La gestione del paziente con dolore oncologico in medicina generale Sabato 27 maggio 2006 La terapia del paziente con dolore in medicina Generale: evidenze cliniche e farmacoeconomia 10.45 - 11.00 La gestione del paziente con dolore oncologico in medicina generale a cura di L.Rocchetti

Tiziano Terzani, La fine è il mio inizio, Longanesi 2006, Pag. 428 [….] Sono arrivato al di là della materialità. Ho potuto sentire un senso più grande, che era legato al tutto e che è la mia grande consolazione di ora. [….] E’ stanco. Poi, certo, c’è una parte di te … Perché questo bisogna ammetterlo, sai, quando hai questi dolori orribili, allo stomaco, a questo a quell’altro, il corpo pretende molto da te, pretende attenzione, non vuole che tu ti distragga da lui. Ma se per un attimo ci riesci, o hai la fortuna con una pillola o qualcosa di distrarti, ti senti un altro. Io davvero, su questo non ti mento, non sarebbe giusto mentirti su questo, io sto davvero bene. Voglio morire ridendo. Se poi tutto diventa difficile e impossibile faremo una risata più breve e ti saluto.

Codice di Deontologia Medica, 1998 Giuramento professionale […] giuro: - di perseguire come scopi esclusivi la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica dell’Uomo e il sollievo della sofferenza, cui ispirerò con responsabilità e costante impegno scientifico, culturale e sociale, ogni mio atto professionale; [ …] Art. 3 Doveri del medico Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell’Uomo e il sollievo della sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana, senza discriminazioni di età, di sesso, di razza, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace come in tempo di guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera. […]

La religione di maggioranza (Cattolica) “Tra le cure da somministrare all’ammalato terminale vanno annoverate quelle analgesiche. Queste, favorendo un decorso meno drammatico, concorrono all’umanizzazione e all’accettazione del morire. Molte volte il dolore diminuisce la forza morale nella persona. L’anestesia come l’analgesia, intervenendo direttamente su ciò che il dolore ha di più aggressivo e sconvolgente, recupera l’uomo a se stesso, rendendogli più umana l’esperienza del soffrire” Giovanni Paolo II 21 ottobre 1985, lavori della Pontificia accademia di scienze in Il sole 24 ore, inserto Sanità, novembre 2005

Valutazione del dolore 1. credere sempre al paziente 2. anamnesi generale ed oncologica 3. E.O.generale ed algologico 4. indagare le terapie effettuate e in atto 5. valutare desideri e qualità di vita del paziente 6. agire di conseguenza (trattamento del dolore)

“il dolore è quello che il malato dice sia, e non 1. credere sempre al paziente nelle malattie tumorali il dolore è presente in una percentuale molto alta (>75%-80%) Se l’interessato dice che ha dolore, probabilmente è vero (linguaggio verbale e non verbale,interpretazione di terzi) se dice che è insopportabile, medio o basso, probabilmente è vero (scale di valutazione) se dice che “sentire dolore” è importante per lui, probabilmente è vero quando un dolore denunciato è “degno” di essere trattato? “il dolore è quello che il malato dice sia, e non quello che gli altri credono dovrebbe essere” (Osler, 1984).

Prevalenza del dolore correlato al cancro LEUCEMIA 5% LINFOMI 20 % STOMACO 65% UTERO LARINGE 70 % PROSTATA URINARIO 75 % VIE BILIARI CAVO ORALE 80 % COLON RETTO MAMMELLA 95 % OVAIO CERVICE PANCREAS 100 %

Entità del dolore da cancro 50% moderato 30% severo 20% lieve Am. Cancer Soc., 1995

2. Anamnesi generale ed oncologica 3. Esame Obiettivo generale ed algologico (tipo, causa del dolore)

Nei pazienti affetti da cancro il dolore può essere Causato dal cancro 65- 70% Metastasi ossee compressione o infiltrazioni nervose problemi viscerali infiltrazioni dei tessuti molli ulcere  infezioni Legato al cancro costipazione piaghe da decubito candidosi linfedema trombosi venose profonde – embolie polmonari Legato al trattamento 25 - 30% chirurgia radioterapia chemioterapia Indipendente dal cancro 0 - 10% reumatismi malattie cardiovascolari “dolore cronico” come entità ? ………….

Fattori che influiscono sulla percezione del dolore aumentano presenza di altri sintomi fisici stanchezza, insonnia aumento dell’ansia depressione alcune emozioni: paura, collera isolamento (menzogna, non detto …) mancata attenzione dei curanti noia diminuiscono assenza o scomparsa di altri sintomi fisici riposo, buon sonno diminuzione dell’ansia utilizzo di antidepressivi ascolto attivo, empatia accompagnamento, sostegno disponibilità dei curanti noia distrazione

Una attenta raccolta dei dati anamnestici, attraverso l’analisi delle caratteristiche del dolore (acuto, cronico, fisso, variabile, urente, sordo, colico, parestesie, fascicolazioni … ) è già da sola in grado di indirizzare e facilitare la DIAGNOSI PATOGENETICA

liberazione di mediatori chimici CAUSE DEL DOLORE VASO NERVO infiltrazione compressione MASSA TUMORALE effetto massa liberazione di mediatori chimici

4. indagare le terapie effettuate e in atto Terapie oncologiche potenzialmente algogene in atto? (25-30% dolore causato dalle chemio terapie) Terapie anti dolore già sperimentate senza successo? Terapie in atto che possono in qualche modo dare dolore (ulcera da fans, allodinia da oppioidi …) ecc.

5. valutare desideri e qualità di vita del paziente la terapia medica è considerata il fondamento per la gestione del dolore cronico da cancro (competenza MMG, eventuale consulenza CP) esistono dolori controllabili con la radioterapia (MMG pensare all’invio o consulenza) molto raramente è necessario instaurare terapie invasive (cateteri peridurali, subaracnoidei, cordotomia …) (MMG pensare all’invio o consulenza) instaurare trattamento

6. Trattamento del dolore POCHE REGOLE SEMPLICI 1) somministrazione dei farmaci ad orari prefissati “by the clock” (convincere la famiglia …) 2) personalizzazione dell’analgesico (gravità, tipo, causa del dolore, caratteristiche, desideri del paziente) 3) preferire sempre la via orale (se è possibile, altre vie nell’emergenza +/- temporaneamente) ”by the mouth” 4) trattare sempre e sistematicamente gli effetti collaterali (prevenirli se possibile) 5) mai usare placebo (per il dolore) 6) rispettare la sequenza OMS (sempre con razionalità .…) dei farmaci analgesici ”by the ladder”

Scala OMS per il dolore cronico da cancro (WHO: Cancer Pain Relief, Ginevra, 1986) gradino: non oppioidi +/- adiuvanti gradino: oppioidi minori per dolore lieve-moderato +/- non oppioidi gradino: oppioidi maggiori per dolore moderato severo 1° DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE 2° DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE 3° Libertà dal dolore

IPOTESI ALTERNATIVE ALLA SCALA OMS DOLORE SOMATICO PROFONDO (75%) FANS 1° scelta (mai un controllo completo del dolore) immediata associazione con morfina DOLORE VISCERALE (65%) 1° scelta l’oppioide, FANS 3° scelta DOLORE VISCERALE PURO (20%) solo oppioidi ADIUVANTI: farmaci da utilizzare in specifiche situazioni in relazione alla loro azione primaria, di scelta nel dolore neurogeno puro senza complemetarietà o contemporaneità ai farmaci dei tre gradini Ashby, Pain 1992 NB: oltre il 10% delle persone non ha l’enzima che converte la codeina in morfina 1° e 2° gradino vanno considerati come uno solo (Siaarti) 4° gradino interventi di neurolesione neuroablazione neuromodulazione (Siaarti)

gradino: non oppioidi +/- adiuvanti 1° PARACETAMOLO OS 0,5- 1 g x 3 / die (concedibile gratuitamente per L.P.- max 4g/die:fegato!) KETOROLAC (ATT. Indicazioni) OS-IM-SC 10-30 mg x 4 / die (es.Toradol c.gtt.f. Lixidol) -(os: fascia C, fornibile da CP) altri FANS che si sappiano usare (efficacia elettiva nel dolore da meta ossee!) ATT: gastroprotezione (Nota 1)

2° gradino: oppioidi minori dolore lieve-moderato +/- non oppioidi +/- adiuvanti TRAMADOLO (RNR os fascia C =>L.P.) OS-IM 50-100 mg x 4 / die (Fortradol,Contramal,Tramadolo) (oppioide ad azione centrale potenzia l’azione delle vie discendenti inibitrici del dolore) - rischio di convulsioni o gravi turbe psi dose dipendenti, specie anziani CODEINA ** PO 30-60 mg x 3 / die ** con PARACETAMOLO (ATT: max. 4g parac. 360 g codeina - (es.Co-efferalgan. Tachidol RMR dolore neopl. RNR altri)(10% della popolazione non metabolizza la codeina, manca P450 CYP2D6)

PREGIUDIZI E MITI DA “SFATARE” 3° OPIOIDI MAGGIORI PREGIUDIZI E MITI DA “SFATARE” o ridimensionare La morfina è l’ultima opzione La morfina dà dipendenza La morfina dà depressione respiratoria La morfina dà assuefazione La morfina dà sonnolenza La morfina peggiora la performance mentale La morfina non può essere somministrata con altri analgesici La prescrizione degli oppioidi è complicata ...

Il MMG può prescrivere oppioidi? Può averli con sé per l’uso urgente? Nuovo ricettario stupefacenti Decreto 10 marzo 2006 RMR (Ricetta ministeriale a ricalco) Registro per autoricettazione di analgesici oppioidi Rischi …..

---- Oppioidi maggiori ---- Via di soministrazione effetto per Os (gtt. Sciroppo compr.) IM SC EV transdermico sublinguale transmucosale RAPIDO PROLUN GATO

gradino: oppioidi maggiori dolore moderato severo (RMR valida 30 gg) +/- non oppioidi +/- adiuvanti 3° MORFINA SOLFATO OS - azione rapida: Oramorph (sol.orale 20mg/ml- sciroppo) 4gtt=5mg, ripetere ogni 4 ore - anche flac. Monodose morfina cloridrato f.le 10-20 mg uso ev.sc.im OS - lento rilascio: MS Contin c.10-30-60-100-200mg/12h MORFINA CLORIDRATO X OS, lento rilascio Ticinan OSSICODONE OS - azione rapida: (ATT+ paracet.325) Depalgos c. 5-10-20mg/6h OS - lento rilascio: Oxycontin 10-20-40-80 mg/12h METADONE OS 4-5 mg/ogni 8-12 ore (possibile accumulo) EPTADONE OS o Fiale SC. IM. v.transdermica: FENTANYL TTS 25-50-75-100 mcg/h ogni 72 hh (Durogesic) v.transdermica: BUPRENORFINA (Transtec, Triquisic) transmucosale: Actiq 200 - 400 … sublinguale: Temgesic Antidoto Narcan f im ev

Stabilire i dosaggi ATT: persone anziane, molto sottopeso, insuff Stabilire i dosaggi ATT: persone anziane, molto sottopeso, insuff.renale ed epatica T titolare il paziente ogni 1 o 2 giorni, se necessario I incrementare la dose del 25-50%, se possibile. Non incrementare la frequenza di somministrazioni M modulare farmaci a rilascio immediato per la gestione del breakthrough pain (1/6 DP 4h) E elevare la dose quando sono richieste più di due somministrazioni/die di farmaci a rilascio immediato

adiuvanti Effetto analgesico indiretto: Effetto analgesico diretto antispastici antisectretori antirussigeni miorilasanti ansiolitici antidepressivi antibiotici antiacidi Effetto analgesico diretto antidepressivi anticonvulsivanti anestetici locali cortcosteroidi bifosfonati neuroletici Azione contrastante gli effetti collaterali: antiemetici lasativi

ADIUVANTI 30 – 75 mg /die? SSRI 100 – 400 mg/die AMITRIPTILINA (es. Laroxyl) 30 – 75 mg /die? SSRI CARBAMAZEPINA (es.Tegretol) 100 – 400 mg/die GABAPENTIN (es. Neurontin, Gabapentin) 300 - 1200 e oltre mg/die DESAMETASONE 4- 12 mg/die x os ecc.

Effetti avversi degli oppiacei da prevedere ed eventualmente trattare Gastrointestinali nausea, vomito, stipsi Sistema nervoso autonomo xerostomia, ritenzione urinaria - ipotensione posturale Sistema nervoso centrale confusione mentale-sedazione disturbi cognitivi allucinazioni, delirio convulsioni depressione respiratoria mioclono - iperalgesia - allodinia cutanei prurito sudorazione profusa A.del Favero Informazione dui faraci 2004; 28, n.2

Comorbilità che mima alcuni degli effetti avversi da oppioidi Effetto avverso confusione mentale turbe cognitive nausea, vomito stipsi Comorbilità Patologia neopl del SNC Alterazioni metaboliche (disidratazione,+Ca.- Na) insufficienza renale o epatica sepsi - farmaci agenti sul SNC Ipertensione endocranica insuff. renale o epatica aumento del Ca sepsi - occlusione intestinale Farmaci (CT) - Radioterapia farmaci A.del Favero Informazione dui faraci 2004; 28, n.2

Cosa fare in presenza di effetti avversi da oppioidi trattamento sintomatico riduzione della dose sostituzione o rotazione degli oppiacei utilizzo di vie di somministrazione diverse

Se il dolore non è ben controllato - quali le cause possibili? - Sottostima del dolore (dolore inespresso, …) Insufficiente ascolto (paziente,famiglia, operatori …) “Fatalismo” (di operatori e familiari) Pregiudizi sull’uso di oppioidi Incertezza diagnostica (tipo di dolore .) Prescrizioni o assunzioni “al bisogno” Insufficiente ricorso all’associazione di farmaci Sotto utilizzo degli adiuvanti ricorso ad una via di somministrazione non adeguata insuff. prevenzione e controllo degli effetti collaterali

Se il dolore non è ben controllato nonostante aumento del dosaggio (e diagnosi corretta) Cambiare via di somministrazione dei farmaci rotazione degli oppioidi, raramente. Meglio appoggiarsi ad esperti (attenzione alle equivalenze, all’emivita, ..)

Importanza dell’ascolto attivo E’ importante credere al paziente quando parla del suo dolore; il suo racconto contiene sempre un vissuto soggettivo. E’ il solo a poterne dire l’intensità. Spiegare a paziente/familiari obiettivi e modalità del trattamento antalgico. Affrontare i miti e le false credenze legate alla morfina: la morte che essa causa, il fatto che rappresenti gli ultimi istanti, la tossicodipendenza che essa richiama, il lato irreversibile del trattamento …. Un trattamento antalgico necessita di frequenti valutazioni e rivalutazioni, e questo richiede molto tempo ed energia: mettere in atto delle condizioni che rendono effettiva la collaborazione tra la prima linea (curanti abituali) e la seconda linea (equipe di cure palliative). L’insieme dei fattori che influenzano il dolore ci ricorda che non possiamo cercare una risposta solo ai bisogni fisici del paziente.

La sofferenza del paziente può risvegliare o riattivare la nostra La sofferenza del paziente può risvegliare o riattivare la nostra. Rischiamo di proiettare su paziente o famiglia le nostre difficoltà, o sviluppare meccanismi di protezione che conducono a : eccesso di atti tecnici, accanimento terapeutico, disinvestimento della relazione …..quale spazio continuiamo a esigere per prenderci cura di noi (curanti) ? Talvolta il dolore sembra esagerato (“Non è possibile che abbia così male!...” ) Questo ci irrita, ci confronta alla nostra impotenza, ma anche ai limiti delle nostre capacità di rimetterci in questione: osiamo pronti a domandarci se le nostre competenze in materia di trattamento del dolore sono sufficienti? osiamo pronti a rivedere le nostre capacità di capire quello che l’altro ci dice, più o meno esplicitamente, a proposito del suo dolore: la difficoltà a trovarvi un senso, il sentimento di ingiustizia e la collera che provoca, la voglia che si arresti “a ogni costo”, la domanda di eutanasia? oAbbiamo la tendenza a voler dare troppo velocemente una soluzione al paziente piuttosto che ascoltare il suo tentativo, talvolta disperato di trovare un senso a quello che vive? Talvolta dare del tempo al paziente ascoltandolo gli permette di dire certi dolori e dunque di esprimerli attraverso il linguaggio piuttosto che attraverso una parte del corpo ….

Riflessione etica Non spetta a noi dare un senso alla sofferenza altrui o, al contrario, dichiararla assurda. Il controllo del dolore deve essere una priorità, perché la qualità della vita vi è direttamente correlata. Ciononostante, il dolore è quello che il paziente dice sia, e non quello che noi vorremmo fosse. Prendiamoci il tempo di ascoltarlo. Comprendiamo che l’esperienza è talvolta talmente dura da sopportare che suscita una domanda di eutanasia. Permettiamo allora alla sofferenza di ciascuno, paziente, famiglia, curanti, di essere ascoltata. Accettiamo che certi pazienti preferiscono avere male piuttosto che sopportare numerosi effetti collaterali dei medicamenti proposti. Talvolta un “residuo di dolore” può rappresentare ciò che tiene ancora ancorati alla vita.

Le resistenze al trattamento del dolore, in particolare con la morfina, provengono talora dal paziente, talora dai suoi familiari, ma anche talvolta dai curanti. (lacune nella formazione? difficoltà di creare una relazione autentica? paura del confronto con la morte? esigenze di un lavoro interdisciplinare? ….) Il nostro lavoro richiede coerenza. Possiamo suscitare fiducia attraverso quello che sappiamo, sappiamo fare, ma anche attraverso quello che noi siamo! Per poter vivere questo non possiamo fare economia delle nostre emozioni, del condividere le nostre domande, dell’apprendimento di un comportamento senza un giudizio spontaneo, ma anche dell’argomentazione razionale delle nostre decisioni.

GRAZIE DELL’ ATTENZIONE