NISTAGMO CLASSIFICAZIONE, DIAGNOSI E TRATTAMENTO Emilio C. Campos Professore Ordinario di Malattie dell’Apparato Visivo nell’Università di Bologna Direttore U.O. di Oftalmologia Policlinico S.Orsola-Malpighi Aggiornamenti di Oftalmologia Pediatrica Catania 16-17 marzo 2007

Oscillazioni ritmiche involontarie e coniugate degli occhi NISTAGMO: Oscillazioni ritmiche involontarie e coniugate degli occhi

NISTAGMO: -fisiologico -patologico

NISTAGMO FISIOLOGICO -posizione estrema di sguardo -ottocinetico

NISTAGMO PATOLOGICO congenito acquisito

FINALITA’ DELLA CHIRURGIA PER IL NISTAGMO PATOLOGICO Miglioramento della posizione del capo Riduzione delle oscillazioni del capo

FINALITA’ DELLA CHIRURGIA PER IL NISTAGMO PATOLOGICO Si ha un miglioramento del visus? NO

FINALITA’ DELLA CHIRURGIA PER IL NISTAGMO PATOLOGICO gli occhi possono essere usati al massimo del loro potenziale visivo

NISTAGMO CONGENITO non oscillopsia origine oculare

NISTAGMO CONGENITO manifesto latente

NISTAGMO CONGENITO a scosse pendolare misto

NISTAGMO MANIFESTO sensoriale neuro-muscolare

NISTAGMO SENSORIALE visus bilaterale < 2/10 nei primi due anni di vita non sviluppo del riflesso di fissazione - potenzialmente reversibile

NISTAGMO SENSORIALE non oscillopsia oscillazioni del capo - possibile posizione viziata del capo

CHIRURGIA PER IL NISTAGMO SENSORIALE RECESSIONE SOPRA-MASSIMALE DEI 4 MUSCOLI RETTI ORIZZONTALI Bietti e Bagolini Limon de Brown von Noorden

CHIRURGIA PER IL NISTAGMO SENSORIALE MIOPESSIA RETRO-EQUATORIALE SUI 4 MUSCOLI RETTI ORIZZONTALI Muehlendyk

CHIRURGIA PER IL NISTAGMO SENSORIALE La posizione viziata del capo, se presente, deve essere corretta (v. nistagmo neuro-muscolare)

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE compatibile con visus normale compatibile con visione binoculare normale

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE Le strategie di compenso vanno valutate mentre il paziente legge la riga più piccola dell’ottotipo da lui discriminabile, in visione binoculare

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE strategie di compenso posizione primaria posizioni eccentriche di sguardo

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE strategie di compenso solo una posizione? blocco in convergenza

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE strategie di compenso posizione primaria per lontano e per vicino: nulla da fare!

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE posizioni eccentriche orizzontali: estreme  blocco 5-15°  riposo: posizione zero di Kestenbaum

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE posizioni eccentriche orizzontali: estreme  blocco 5-15°  riposo: posizione zero di Kestenbaum

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE posizioni eccentriche verticali: in genere estreme  blocco

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE prima di decidere per la chirurgia: applicare prismi a base omonima per verificare un cambiamento di posizione del capo Base dei prismidove gli occhi devono essere spostati!

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE Chirurgia per posizioni estreme di sguardo: -recessioni sovra-massimali dei muscoli aggiogati (super-Anderson) -recessioni convenzionali dei muscoli aggiogati + miopessia retro-equatoriale

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE Chirurgia per posizioni di sguardo di riposo: -recessioni dei muscoli aggiogati (Anderson) -recessione/resezione dei 4 muscoli retti orizzontali (Kestenbaum)

SENZA POSIZIONE DI SGUARDO ECCENTRICA COSTANTE -torcicollo alternante -torcicollo solo per lo sguardo per lontano -compensazione solo per vicino (con visus basso per lontano!)

SENZA POSIZIONE DI SGUARDO ECCENTRICA COSTANTE -se c’è blocco in convergenza  trasferire alla visione per lontano

SENZA POSIZIONE DI SGUARDO ECCENTRICA COSTANTE trasferire il blocco in convergenza alla visione per lontano: prismi a base esterna rivalutare posizione del capo rivalutare il visus DEVE ESISTERE FUSIONE MOTORIA!

SENZA POSIZIONE DI SGUARDO ECCENTRICA COSTANTE Chirurgia: DIVERGENZA ARTIFICIALE recessione bilaterale dei muscoli retti mediali in un occhio: recessione muscolo retto mediale + resezione muscolo retto laterale

SENZA POSIZIONE DI SGUARDO ECCENTRICA COSTANTE Chirurgia: DIVERGENZA ARTIFICIALE Entità: potere dei prismi a base esterna accettati

SENZA POSIZIONE DI SGUARDO ECCENTRICA COSTANTE Chirurgia: DIVERGENZA ARTIFICIALE non rischio di disturbi astenopeici rischio di diplopia se visione binoculare non è robusta

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE CON TORCICOLLO OBLIQUO -valutare posizione del capo davanti ad ottotipo -valutare ny con oftalmoscopio diretto

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE CON TORCICOLLO OBLIQUO -può essere diviso in una componente verticale ed in una orizzontale -chirurgia su una componente migliora l’altra

CHIRURGIA PER IL NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE CON TORCICOLLO OBLIQUO Conrad e de Decker: - Kestenbaum rotatoria parte limbale dell’obliquo: effetto torsionale parte polare dell’obliquo: effetto verticale

CHIRURGIA PER IL NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE CON TORCICOLLO OBLIQUO se monofissatore: chirurgia solo sull’occhio fissante!

CHIRURGIA PER IL NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE CON TORCICOLLO OBLIQUO Spielmann: recessione obliqua di tutti e 4 i muscoli retti di ciascun occhio!

CHIRURGIA PER IL NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE CON TORCICOLLO OBLIQUO von Noorden: trasposizione orizzontale dei muscoli retti verticali

CHIRURGIA PER IL NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE CON TORCICOLLO OBLIQUO se monofissatore: chirurgia solo sull’occhio fissante!

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE CON STRABISMO - verificare la presenza di torcicollo - correlare il tipo di strabismo con il torcicollo

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE CON STRABISMO Torcicollo concordante La chirurgia per il torcicollo migliora anche lo strabismo

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE CON STRABISMO Torcicollo discordante La chirurgia per il torcicollo peggiora lo strabismo

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE CON STRABISMO Fissazione alternante La chirurgia per il torcicollo deve essere attuata su entrambi gli occhi

NISTAGMO NEURO-MUSCOLARE CON STRABISMO Fissazione non alternante La chirurgia per il torcicollo deve essere attuata solo sull’occhio fissante

NISTAGMO LATENTE si sviluppa quando la visione binoculare normale è assente nei primi due anni di vita

NISTAGMO LATENTE -può diventare manifesto -”batte” verso l’occhio fissante

NISTAGMO LATENTE diventa manifesto: -occludendo un occhio -quando prende la fissazione l’occhio abitualmente non fissante -in abduzione

NISTAGMO LATENTE -fissazione in adduzione -comune nell’esotropia essenziale infantile -se fissazione alternantefissazione crociata

NISTGMO LATENTE Chirurgia per fissazione in adduzione: -recessione bilaterale dei muscoli retti mediali

CHIRURGIA DEL NISTAGMO E VISUS -non dimostrazione di miglioramento quantitativo del visus -miglioramento del confort visivo -migliora l’utilizzazione degli occhiali -migliora l’uso di LAC

SINDROME DEL MONOFTALMO FUNZIONALE CONGENITO -nistagmo latente -fissazione in adduzione -recessione del muscolo retto mediale dell’occhio veggente

TENOTOMIA DEI MUSCOLI RETTI ORIZZONTALI Esperimenti sul cane da pastore belga Ipotesi: modificazioni nella propriocezione dei muscoli oculo-estrinseci? Dell’Osso et al.

TENOTOMIA DEI MUSCOLI RETTI ORIZZONTALI 10 esseri umani adulti e 5 bambini operati (Hertle et al.) -riportato miglioramento del nistagmo e del visus

TENOTOMIA DEI MUSCOLI RETTI ORIZZONTALI -follow-up molto breve (max 12 mesi) i propriocettori coinvolti devono ancora essere identificati è giustificata la chirurgia nell’uomo? i risultati nelle scimmie non sono stati replicati da altri (Wang & Tychson AAPOS 2000)

NISTAGMO ACQUISITO oscillopsia possibile posizione viziata del capo posizione viziata del capo è spesso verticale

NISTAGMO ACQUISITO e TOSSINA BOTULINICA Iniezioni retrobulbari Iniezioni nei muscoli retti orizzontali

NISTAGMO ACQUISITO Valutare se prismi a base omonima migliorano la posizione del capo

NISTAGMO ACQUISITO se il test prismatico è positivo  chirurgia con il principio di Kestenbaum-Anderson