Patologia ostruttiva bronchiale: focus on La patologia ostruttiva bronchiale: criteri di definizione Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione BPCO: Definizione La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva ostruzione al flusso aereo, non completamente reversibile. Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria a seguito dell’inalazione di particelle o gas nocivi. Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione BPCO: Definizione Tosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e questi sintomi identificano gli individui a rischio di BPCO. Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici. Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione ARNO Osservatorio 1987-2007 – Bologna, 2 Luglio 2007 Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Morbidità La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto. Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

Epidemiologia della BPCO Riacutizzazioni di BPCO e Mortalità BPCO: criteri di definizione Epidemiologia della BPCO Riacutizzazioni di BPCO e Mortalità Mortalità intraospedaliera 14% Mortalità intraospedaliera nei pazienti anziani con comorbidità 50% Mortalità post-dimissione: entro 6 mesi dalla riacutizzazione entro 1 anno dalla riacutizzazione entro 2 anni dalla riacutizzazione 33% 43% 49% Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

Epidemiologia della BPCO Principali cause di morte BPCO: criteri di definizione Epidemiologia della BPCO Principali cause di morte 1990 2020 Cardiopatie ischemiche Malattie cerebrovascolari BPCO Polmoniti Tumori del polmone Incidenti stradali Tubercolosi Tumore dello stomaco 1 2 6 3 10 9 7 14 1 2 3 4 5 6 7 8 Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Prevalenza di BPCO in fumatori Circa il 20% dei fumatori sviluppa la BPCO Circa il 30% di fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

Il problema della sottodiagnosi BPCO: criteri di definizione Il problema della sottodiagnosi I casi di BPCO diagnosticati ed adeguatamente trattati sono meno del 50% di quelli stimati dagli studi epidemiologici in quanto: i sintomi compaiono, in genere, quando l’ostruzione bronchiale è già in fase avanzata e le possibilità di arrestare la progressione della malattia si riducono vi è un’insufficiente sensibilizzazione della classe medica e della popolazione nei confronti di questa malattia Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO poco riconosciuta: (diagnosi in circa il 50% dei casi) BPCO: criteri di definizione BPCO poco riconosciuta: (diagnosi in circa il 50% dei casi) Motivi dei pazienti Inconsapevolezza fattori di rischio Sottostima sintomi Senso di colpa per il fumo Adeguamento delle performance alla funzione respiratoria Fatalismo: fumo = inquinamento Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO poco riconosciuta: (diagnosi in circa il 50% dei casi) BPCO: criteri di definizione BPCO poco riconosciuta: (diagnosi in circa il 50% dei casi) Motivi dei medici Carenze culturali (tosse del fumatore) Sensazione di inadeguatezza ad agire contro il fumo Atteggiamento di attesa del problema Non abitudine alla valutazione funzionale Complessità della malattia Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Fattori di rischio Geni (es. deficit di a1 antitripsina) Iperreattività bronchiale FATTORI LEGATI ALL’OSPITE Fumo di sigaretta Fattori professionali Inquinamento esterno e domestico Stato socio-economico Infezioni FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Fattori di rischio Anche l’esposizione al fumo passivo può contribuire all’insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati Il fumo passivo è associato allo sviluppo di BPCO Stadio 0 Stadio 1 Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

Patogenesi BPCO BPCO: criteri di definizione AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Patogenesi INFIAMMAZIONE Patologia piccole vie aeree Infiammazione bronchiale Rimodellamento bronchiale Distruzione parenchimale Perdita attacchi alveolari Riduzione tono elastico RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO COMPLETAMENTE REVERSIBILE COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Asma Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Rx torace LL Torace “a botte” Aumento del diametro antero-posteriore Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Si tratta di BPCO* Ha tosse frequente Ha frequentemente catarro nei bronchi Fa fatica a respirare rispetto ai coetanei Ha più di 40 anni È un fumatore o lo è stato Si tratta di Asma** Ha manifestato qualche volta sibili o fischi al torace Ha manifestato qualche volta difficoltà respiratoria in seguito ad intensa attività fisica Ha manifestato crisi di difficoltà respiratoria a riposo durante la giornata Si è svegliato con sibili respiratori Si è svegliato con crisi di tosse Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

Diagnosi di BPCO SINTOMI ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO SPIROMETRIA BPCO: criteri di definizione Diagnosi di BPCO SINTOMI Tosse Escreato Dispnea ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor SPIROMETRIA Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Valutazione e monitoraggio strumento diagnostico Meglio standardizzato Spirometria = Più riproducibile ed obiettivo costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) BPCO: criteri di definizione Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) La spirometria contribuisce ad identificare i pazienti che soffrono della malattia ad uno stadio precoce Dovrebbero essere sottoposti a spirometria: pazienti in cui si sospetta BPCO pazienti che presentano tosse cronica ed escreato, anche se non lamentano dispnea Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Spirometria: normale e BPCO 5 1 2 3 4 6 FVC BPCO di grado II, moderato Normale secondi Litri 60% 3.900 2.350 BPCO 80% 5.200 4.150 FEV1/VC FEV1 Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Valutazione e monitoraggio I pazienti con tosse cronica ed espettorato con una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di ostruzione bronchiale, anche in assenza di dispnea. Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA BPCO VEMS/CV < 70%; VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro III: GRAVE VEMS/CV < 70%; 30% ≤ VEMS < 80% del predetto con o senza sintomi cronici 50% ≤ VEMS < 80% del predetto 30% ≤ VEMS < 50% del predetto con o senza sintomi cronici II: MODERATA II A: II B: VEMS/CV < 70%; VEMS ≥ 80% del predetto con o senza sintomi cronici I LIEVE Spirometria normale, sintomi cronici 0: A RISCHIO CARATTERISTICHE STADIO Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

“Profilo” del paziente BPCO BPCO: criteri di definizione “Profilo” del paziente BPCO Età media superiore ai 40 anni + Fattori di rischio Fumo Esposizione professionale + Sintomi Tosse produttiva Dispnea Diagnosi confermata dalla spirometria Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Il decadimento della funzione respiratoria è presente già in fase precoce, mentre la sintomatologia della BPCO si manifesta negli stadi più avanzati della patologia Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione BPCO: “Blue-bloater” QUADRO EMOGASANALITICO PAO2 51 MMHG PACO2 50 MMHG PH 7.36 HCO3- 33.5 MMEQ/L BE + 9,5 “ “ SAO2 87 % Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione BPCO: “Pink-Puffer” QUADRO EMOGASANALITICO PAO2 60 MMHG PACO2 39 MMHG PH 7.41 HCO3- 23.5 MMEQ/L BE - 0,5 “ “ SAO2 90 % Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Principali differenze cliniche tra blue-bloater (BB) e pink-puffer (PP) Reperti BB PP Tosse ed espettorato frequente occasionale Dispnea modesta e intermittente precoce e marcata Insufflazione polmonare assente presente Rumori respiratori marcati scarsi Cuore polmonare cronico precoce tardivo Cianosi e poliglobulia presente assente Peso frequente obesità magrezza Riacutizzazioni frequenti occasionali Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione DIAGNOSI PUNTI CHIAVE La diagnosi di BPCO si basa su una storia di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio non completamente reversibile, con o senza presenza di sintomi I soggetti che presentano tosse cronica, escreato ed una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere studiati per valutare la presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio, anche se non riferiscono dispnea Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione DIAGNOSI PUNTI CHIAVE La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero poter eseguire spirometrie senza difficoltà Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione DIAGNOSI PUNTI CHIAVE Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del predetto o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Le strategie essenziali di contenimento della BPCO e dei suoi costi sono rappresentate dal: Miglioramento della prevenzione primaria (misure di contrasto al fumo di tabacco) Miglioramento della prevenzione secondaria (diagnosi e terapia precoci) Miglioramento della prevenzione terziaria Interventi di ottimizzazione della terapia e di riabilitazione respiratoria Potenziamento dell´Organizzazione Sanitaria Home Care based Implementazione/potenziamento della teleassistenza Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione La BPCO influenza in modo significativo la vita quotidiana dei malati. In base ad una recente indagine europea, alla quale ha partecipato anche l'Italia, le principali limitazioni lamentate dal paziente sono: Sport e attività ricreative (64%) Attività fisica normale (59%) Lavori domestici (43%) Attività sociali (40%) Disturbi del sonno (38%) Attività familiari (34%) Vita sessuale (30%) Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione QoL? La BPCO limita lo svolgimento delle attività quotidiane, indipendentemente dall’età e dallo stadio di gravità della malattia Basso grado di Qualità della vita è associato ad un aumento dei ricoveri ospedalieri, al maggior utilizzo di farmaci, riduzione di sopravvivenza Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Principali comorbidità Insufficienza cardiaca cronica Coronaropatia e Infarto miocardico Vasculopatia periferica Embolia polmonare Aritmie Neoplasia polmonare Sindrome metabolica Diabete mellito Osteoporosi Depressione Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione BPCO e stato di salute Stato di salute Riacutizzazioni Declino del FEV1 Dispnea Ospedalizzazioni Comorbidità Infiammazione sistemica Qualità della vita MORTE Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione BPCO e stato di salute Infiammazione sistemica La flogosi bronchiale, che incrementa in corso di riacutizzazione (come documentato dalle indagini sull’espettorato e sul broncolavaggio e dalle biopsie della mucosa bronchiale), è presente anche nelle fasi di stabilità clinica della malattia (incremento del fibrinogeno plasmatico, della PCR e delle principali citochine: IL-6, TNF-, IL-1, IL-8, IL-2, IL-4, IL-5) ed è responsabile di importanti conseguenze sistemiche. Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione BPCO e stato di salute Infiammazione sistemica La PCR è risultata significativamente aumentata nei BPCO rispetto ai controllo Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Conseguenze sistemiche della BPCO Infiammazione sistemica Stress ossidativo Attivazione di cellule infiammatorie (neutrofili/linfociti) Aumento dei livelli plasmatici di citochine Alterazioni nutrizionali e perdita di peso Aumento della spesa energetica Alterazione della composizione corporea Alterazioni del metabolismo degli aminoacidi Disfunzione della muscolatura scheletrica Perdita di massa muscolare Alterazioni struttura/funzione Limitazioni dell’esercizio Altri potenziali effetti sistemici Effetti cardiovascolari Effetti sul Sistema nervoso Alterazioni ossee Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione OVERLAP SYNDROME Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

Trattamento della BPCO BPCO: criteri di definizione Trattamento della BPCO Obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO Riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco Riduzione delle polveri in ambito professionale Inquinamento degli ambienti interni ed esterni Intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

Strategia per affrontare la malattia nella sua globalità BPCO: criteri di definizione Strategia per affrontare la malattia nella sua globalità Diagnosi precoce Programmi di cessazione dal fumo Programmi per il massimo recupero psicofisico possibile Trattamento adeguato Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

Diagnosi di BPCO - Esami radiologici BPCO: criteri di definizione Diagnosi di BPCO - Esami radiologici Radiografia del torace Tomografia computerizzata del torace Raramente di rilevanza diagnostica nella BPCO, a meno che non sia presente una patologia bollosa Non è consigliata quale indagine di routine. La diagnosi di BPCO non si può basare solo sulla radiografia del torace Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

Decalogo da tenere a mente BPCO: criteri di definizione Decalogo da tenere a mente Malattia cronico-degenerativa dei bronchi e del parenchima polmonare (anatomia patologica) Noxae patogene respiratorie (inalate) Quadro clinico di sintomi e alterazioni funzionali respiratorie Diagnosi e stadiazione basata sulla funzione respiratoria Infezione del tratto respiratorio (riacutizzazioni e progressione) Evoluzione verso l’insufficienza d’organo Indicatori di infiammazione nel sangue periferico Analogie con altre malattie respiratorie non sistemiche Malattia respiratoria con possibili effetti sistemici secondari all’insufficienza respiratoria Sistemico ≠ Internistico Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Riacutizzazioni CRITERI di richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell’intensità dei sintomi (es. comparsa della dispnea a riposo) Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento o impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo grave, diabete, etc.) Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico (Età avanzata) Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO: criteri di definizione Grazie per l’attenzione Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia BPCO: criteri di definizione BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia Fisiopatologia Pressione di ritorno elastico Flusso = Resistenze Parenchima Vie aeree periferiche Infiammazione e distruzione Perdita attacchi alveolari Infiammazione e rimodellamento Restringimento del lume (ENFISEMA) (BRONCHIOLITE) Riduzione della pressione di ritorno elastico Aumento delle resistenze Limitazione al flusso aereo Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008

Infiammazione polmonare BPCO BPCO: criteri di definizione Particelle e gas nocivi Fattori legati all’ospite Infiammazione polmonare Anti-ossidanti Anti-proteasi Stress ossidativo Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO Dott. Mario La Porta Leonforte (EN), 20 Settembre 2008