COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A. P. S. S COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY Dott.ssa Laura Rigotti

IL TERMINE “DOLORE” E’ SEMPRE STATO SINONIMO DI “SINTOMO” LE NUOVE CONOSCENZE NEURO-FISIOLOGICHE E ANATOMO-PATOLOGICHE TRASFORMANO LA PERCEZIONE DEL DOLORE E L’INSIEME DI EVENTI AD ESSO CORRELATI IN “MALATTIA”

DOLORE-MALATTIA (PATOLOGICO) IL TERMINE DOLORE-MALATTIA (PATOLOGICO) SI SCONTRERA’ SEMPRE CON IL TERMINE DOLORE-SINTOMO (FISIOLOGICO), ESPRESSIONE DI UN EVENTO DI DIFESA PER L’ORGANISMO, SEGNALE DI ALLERTA PER UN DANNO IMMINENTE OD IN ATTO

E’ una condizione di estrema variabilità, in continua naturale evoluzione, nella quale fattori ambientali e personali hanno combinazioni e risultati NON facilmente prevedibili

Il dolore è una percezione complessa che ha marcate caratteristiche affettive e cognitive. Se uno stimolo viene percepito o meno come doloroso, ciò dipende dalla sua natura, dalla situazione in cui viene avvertito, dalla memoria, dalle emozioni e così via…

IL DOLORE Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, correlata con un danno tissutale attuale, potenziale o descritta in tali termini IASP (International Association for the Study of Pain), 1979

Componente sensorio-discriminativa: COMPONENTI del DOLORE Componente sensorio-discriminativa: meccanismi neurofisiologici che permettono la decodificazione della qualità, della durata, dell’intensità e della localizzazione dei messaggi nocicettivi

Componente affettivo-emozionale: fa parte integrante dell’esperienza dolorosa e le conferisce la sua tonalità spiacevole, aggressiva, penosa, difficilmente sopportabile

Componente cognitiva: insieme di processi mentali suscettibili di influenzare una percezione (dolore) e le reazioni comportamentali che esso determina  processo di attenzione e di distrazione, interpretazioni e valori attribuiti al dolore, anticipazioni, raffronti con esperienze dolorose pregresse personali o osservate

Componente comportamentale: insieme delle manifestazioni verbali e non verbali osservate nella persona che soffre (pianto, mimica, posture antalgiche, impossibilità a mantenere un comportamento normale…)

DOLORE Post- operatorio Aggressione chirurgica Malattie concomitanti pre-esistenti Sede Aspettative Tecnica anest. DOLORE Post- operatorio Esperienze precedenti Età Fattori socio-culturali Componente psico-affettiva Fattori ambientali Sesso Peso Variabili che influenzano il dolore post-operatorio

C O M F R T INFORMAZIONE PREPARAZIONE VALUTAZ. ASPETTATIVE TECNICA ANEST. MIRATA PRE-INTRA e POST-OPERATORIA SUPPORTO FARMACOLOGICO SUPPORTO PSICOLOGICO

IL DOLORE NON E’ SOLO NOCICEZIONE

Esperienza soggettiva Comprendere il dolore Esperienza soggettiva di un disordine fisico

ed esiste ogni qualvolta “Il dolore è ciò che il paziente dice che esso sia, ed esiste ogni qualvolta egli ne affermi l’esistenza” Sternbeck 1974

Nocicezione e la percezione del dolore come esperienza sensoriale Tra la sede del danno tissutale e la percezione del dolore come esperienza sensoriale si interpongono una serie di eventi fisiologici detti nocicezione

Nocicezione Trasduzione: attivazione del nocicettore, per cui uno stimolo nocicettivo (chimico, meccanico o termico) viene convertito in un impulso nervoso (elettrochimico) Trasmissione: l'informazione (sotto forma di potenziali d'azione) viene trasmessa alle strutture del SNC deputate all'elaborazione della sensazione di dolore

Modulazione: attività neurologica di controllo dei neuroni di trasmissione del dolore Percezione: sperimentazione della sensazione soggettiva ed emotiva; evento terminale

Cronologia della percezione dolorosa: dinamica del dolore postoperatorio Uno stimolo nocicettivo, termico, chimico, meccanico scatena un dolore acuto, breve, preciso che determina movimenti riflessi di retrazione atti all’allontanamento dello stimolo stesso: dolore segnale

Il dolore segnale è divenuto dolore mantenuto o dolore malattia La ripetizione dello stimolo provoca una reazione infiammatoria e/o lesioni nervose che determinano nuove caratteristiche del dolore Il dolore segnale è divenuto dolore mantenuto o dolore malattia Se lo stato doloroso persiste diventa dolore cronico

CARATTERISTICHE DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO: dolore spontaneo iperalgesia primaria iperalgesia secondaria

Dolore spontaneo: persiste all’arresto dello stimolo nocicettivo Iperalgesia primaria: il dolore è percepito per stimoli di debole intensità, abitualmente non dolorosi, testimonianza di un abbassamento della soglia dolorosa Iperalgesia secondaria: la sua percezione si estende ai territori viciniori non lesi Algodistrofia: si accompagna a interazioni anormali tra il SNA e quello somatosensoriale

Periferica = < soglia, reclutamento recettori non specifici Sensibilizzazione: Periferica = < soglia, reclutamento recettori non specifici Centrale = > eccitabilità dei neuroni corno dorsale (wind up), neuroplasticità (memoria neurochimica ed anatomica)

E’ una condizione clinica che non ha origine né fine nella lesione chirurgica !!!

Per trattare adeguatamente il dolore post-operatorio in day-surgery è necessario fare una previsione del dolore in funzione della tipologia del DOLORE e della tipologia CHIRURGICA

Classificazione secondo la patogenesi viscerale (continuo o intermittente) somatico (continuo o intermittente) cutaneo neurogenico (“nerve trunk pain”) NOCICETTIVO NON NOCICETTIVO neuropatico (continuo o intermittente) PSICOGENICO

Il dolore post-operatorio è caratteristicamente un dolore di tipo NOCICETTIVO, originando dalla stimolazione di recettori periferici con una trasmissione nervosa e un sistema di modulazione integri

Diversamente il dolore di tipo NEUROPATICO è dovuto ad una anomala interpretazione di segnali afferenti al sistema nervoso centrale o ad alterate proprietà di conduzione o di modulazione

Il dolore proviene da 4 siti fondamentali: Cute Muscoli, ossa Visceri Dolore posizionale

DOLORE NOCICETTIVO cutaneo Dolore che deriva da lesioni superficiali della cute, di solito nella sede di incisione chirurgica Avvertito come un dolore continuo, uniforme, di tipo urente, puntorio Sempre ben localizzato

DOLORE NOCICETTIVO somatico Dolore che deriva dal coinvolgimento di strutture somatiche profonde, quali ossa, muscoli, articolazioni E’ generalmente ben localizzato, descritto come martellante, trafittivo, a pugnalata. Può essere continuo o intermittente, aggravato dal carico o dal movimento

DOLORE NOCICETTIVO viscerale Dolore che deriva dal coinvolgimento di un viscere solido o cavo. Diffuso, mal localizzato, crampiforme (se è coinvolto un viscere cavo), gravativo tipo pugnalata (se è coinvolto un viscere solido) Associato spesso a segni di ipertono simpatico: ipertensione, tachicardia, nausea, vomito, sudorazione, pallore, ansia Può essere presente dolore riferito

Neurogenico (posizionale) DOLORE NOCICETTIVO Neurogenico (posizionale) Dolore per compressione o stiramento ab estrinseco di tronchi nervosi o radici spinali intatte Causato dalla posizione obbligata sul letto operatorio, particolarmente accentuato nei pz già affetti da lombalgia, sciatalgia, periartrite scapolo-omerale etc.

E’ un dolore fastidioso, parossistico, che insorge ad intermittenza in relazione al movimento o al carico o anche spontaneamente Descritto come un dolore a scosse, che dà formicolio, che punge come uno spillo, talvolta rodente

Dolore e tipologia chirurgica ORTOPEDIA Dolore importante soprattutto dopo l’intervento, anche in relazione al posizionamento del toruniquet La componente infiammatoria è sempre molto importante Severo dopo chirurgia della spalla e del ginocchio Artroscopie, neurolisi, tenorrafie, rimozioni di mezzi di sintesi, sintesi di fratture….

Emorroidi, fistole anali, varici, quadrantectomie, laparoscopie…. CHIRURGIA GENERALE Varia a seconda della sede di intervento, maggiore per interventi sull’addome superiore, è moderato negli interventi del basso addome e della pelvi (non comprendenti il tessuto osseo) Emorroidi, fistole anali, varici, quadrantectomie, laparoscopie….

OSTETRICIA-GINECOLOGIA Dolore legato alla contrazione uterina spontanea determinata dai farmaci somministrati all’uopo È in dolore strettamente viscerale Frequentemente associato a nausea e vomito RCU, isteroscopie operative e diagnostiche, FIVET, laparoscopie…

OTORINO-LARINGOIATRIA Alcune di queste procedure, come la settorinoplastica, sono particolarmente dolorose Frequenti la nausea, il vomito e una tendenza al sanguinamento Miringotomia, timpanoplastica, settoriniplastica, poliposi basale, lavaggio seni paranasali…

OCULISTICA Negli interventi minori (per es. cataratta), la sintomatologia dolorosa può essere controllata semplicemente somministrando analgesici anti-infiammatori. Negli interventi di strabismo, oltre al dolore alta incidenza di nausea e vomito Cataratta, trabeculectomia, calazio, pterigio, strabismo…

ODONTOSTOMATOLOGIA Dolore evocato dalla componente infiammatoria sempre presente in questi pazienti Spesso coesiste sanguinamento Estrazioni dentarie, impianti, trattamenti di ortodonzia…

UROLOGIA Negli interventi sul pene e sul testicolo consigliati i blocchi periferici Negli interventi su prostata e vescica tendenza al sanguinamento Biopsie vescicale e prostatica, TURP, varicocele, circoncisione…

CHIRURGIA PLASTICA Molto forte la componente cognitiva del dolore Valutare problematiche legate al sanguinamento Mastoplastiche, blefaroplastiche, liposuzioni…

Il dolore nell'uomo viene trasmesso da due differenti classi di fibre afferenti nocicettive: fibre Aδ: mieliniche, di piccolo diametro, a rapida velocità di conduzione (5-30 m/sec), conducono il primo dolore “pungente”, inducono il riflesso di fuga fibre C: amieliniche, di piccolo diametro, a lenta conduzione (0.5-2 m/sec), responsabili del secondo dolore “sordo“

I NOCICETTORI Sono rappresentati dalle terminazioni periferiche libere di neuroni sensitivi primari, i cui corpi cellulari sono localizzati nei gangli delle radici dorsali o nei gangli trigeminali

I NOCICETTORI Sono presenti in gran numero nella pelle, ma sono anche nel muscolo, nel periostio, nella capsula degli organi interni e sulle parete dei vasi e degli organi cavi Polimodali, eccitati da vari tipi di stimoli (termici, meccanici e chimici)

Le fibre Aδ e C raggiungono il midollo spinale attraverso le radici dorsali e formano sinapsi con i neuroni delle corna dorsali (neuroni di II°ordine), cedendo alcuni rami collaterali che salgono e scendono per alcuni segmenti

Elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale La conduzione del dolore da parte delle fibre Aδ e C raggiunge il midollo spinale attraverso le radici dorsali. Nel midollo spinale avviene la trasmissione ad un neurone di II ordine I neuroni di II ordine si portano nella parte contro-laterale del midollo e giungono al cervello attraverso il tratto talamico laterale del midollo spinale

Elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale N.B.  lo stimolo può essere modulato ad ogni giunzione o sinapsi prima che i neuroni di II° ordine si portino controlateralmente fanno sinapsi con il tratto efferente motorio che provoca “il riflesso di fuga” allo stesso tempo si attivano i circuiti riflessi simpatici  vasocostrizione

Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale Lo stimolo doloroso induce il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori nel midollo spinale a livello pre-sinaptico

MIDOLLO SPINALE Aminoacidi Glutammato GABA Neuropeptidi Monoamine I neurotrasmettitori possono facilitare o inibire lo stimolo doloroso Neurotrasmettitori eccitatori Neurotrasmettitori inibitori Aminoacidi Glutammato GABA Neuropeptidi Sostanza P Neurokinina A Peptide correlato al gene della calcitonina Β-endorfina Leu-encefalina Dinorfina Monoamine Serotonina Noradrenalina

Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale I neurotrasmettitori post-sinaptici inducono l’insorgenza di un potenziale di azione, che determina un’ ulteriore trasmissione del dolore

MODULAZIONE del DOLORE Midollo spinale A livello del midollo spinale sono stati descritti due sistemi di modulazione del dolore: sistema delle vie inibitorie discendenti sistema del “Gate Control” (Melzack e Wall, 1965)

Inibizione discendente del dolore a livello spinale I meccanismi inibitori centrali sono attivati per modulare il dolore a livello spinale attraverso le vie discendenti I neurotrasmettitori sono la noradrenalina, la serotonina, le endorfine

Inibizione discendente del dolore a livello spinale Anche le Endorfine sono rilasciate dagli interneuroni spinali e sovraspinali durante l’evento nocivo Si legano ai recettori per gli oppiacei pre e post-sinaptici, quindi inibiscono il rilascio di neurotrasmettitori e la trasmissione del dolore, aumentando la stabilità delle membrane post-sinaptiche

GATE CONTROL THEORY Melzack e Wall 1965 La trasmissione degli impulsi nervosi dalle fibre afferenti alle cellule T dei gangli del midollo, è modulata da un meccanismo spinale di controllo all’ingresso nel corno dorsale Il meccanismo di controllo d’ingresso (cancello) è influenzato dall’attività delle fibre di grande e piccolo diametro:

- l’attività delle grosse fibre tende ad inibire la trasmissione (chiude il cancello) - l’attività delle fibre piccole facilità la trasmissione (apre il cancello) L’inibizione è ottenuta anche dalla stimolazione dei cordoni posteriori Tale meccanismo è alla base di stimolazioni analgesiche periferiche o midollari utilizzate in clinica

VIE DI PROIEZIONE MIDOLLO-ENCEFALICHE La principale via di proiezione dell'impulso nocicettivo ai centri superiori è il Tratto Spinotalamico che origina da neuroni localizzati nelle lamine I, V, VII Esso è composto dagli assoni dei neuroni di II°ordine che, dopo aver decussato a livello midollare, risalgono nel quadrante anterolaterale terminando nel talamo

VIE DI PROIEZIONE MIDOLLO-ENCEFALICHE Esistono anche delle vie di proiezione nocicettive accessorie: Tratto Spinoreticolare Tratto Spinomesencefalico Tratto Spinocervicale Colonne Posteriori

Gruppo nucleare mediale CENTRI TALAMICI Le afferenze nocicettive vengono veicolate a due principali gruppi di nuclei talamici: Gruppo nucleare laterale Gruppo nucleare mediale

Elaborazione cerebrale del dolore Lo stimolo doloroso raggiunge varie strutture sovraspinali coinvolte nell’elaborazione del dolore (formazione reticolare, midollo allungato, talamo, ipotalamo, ipofisi, sist. limbico, corteccia cerebrale) Non c’è un centro del dolore ben definito

Elaborazione cerebrale del dolore Sostanza reticolare: influenza la coscienza (un dolore lieve aumentare l’attenzione, un dolore severo può causare perdita di coscienza) Midollo allungato: stimola i centri respiratorio e cardiovascolare Talamo: stazione di collegamento, distribuzione dei segnali alle varie aree cerebrali, inclusa la corteccia Ipotalamo e Ipofisi: risposta endocrina e ormonale Sist. Limbico: regola la soglia del dolore e le reazioni emozionali Corteccia cerebrale: percezione dello stimolo come dolore

DOLORE POST-OPERATORIO L’atto chirurgico dà origine ad una sequenza di eventi fisiopatologici diversi in rapporto alla sede, tipo ed entità del danno tessutale, sostenuti da alterazioni periferiche e centrali Woolf CJ, Br J Anaesth 63; 139-46: 1989

periferiche segmentarie sovrasegmentarie corticali L’attivazione del sistema nocicettivo determina l’insorgenza di risposte riflesse periferiche segmentarie sovrasegmentarie corticali che sono alla base delle alterazioni endocrino-metaboliche, respiratorie, cardiocircolatorie e psicologiche che vanno ad alterare l’omeostasi del paziente chirurgico

RISPOSTE RIFLESSE PERIFERICHE Il danno tissutale determina la liberazione o la sintesi di sostanze chimiche algogene: K+, istamina (H), acetilcolina, serotonina (5HT), adenosintrifosfato (ATP), bradichinina (BK), prostaglandine (PG), leucotrieni, neuropeptidi (sostanza P, calcium gene-related peptide), citochine (Tumor necrosis factor alfa, Interleuchine 1, 6 e 8), nerve growth factor (NGF)

RISPOSTE RIFLESSE SEGMENTARIE Il reclutamento di interneuroni porta all’attivazione di neuroni che hanno connessioni con il corno anteriore e la colonna intermedio-laterale e ciò provoca stimolazione di NEURONI PREGANGLIARI SIMPATICI NEURONI SOMATOMOTORI IPERTONO SIMPATICO NORADRENALINO-MEDIATO RISPOSTE RIFLESSE MOTORIE VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA AUMENTO LAVORO CARDIACO IPOTONIA GASTRO-INTESTINALE E GENITO-URINARIA SPASMO MUSCOLARE CONTRATTURA

RISPOSTE RIFLESSE SOVRAGMENTARIE Dal metamero di ingresso l’input nocicettivo risale il nevrasse lungo il fascio spino-reticolo-talamico raggiungendo la sostanza reticolare, i centri bulbari del respiro e della circolazione ed i nuclei ipotalamici che sono il centro più importante di integrazione delle risposte autonomiche ed ormonali In questa sede origina la risposta sopra-segmentaria riflessa neuro-endocrina

RISPOSTA ORMONALE ASSE SIMPATICO-SURRENALE attivazione dei due sistemi di produzione catecolaminica ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-CORTICOSURRENALE rilascio CRH (corticotropin releasing hormone) e ADH (antidiuretic hormone; vasopressina)

ATTIVAZIONE IPOTALAMICA RISPOSTE CORTICALI Gli impulsi dolorosi condotti dai fasci spinotalamici giungono fino alla corteccia somato-sensoriale dove determinano una risposta corticale ANSIA PAURA PERCEZIONE DEL DOLORE ATTIVAZIONE IPOTALAMICA

ASSE SIMPATICO-SURRENALE L’attivazione dei due sistemi di produzione catecolaminica (surrenalica e simpatica) non avviene necessariamente in maniera simultanea L’intensità e la durata della risposta catecolaminica appaiono direttamente correlate all’entità del trauma chirurgico

INADEGUATO TRATTAMENTO DEL DOLORE: Effetti su: Sfera psico- emozionale Sistema RESPIRATORIO Sistema CARDIOVASCOLARE Sistema GASTROENTERICO Sistema ENDOCRINO-METAB

EFFETTI FISIOPATOLOGICI DELLA RISPOSTA AL TRAUMA CHIRURGICO

EFFETTI CARDIOCIRCOLATORI Ipertono simpatico, catecolamine, ADH, angiotensina II, aldosterone, citochine Centralizzazione del circolo Aumento tono simpatico Diminuzione tono parasimpatico Vasocostrizione arteriolare e venulare a livello cutaneo, muscolare, splancnico Aumento frequenza cardiaca e inotropismo Aumento gittata cardiaca, lavoro miocardico Aumento consumo di O2 Ipokaliemia, ritenzione Na+ e H2O

EFFETTI METABOLICI Fase iniziale metabolica (12-24 h) Catecolamine, cortisolo, GH, glucagone, insulino-resistenza, citochine Fase iniziale metabolica (12-24 h) Ridotta utilizzazione substrati energetici Diminuzione consumo di O2 Diminuzione produzione di calore

EFFETTI METABOLICI Fase ipermetabolica e ipercatabolica Catecolamine, cortisolo, GH, glucagone, insulino-resistenza, citochine Fase ipermetabolica e ipercatabolica Aumentato consumo di O2 e produzione di CO2 Aumentata produzione di calore Aumentata ventilazione polmonare e gittata cardiaca Iperglicemia persistente (> glicogenolisi, gluconeogenesi, insulino-resistenza) Iperlattacidemia Ipercatabolismo lipidico (> ossidazione grassi corporei) Ipercatabolismo proteico (depauperamento masse muscolari)

Catecolamine, cortisolo, GH, glucagone, insulino-resistenza, citochine EFFETTI METABOLICI Catecolamine, cortisolo, GH, glucagone, insulino-resistenza, citochine Fase anabolica di recupero e guarigione

Qualora il trauma chirurgico risulti particolarmente severo e prolungato si può avere una eccessiva attivazione dei meccanismi di controllo neuro-ormonale e la stessa reazione tessutale, resasi indipendente dallo stimolo che l’ha provocata, può divenire sistemica ed aggressiva

Tipologia di intervento chirurgico CRITERI PER LA SCELTA DEL TRATTAMENTO ANTALGICO Tipologia di intervento chirurgico Tipologia di dolore

TIPOLOGIA DI DOLORE e TRATTAMENTO ANALGESIA MULTIMODALE Un unico trattamento antalgico non è in grado di abolire completamente il dolore post-operatorio ed espone più facilmente il paziente agli effetti avversi ad esso correlati ANALGESIA MULTIMODALE [Kehlet H and Dahl JB, Anesth Analg 1993 Jin F and Chung F, J Clin Anesth 2001]

ANALGESIA MULTIMODALE AZIONE SUI DIVERSI MECCANISMI DI DOLORE Azione sulla trasduzione del dolore: FANS, instillazione-infiltrazione della ferita o della fascia o dei visceri con anestetici locali Azione sulla trasmissione del dolore: instillazione-infiltrazione della ferita o della fascia o dei visceri, analgesia tronculare e plessica, analgesia caudale, analgesia spinale con anestetici locali Azione sulla modulazione del dolore: oppioidi, analgesia caudale, analgesia spinale con oppioidi Azione sulla percezione del dolore: FANS?, oppioidi, antidepressivi