di provocazione bronchiale Indaga la reattività bronchiale in risposta a stimoli generici (aria fredda,esercizio fisico), farmacologici e chimici(metacolina/istamina) oppure selettivi(allergeni e cibi).Questo esame viene riservato ai pazienti con funzione polmonare normale o modicamente ridotta. Nella routine diagnostica è ormai utilizzato il Test di provocazione bronchiale alla metacolina

Nella pratica il Test viene effettuato facendo inalare dosi crescenti di metacolina,farmaco in grado di esercitare un’azione diretta sulla muscolatura bronchiale determinandone una contrazione.E’possibile quantizzare in modo preciso il grado di reattività bronchiale:la broncocostrizione indotta è infatti dose- dipendente ed è quindi possibile rappresentare

il test mediante la costruzione di curva dose- risposta.Il grado di iperreattività viene espresso come PD20(provocative dose) che determina una diminuzione del FEV1 del 20% rispetto al valore basale.

Indagini strumetali complementari Dlco :diagnosi differenziale con BPCO Rx torace:nella norma Tc torace:aree di enfisema o bolle Ecg:negativo – aritmia Ega:ipossiemia – ipocapnia(fase acuta) ipossiemia – normocapnia(asma grave) ipossiemia – ipercapnia(sofferenza muscoli respiratori)

Indagini allergologiche – immunologiche Per la diagnosi etiologica le prove allergiche cutanee mirate verso i principali allergeni responsabili di allergopatie respiratorie rappresentano il cardine dell’indagini per la facile applicabilità ed il basso costo.La valutazione delle IgE totali(Prist) e specifiche (Rast) è di integrazione ai test cutanei.

Principali allergeni coinvolti nell’asma allergico Acari Pollini Muffe Animali domestici

La determinazione del Prist,è stata ridimensionata in questi ultimi anni sia per la scarsa correlazione tra il livello dell’ IgE sieriche e sintomatologia clinica sia per il riscontro di alti livelli di IgE in altre condizioni patologiche (parassitosi intestinale – linfomi).Il ricorso al Rast è giustificato solo quando i test cutanei non hanno fornito una risposta esauriente.

Indagini per monitorare l’infiammazione bronchiale Tecniche invasive: (FBS –BRONCOLAVAGGIO – BIOPSIE) Indagini biologiche Ricerca delle cellule infiamatorie e dei mediatori: Sangue periferico Espettorato indotto Misurazione dell’NO nell’aria espirata

La ricerca dell’eosinofilia ematica,nonostante la facilità di esecuzione e il basso costo non è particolarmente sensibile in quanto l’eosinofilia è elevata solo quando l’asma è di grado moderato - severo.Più imortanti dal punto di vista diagnostico sono le tecniche :Espettorato Indotto – N0 nell’aria espirata.

Espettorato Indotto Consiste nell’indurre la produzione di espettorato mediante l’inalazione di soluzione salina ipertonica che induce la produzione di piccole quantità di espettorato che possono essere analizzate per lo studio della componente cellulare.Nel materiale raccolto possono essere dosate sia le cellule infiammatorie che i mediatori dell’infiammazione

Tale procedura costituisce un utile strumento per la valutazione ed il monitoraggio della Infiammazione bronchiale nei pazienti asmatici, perché puo essere ripetuta anche a breve distanza di tempo,in quanto ben tollerata dal paziente.

Tale tecnica permette di distinguere: I soggetti asmatici dai normali I diversi livelli di gravità dell’asma Le variazioni dell’asma indotte dalla terapia antinfiammatoria.

Misurazione NO(ossido nitrico)nell’espirato Questa sostanza è prodotta da numerose cellule residenti nelle vie aeree e richiamate dal processo infiammatorio,la sua concentrazione viene misurata nell’aria espirata da particolari analizzatori;la concentrazione di NO aumenta nei soggetti asmatici e si riduce in seguito a trattamento antinfiammatorio.

Se ho pensato che sarebbe stato facile,significa che ero stato male informato.