QUALE FARMACO E PERCHE’ ASMA E BPCO QUALE FARMACO E PERCHE’

Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi notturni FEV1 o PEF Sintomi Continui Attività fisica limitata STEP 4 Grave Persistente FEV1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% Frequenti STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L’attività > 1 volta Alla settimana FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% > 2 volte al mese STEP 1 Intermittente FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% < 1 volta/settimana £ 2 volte al mese La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

TERAPIA FARMACOLOGICA Farmaci per il controllo dell’asma Glucocorticosteroidi inalatori ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In sottogruppi Anti-IgE (omalizumab) Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni

TERAPIA FARMACOLOGICA DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA FARMACO ADULTI >250 - 500 >400 – 800 >500 – 1000 Dose intermedia >500 - 1000 >2000 >800 – 1600 >1000 – 2000 Dose Alta 100 - 250 500 - 1000 200 – 400 200 – 500 Dose bassa Beclometasone dipropionato Budesonide Flunisolide >1000 – 2000 Fluticasone

TERAPIA FARMACOLOGICA BETA-2 STIMOLANTI SABA: SALBUTAMOLO, TERBUTALINA, FENOTERO- LO. LABA: FORMOTEROLO, SALMETEROLO.

TERAPIA FARMACOLOGICA ANTILEUCOTRIENI MONTELUKAST ZAFIRLUKAST PARTICOLARMENTE INDICATI NELLA RINITE ALLERGICA, CON O SENZA ASMA, ASMA DA SFORZO, ASMA DEL BAMBI- NO.

TERAPIA FARMACOLOGICA ANTICORPI ANTI-Ig E OMALIZUMAB: ANTICORPO MONOCLONALE SINTETICO CHE IMPEDISCE ALLE Ig E DI LE- GARSI AI MASTOCITI. E’ INDICATO NELL’ASMA ALLERGICO SEVERO-MODERATO RESISTENTE AGLI STEROIDI INALATORI. SI SOMMINISTRA PER VIA SOTTOCUTANEA NEI PAZIENTI > 12 AN- NI DI ETA’.

TERAPIA FARMACOLOGICA Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persisten- te ad ogni livello di gravità. I corticosteroidi inalatori: Riducono la mortalità per asma Prevengono le riacutizzazioni Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza Migliorano la funzione polmonare Riducono l’infiammazione bronchiale e possono ridurre il rimodellamento

TERAPIA FARMACOLOGICA Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2-agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici Metilxantine ad azione rapida

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale β2-agonisti a breve azione al bisogno CSI a bassa dose CSI a bassa dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Anti-leucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a bassa dose + teofilline-LR CSI a dose medio-alta aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Teofilline-LR aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali β2-agonisti a breve azione al bisogno Programma di educazione Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da: Gravità dell’asma Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici Considerazioni di costo-efficacia Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento Iniziare con lo step 2 o 3, a seconda della gravità della malattia: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3

Farmaci quotidiani per il controllo Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 2 Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 3 Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione Glucocorticosteroidi inalatori (200– 500 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 4 Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o più teofillina a lento rilascio, Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

Farmaci quotidiani per il controllo Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 5 Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β2-agonisti a lunga durata d’azione più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

ASMA RIACUTIZZATO Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane. Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma

CAUSE DI RIACUTIZZAZIONE DELL’ASMA Infezioni delle vie respiratorie Virus (RV,RS, metapneumovirus) Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti

CAUSE DI RIACUTIZZAZIONE DELL’ASMA Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirus È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni

TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI LIEVI Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardini del trattamento sono: Broncodilatatori short-acting, da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore. Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose.

TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI LIEVI Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute riduce si- gnificativamente i tempi di recupero, la ne- cessità di ricovero e migliora la funzione re- spiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os. L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A)

IL TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI LIEVI Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Trattamento iniziale 2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta buona Risposta incompleta o scarsa Asma severo o a rischio di morte Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale

DELLE RIACUTIZZAZIONI SEVERE IL TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI SEVERE § Le riacutizzazioni gravi sono emergenze mediche potenzialmente fatali § L’ ’ assistenza deve essere immediata e il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in un ospedale o in un Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza

DELLE RIACUTIZZAZIONI SEVERE IL TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI SEVERE Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla gravità Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia Frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa o dell’emogasanalisi

DELLE RIACUTIZZAZIONI SEVERE IL TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI SEVERE Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Trattamento iniziale Broncodilatatori ; cortisonici sistemici, O se necessario 2 Buona risposta Risposta incompleta/cattiva Insufficienza respiratoria Osservazione Consulenza specialistica pneumologica per almeno 1 ora Buona risposta Cattiva risposta Se stabile, dimissione con Ricovero Dimissione consiglio di Ricovero in controllo Pneumologia UTIR o specialistico Valutazione funzionale Unit à di Terapia Intensiva entro 20gg

Classificazione spirometrica(*) di gravità STADIO CARATTERISTICHE I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teorico II MODERATA III GRAVE VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80% VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

Terapia della BPCO in base allo stadio I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica VEMS/CVF < 0.7 30% < VEMS < 50% del predetto VEMS/CVF < 0.7 50% < VEMS < 80% del predetto VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vacc. anti-pneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario) This provides a summary of the recommended treatment at each stage of COPD. Aggiungere un trattamento regolare con uno o più (quando necessario) broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori in caso di ripetute riacutizzazioni Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA BPCO BRONCODILATATORI: BETA2 STIMOLANTI S.A.(SALBUTAMOLO, FENOTEROLO, TERBUTALINA). BETA2 STIMOLANTI L.A.(SALMETEROLO, FORMOTERO- LO). ANTICOLINERGICI (IPRATROPIO, OXITROPIO, TIOTRO- PIO). STEROIDI: TOPICI INALATORI (BUDESONIDE, FLUTICASONE, BE- CLOMETASONE, FLUNISOLIDE). STEROIDI ORALI (PREDNISONE ECC.)

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA BPCO OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE ( > 15 ORE AL DI ) SI INSTAURA SE LA PaO2 E’ INFERIORE A 55 mmhg OP- PURE SE LA PaO2 E’ COMPRESA TRA 55 E 60 mmhg SE E’ PRESENTE IMPEGNO CARDIACO ( EDEMI DECLIVI, PO- LICITEMIA CON EMATOCRITO > 55%, IPERTENSIONE POLMONARE). OBIETTIVO E’ RIPORTARE LA CONCENTRAZIONE DI O2 AD UN VALORE DI 60 mmhg:

BRONCODILATATORI I SABA VANNO USATI AL BISOGNO, SENZA ECCEDE- RE, IN TUTTI GLI STADI DELLE LINEE GOLD. I LABA VANNO USATI AD INTERVALLI REGOLARI DI 12 ORE DAL 2° AL 4° STADIO DELLE LINEE GOLD. IL TIOTROPIO VA USATO IN UNICA SOMMINISTRA- ZIONE QUOTIDIANA DA SOLO O IN ASSOCIAZIONE CON I LABA NEGLI STESSI STADI.

STUDIO INSPIRE STUDIO COMPARATIVO TRA SALMETEROLO-FLUTICA- SONE E TIOTROPIO BROMURO IN TEMA DI RIACUTIZ- ZAZIONE DI BPCO GRAVE. I PAZIENTI CON SAL-FLU HANNO AVUTO UN TASSO DI MORTALITA’ A 2 ANNI INFERIORE RISPETTO A QUELLI TRATTATI CON TIOTROPIO. C’E’ STATA UNA MIGLIOR QUALITA’ DI VITA NEI PA- ZIENTI CHE ASSUMEVANO L’ASSOCIAZIONE PRECOSTI- TUITA. SI E’ OSSERVATO UN MAGGIOR NUMERO DI PZ. CHE HANNO ABBANDONATO LO STUDIO NEL BRACCIO TIO.

CORTICOSTEROIDI TOPICI INALATORI: BUDESONIDE FLUTICASONE BECLOMETASONE FLUNISOLIDE SI USANO DAL TERZO STADIO DELLE LINEE GOLD. SISTEMICI ORALI: PREDNISONE DA USARE NELLE FORME GRAVI E IN CASO DI RIACUTIZZAZIONI, SE IL VEMS E’ < 50% DEL TEORICO.

ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE DI LABA E STEROIDI E’ PIU’ CONVENIENTE USARE ASSOCIAZIONI PRECO- STITUITE DI LABA E STEROIDI PIUTTOSTO CHE COM- BINAZIONI ESTEMPORANEE, IN QUANTO SI USUFRUI- SCE DI UN SINERGISMO DI POTENZIAMENTO. GLI STEROIDI, INFATTI, FAREBBERO AUMENTARE LA POPOLAZIONE RECETTORIALE BETA2, ED I LABA FA- CILITEREBBERO LA PENETRAZIONE A LIVELLO NU- CLEARE DEGLI STIMOLI CHE GIUNGONO SUI RECET- TORI LOCALIZZATI SULLA SUPERFICIE CELLULARE.

EFFETTI POSITIVI DELLA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA NELLA BPCO MIGLIORA LA TOLLERANZA ALL’ESERCIZIO FISICO RIDUCE LA DISPNEA MIGLIORA LA QUALITA’ DELLA VITA RIDUCE IL NUMERO DI OSPEDALIZZAZIONI MIGLIORA LA SOPRAVVIVENZA MIGLIORA LO STATO ANSIOSO-DEPRESSIVO

CAUSE DI RIACUTIZZAZIONE INFEZIONI DELL’ALBERO TRACHEOBRONCHIALE INCREMENTO DELL’INQUINAMENTO AMBIENTALE CAUSE NON IDENTIFICATE

PREVENZIONE RIACUTIZZAZIONI EVITARE ESPOSIZIONI NOCIVE VACCINAZIONE ANTIINFLUENZALE VACCINAZIONE ANTIPNEUMOCOCCICA

VALUTAZIONE DELLA GRAVITA’ DI UNA RIACUTIZZAZIONE SPIROMETRIA: UN PEF < 100 L/MIN. OPPURE UN VEMS < 1 L. SONO INDICI DI RIACUTIZZAZIONE SEVERA. EMOGASANALISI: PaO2 < 60 mmhg; SpO2 < 90% PaCO2 > 50 mmhg IN ARIA AMBIENTE SONO INDICE DI INSUF- FICIENZA RESPIRATORIA. PaO2 < 50 mmhg; PaCO2 > 70 mmhg; Ph < 7.30 SUGGERISCO- NO LA PRESENZA DI UNA RIACUTIZZAZIONE CHE RI- CHIEDE UNO STRETTO MONITORAGGIO O UN TRATTA- MENTO IN UN REPARTO INTENSIVO.

RIACUTIZZAZIONE INFETTIVA AUMENTO VOLUME ESCREATO AUMENTO PURULENZA ESCREATO DISPNEA FEBBRE (PUO’ ESSERE ASSENTE)

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO RIACUTIZZAZIONI BRONCODILATATORI: AUMENTARE DOSE E/O FREQUEN- ZA DI SOMMINISTRAZIONE DEI BETA2 STIMOLANTI ED E- VENTUALMENTE AGGIUNGERE TIOTROPIO. GLUCOCORTICOIDI: OTTIMIZZARE LA DOSE DEGLI STE- ROIDI TOPICI E, SE IL VEMS E’ < 50% DEL TEORICO, AG- GIUNGERE PREDNISONE PER OS: 40 MG/DIE X 10 GG. ANTIBIOTICI: IN CASO DI RIACUTIZZAZIONI SU BASE IN- FETTIVA USARE CHEMIOTERAPICI EFFICACI (PENICILLI- NE, CEFALOSPORINE, MACROLIDI, FLUOROCHINOLONI).

FLORA MICROBICA NELLA BPCO RIACUTIZZATA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE HEMOPHILUS INFLUENZAE MORAXELLA STAFILOCOCCO PSEUDOMONAS KLEBSIELLA CHLAMIDIA PNEUMONIAE

CRITERI PER OSPEDALIZZAZIONE PAZIENTE CON GRAVI COMORBILITA’ ARITMIA SERIA DI RECENTE INSORGENZA INCERTEZZA DIAGNOSTICA ETA’ AVANZATA INSUFFICIENTE SUPPORTO FAMILIARE MARCATO PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI ASSENZA DI MIGLIORAMENTO CON CURE