Le diseguaglianze sociali negli incidenti domestici e stradali L’Aquila, 16 aprile 2007 Corso di formazione sulla sorveglianza e la prevenzione degli incidenti domestici e stradali Le diseguaglianze sociali negli incidenti domestici e stradali a cura di: Carlo Mamo, Silvia Bellini, Elena Gelormino Servizio sovrazonale di Epidemiologia ASL 5 Piemonte: Centro di riferimento CCM per l’equità

Struttura della presentazione - definizione di diseguaglianze - meccanismi e modelli di generazione - indicatori per lo studio delle diseguaglianze fattori di diseguaglianze negli incidenti impatto di interventi

basso vs alto livello di istruzione, uomini Contesto: costante miglioramento dello stato di salute generale e dell’aspettativa di vita… …tuttavia, persistono e si accentuano diseguaglianze di mortalità e morbosità basso vs alto livello di istruzione, uomini RR mortalità generale (Mackenbach, 2003)

Andamento temporale del rischio di morte* per istruzione. Torino. Maschi, età 0-64 anni RR=1.05 RR=0.94 RR=0.80 *agg. per età, area di nascita, tipologia abitativa e deprivazione del quartiere

In Italia si accentuano le diseguaglianze soprattutto tra le donne basso vs alto livello di istruzione, donne RR mortalità generale (Mackenbach, 2003)

Andamento temporale del rischio di morte* per istruzione. Torino. Femmine, età 0-64 anni RR=0.98 RR=0.89 RR=0.82 *agg. per età, area di nascita, tipologia abitativa e deprivazione del quartiere

Speranza di vita a 35 anni per classe sociale

Quali fattori spiegano le diseguaglianze di salute? risorse capacità Individuo stress Economia Lavoro Coesione sociale Welfare stili di vita salute rischi fisici e sociali legami sociali Contesto hazard servizi di cura

Modello di genesi delle diseguaglianze: multi-level and multi-time accumulation (life course)

Ipertensione: OR basso vs alto livello di istruzione (Dalstra, 2005)

per livello di istruzione e area geografica, uomini Obesità: prevalenza % per livello di istruzione e area geografica, uomini Fonte: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare

per livello di istruzione e area geografica, donne Obesità: prevalenza % per livello di istruzione e area geografica, donne Fonte: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare

RR bassa vs. alta istruzione, aggiustati per età Indagine Istat su condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari, anni 1999-2000, età>=25 aa RR bassa vs. alta istruzione, aggiustati per età

Geografia della salute in Italia Indice di salute fisica da SF-12 (da multiscopo salute Istat). Medie regionali standardizzate Uomini Donne

Indicatori per studio diseguaglianze geografiche Dimensione Indicatori Indicatori qualità Economia e ricchezza reddito pro-capite PIL per occupato concentrazione del reddito Lavoro tasso di disoccupazione quota di unità di lavoro non regolari Coesione sociale partecipazione al voto partecipazione a riunioni di associazioni Welfare spesa per: istruzione sanità abbandono scolastico posti in asili nido accesso tempestivo allo screening mammografico

Variazioni della mortalità per quartiere a Torino Tassi (x 10.000 a.p.) standardizzati per età e genere 1971-1980 163-172 172-176 176-182 182-189 189-200 1981-1990 134-140 140-145 145-149 149-152 152-159 1991-1999 104-111 111-117 117-122 122-126 126-130

Variazioni di deprivazione per quartiere a Torino Indice deprivazione: % bassa istruzione, % case in affitto, % case senza servizi, % lavoratori manuali, % disoccupati, % single con bambini Variazioni di deprivazione per quartiere a Torino 1971 1981 1991 Più vantaggiati Più deprivati

Modello di genesi delle diseguaglianze: multi-level and multi-time accumulation (life course)

Indicatori individuali di livello sociale  meccanismi di generazione di svantaggi grado di istruzione  stili di vita istruzione genitori  posizione sociale primi anni di vita reddito (tipologia abitativa)  accesso a cure e servizi, condizioni materiali attività lavorativa  rischi chimici, fisici fattori psicosociali (posiz. prof.)  stress classe socio-economica  stili di vita, condizioni, stress, capitale sociale area di nascita / tipo famiglia  coesione sociale

Definizione operativa attributi socio-economici Semplici Composti area: sezione censuale individuale aggregato di area individuale aggregato di area area di nascita istruzione occupazione proxi di stato individuale indicatore contestuale classe sociale tipo famiglia reddito indice di deprivazione

Mortalità per classe sociale. Uomini. Torino, 1981-2001 (Schizzerotto) RR controllo età+nascita Dirigenti, imprenditori 1 Classe media Impiegatizia 1.09 Piccola borghesia con dipendenti 1.22 Piccola borghesia senza dipendenti 1.33 Operai specializzati 1.31 Operai non specializzati 1.45 RR + occupazione 1 1.09 1.22 1.33 1.31 1.45 RR + abitazione 1 1.08 1.21 1.28 1.24 1.35 RR + istruzione 1 1.02 1.08 1.11 1.06 1.14

Mortalità e disabilità da incidenti sono problemi di salute più diffusi tra i soggetti socialmente sfavoriti ?

(Diderichsen & Hallqvist, 1998) Modello concettuale per studiare l’impatto dei fattori sociali sugli incidenti (Diderichsen & Hallqvist, 1998)

Diseguaglianze ed incidenti domestici: letteratura Hippisley-Cox, 2002   Trent (UK): 0-14 anni Studio ecologico Ricoveri 1992-97 Link con dati sezione elettorale Aree basso indice di deprivazione: RR per incidente= 1.9 Hjern, 2001 Svezia: nati 1987-1991 Link con ricoveri 1987-1994 Bassa istruzione madre: OR ustioni= 1.3 Area rurale: OR ustioni= 1.4 Madre non occidentale: OR ustioni= 1.7

RR per Indice di deprivazione Rapporti di tassi di ospedalizzazione da incidenti per indice di deprivazione 0-15 anni. 1992-97. Trent, Inghilterra RR per Indice di deprivazione Tipologie di incidenti Quintile meno deprivato 2° quintile 3° quintile 4° quintile Quintile più deprivato Cadute 1 0.99 (0.93-1.05) 1.14 (1.08-1.20) 1.28 (1.21-1.34) 1.53 (1.46-1.61) Avvelenamenti 1.26 (1.10-1.45) 1.55 (1.36-1.76) 1.92 (1.70-2.17) 2.98 (2.65-3.34) Scottature e ustioni (0.87-1.49) 1.63 (1.29-2.07) 2.37 (1.89-2.96) 3.49 (2.81-4.34) Incidenti come pedoni 1.68 (1.30-2.16) 2.03 (1.60-2.57) 2.32 (1.85-2.91) 3.65 (2.94-4.45) (Hippisley-Cox, 2002)

esiste un gradiente socioeconomico nei ricoveri per incidenti tra i bambini con meno di 15 anni  particolarmente tra i più piccoli (<5anni)  le disuguaglianze persistono anche per differenti stadi di gravità degli incidenti (Hippisley-Cox, 2002)

Livello socioeconomico dell’area di residenza Associazione tra incidenti domestici e stato socio-economico. 0-19 anni. 1996. Canada Livello socioeconomico dell’area di residenza Tasso *1000 RR (I.C. 95%) I (ricco) 36.6 1 II 40.8 1.06 (0.92-1.23) III 49.8 1.29 (1.09-1.52) IV 55.4 1.35 (1.14-1.60) V (povero) 78.2 1.75 (1.44-2.13) (Faelker, 2000)

Distribuzione degli incidenti domestici nei bambini in relazione al livello di istruzione e occupazione paterna. Rivoli (TO) 1986-1990 Occupazione paterna OR I.C. 95% Impiegato 1 Operaio 1.9 0.9-4.2 Istruzione paterna OR I.C. 95% > 13 aa 1 6-12 aa 1.7 0.9-3.5 < 6 aa 1.9 0.8- 4.3 (Vineis, 1994)

Indice di deprivazione Tasso di ospedalizzazione *1.000 Tassi di ospedalizzazione da cadute e rapporto fra tassi per indice di deprivazione nei soggetti > 75 anni. 1992-97. Inghilterra Indice di deprivazione Tasso di ospedalizzazione *1.000 RR (I.C. 95%) Quintile meno deprivato 25.0 1.00 2° quintile 24.1 0.96 (0.89-1.04) 3° quintile 25.8 1.01 (0.94-1.10) 4° quintile 29.4 1.11 (1.02-1.20) Quintile più deprivato 29.3 1.10 (1.01-1.19) (West, 2004)

negli anziani la deprivazione socioeconomica non sembra essere un fattore di rischio per gli incidenti domestici, quanto più l’adozione di stili di vita non corretti (es.osteoporosi) C’è una piccola ma significativa associazione tra deprivazione socioeconomica e cadute nei soggetti >75 anni Non è stata trovata alcuna associazione tra livello di deprivazione e fratture d’anca (West, 2004; Jones, 2004)

RR di mortalità da inc. domestici per livello di istruzione RR di mortalità da inc. domestici per livello di istruzione. Torino, 1990-2004. Uomini 18-64 anni

RR di mortalità da inc. domestici per livello di istruzione e triennio RR di mortalità da inc. domestici per livello di istruzione e triennio. Torino, 1990-2004. Donne > 65 anni

RR di mortalità da inc. domestici per livello di deprivazione RR di mortalità da inc. domestici per livello di deprivazione. Torino, 1990-2004. Uomini, tutte le età

RR di mortalità da inc. domestici per livello di deprivazione RR di mortalità da inc. domestici per livello di deprivazione. Torino, 1990-2004. Donne, tutte le età

RR di mortalità da inc. domestici per livello di deprivazione e triennio. Torino, 1990-2004. Donne, tutte le età

Diseguaglianze ed incidenti stradali: letteratura Cubbin, 2000 USA: 18-64 anni campione NHIS survey; link con censimento 1990; follow-up mortalità 1987-1994 Individual level HR basso reddito 1.5 bassa istruzione 1.5 disoccupati: 1.8 Neighbourhood level HR basso reddito: 1.7 bassa istruzione: 1.8 alta % blue collar: 1.9 alta disoccupazione: 1.3 Engstrom, 2002 Svezia: 0-19 anni Trasversale mortalità 1990-94 fascia 15-19 anni Genitori unskilled workers: RR=1.5 Faelker, 2000 Ontario (Canada): 0-19 anni Trasversale incidenti in p.s. 1996 Dati ecologici da censimento 1996 Basso reddito area residenza: RR= 1.5

Hasselberg, 2001 Svezia: 0-15 anni Link censimento - ricoveri 1987-94 Genitori unskilled workers: pedoni: OR= 1.3 ciclisti: OR= 1.3 Laflamme, 2002 Svezia: coorte 0-19 anni Link registro popolazione - census - ricoveri - cause di morte 1990-1994 5-9 anni genitore unskilled: pedoni: RR di incidente= 2.3 ciclisti: RR= 1.5 passeggeri auto: RR= 1.4 Michelozzi, 1999 Roma Dati socioeconomici da censimento Mortalità da registro regione 1990-95 Indice ecologico di deprivazione Livello più basso: uomini RR= 1.5 donne RR= 1.4 van Lenthe, 2004 Olanda, coorte 15-75 anni Istruzione autoriferita al 1991 Link coorte - ricoveri 1991-98 Livello di istruzione più basso: HR ricovero per incidente= 2.8 Whitlock, 2003 Nuova Zelanda, coorte lavoratori Link coorte con ricoveri e morti 1988-98 Status occupazionale (da reddito e istruzione) più basso: HR= 4.5

Livello socioeconomico dell’area di residenza Associazione tra incidenti stradali e stato socioeconomico tra i 0-19 anni. 1996. Canada Non è stato possibile dimostrare un gradiente statisticamente significativo probabilmente per la bassa numerosità delle osservazioni Livello socioeconomico dell’area di residenza Tasso *1000 RR (I.C. 95%) I (ricco) 10.9 1.00 II 12.0 1.12 (0.86-1.45) III 8.9 0.83 (0.57-1.21) IV 11.8 1.18 (0.84-1.64) V (povero) 15.4 1.51 (1.08-2.10) (Faelker, 2000)

Confronto immigrati adulti vs. residenti italiani Accessi al Pronto Soccorso. Regione Lazio, 2000 Gli immigrati hanno un eccesso di rischio per traumi dovuti ad incidenti stradali del 59% superiore rispetto agli italiani ….e del 37% superiore per incidenti domestici (Farchi, 2005)

Incidenti gravi o fatali Rischi relativi di incidenti stradali di differente gravità, per classe socio-economica della famiglia e per istruzione personale. 18-30 anni. 1988-2000, Svezia (Hasselberg, 2005) RR Tutti gli incidenti Incidenti non gravi Incidenti gravi o fatali Classe sociale Impiegati con medio-alto reddito 1.00 Lavor. non manuali 1.24 1.18 Operai specializzati 1.28 1.25 1.54 Operai non special. 1.40 1.36 1.78 Agricoltori 1.10 1.06 1.43 Autonomi 1.26 1.44 Disabili, disoccupati 1.58 1.51 2.14 Istruzione Laurea Diploma 1.71 1.65 2.37 Scuole dell’obbligo 2.76 2.56 4.94

Incidenti gravi o fatali Rischi attribuibili di popolazione (%) per incidenti stradali di differente gravità, dovuti a classe sociale della famiglia di origine e istruzione personale. 18-30 anni, 1988-2000. Svezia Caratteristiche dei soggetti Tutti gli incidenti Incidenti non gravi Incidenti gravi o fatali Classe sociale di origine 17 16 27 Istruzione al 2000 36 33 53 (Hasselberg, 2005)

Incidenza e odds ratio per incidenti in motocicletta fra 16 e 25 anni Incidenza e odds ratio per incidenti in motocicletta fra 16 e 25 anni. Svezia Livello salariale Totale traumi Odds ratio (IC95%) Traumi lievi Traumi gravi Intermedio-alto 1 Basso 1.54 (1.33-1.76) 1.56 (1.33-1.83) 1.44 (1.07-1.93) Manovalanza 1.65 (1.48-1.85) 1.66 (1.46-1.88) 1.64 (1.30-2.06) Autonomi 1.86 (1.60-2.14) 1.84 (1.56-2.17) 1.89 (1.40-2.54) (Zambon, 2006)

% traumi per incidenti in moto da fattori sociali (rischio attribuibile di popolazione) per fascia di età. 16-25 anni. Svezia (Zambon, 2006)

Differenze fra gruppi sociali per incidenti stradali causati da stato di ebrezza. Svezia Totale (%) Differenza (IC 95%) Classe sociale Salariati 6.5 Impiegati 8.8 +2.3 (3.5; 1.2) Autonomi 6.9 +0.4 (1.9; 1.3) Saltuari o disoccupati 11.4 +4.9 (6.8; 2.9) Istruzione Laurea 3.0 -13.0 (-11.2; -14.8) Diploma -9.1 (-7.4; -10.9) Scuola dell’obbligo 16.0 (Vaez, 2005)

Disabilità residua a pari gravità del trauma cranico Disabilità residua a pari gravità del trauma cranico* ad un anno dall’incidente, per etnia. USA * 1= trauma più grave; 4= meno grave (Arango-lasprilla 2007)

RR di mortalità da inc. stradali per livello di istruzione RR di mortalità da inc. stradali per livello di istruzione. Torino, 1990-2004. Uomini 18-64 anni

RR di mortalità da inc. stradali per livello di istruzione RR di mortalità da inc. stradali per livello di istruzione. Torino, 1990-2004. Donne 18-64 anni

RR di mortalità da inc. stradali per livello di istruzione e triennio RR di mortalità da inc. stradali per livello di istruzione e triennio. Torino, 1990-2004. Donne 18-64 anni

RR di mortalità da inc. stradali per livello di deprivazione RR di mortalità da inc. stradali per livello di deprivazione. Torino, 1990-2004. Uomini 18-64 anni

RR di mortalità da inc. stradali per livello di deprivazione RR di mortalità da inc. stradali per livello di deprivazione. Torino, 1990-2004. Donne 18-64 anni

RR di mortalità da incidenti stradali per classe sociale (Schizzerotto). Torino, 1991-2002. Uomini (riferimento: classe dirigenziale)

Clusters di mortalità da inc. stradali per comune (RR controllati per età). 1998-2002. Uomini

Clusters di mortalità da inc. stradali per comune (RR controllati per età). 1998-2002. Donne

Quali fattori spiegano tali diseguaglianze? - Comportamenti: - alla guida: velocità / mezzi di protezione - stili di vita: alcol, droghe - Maggior tempo sulla strada (per lavoro) - Mezzi meno sicuri Quanto pesa ognuno di questi fattori? I fattori contestuali quanto incidono? Quali indicatori sociali per quali meccanismi?

INTERVENTI

Cambiamento negli indicatori di comportamento Rivoli, 1986-90 Occupazione paterna Cambiamento negli indicatori di comportamento 0 1 2 Impiegato 1.0 0.5 1.8 Operaio 0.8 1.3 Istruzione > 13 aa 1.1 1.5 6-12 aa < 6 aa 1.6 INTERVENTO EDUCATIVO: counseling breve 1 brochure su prevenzione incidenti domestici infantili 1 brochure sugli effetti sulla salute del fumo attivo 1 brochure sugli effetti del fumo passivo a tutti i genitori in occasione della visita vaccinale del figlio (Vineis, 1994)

Intervento di comunità: WHO Safe Community program Svezia, 1984-1989 Intervento di comunità: WHO Safe Community program Tasso % per anno di incidenti domestici tra soggetti < 65 anni e differenze % pre-post nelle comunità di intervento e controllo, suddivise per occupazione familiare Impiegati Autonomi Sotto-disoccupati Comunità intervento Pre 3.6 3.4 6.4 Post 2.7 2.6 5.0 Comunità controllo 2.2 2.9 4.4 post 4.3 4.6 Diff. pre-post -0.9 (-1.2; -0.7) (-1.9; 0.1) -1.4 (-2.5; -0.3) 0.3 (0.0; 0.7) 1.4 (0.2; 2.6) 0.2 (-1.0; 1.5) (Timpka, 2006)

Canada, 1992 Intervento educativo nel setting scolastico per prevenzione incidenti in bicicletta Utilizzo % del casco tra i 5-14 anni e differenze pre-post nelle scuole di intervento e controllo, per indice di deprivazione dell’area Utilizzo caschetto per bicicletta Pre (%) Post (%) Differenza assoluta (%) Differenza relativa (%) Area NON DEPRIVATA Scuole intervento 4 36 +32 900 Scuole controllo 15 +11 375 Area DEPRIVATA 1 7 +6 700 3 13 +10 433 (Parkin, 1995)

Pochi sono gli studi che valutano l’efficacia degli interventi di prevenzione Ancor meno quelli che valutano l’impatto degli interventi nei diversi gruppi sociali La gran parte di questi ultimi dimostra che tali interventi potrebbero funzionare meno nei gruppi socioeconomicamente più svantaggiati Occorre investire maggiori risorse per: costruire evidenze su quali sono gli interventi più efficaci in tali gruppi implementare interventi mirati a contrastare le diseguaglianze sociali negli incidenti

CCM si propone la promozione di azioni mirate a contrastare le diseguaglianze nell’accesso alla prevenzione, con uno specifico orientamento a gruppi sociali più disagiati e più a rischio, per ognuno degli ambiti di attività del CCM Promozione salute e stili di vita (rischio cardiovascolare, fumo, alimentazione, attività fisica, screening oncologici, complicanze diabetiche) Malattie infettive (attenzione alle infezioni emergenti) Ambiente e clima (vulnerabilità anziani, emergenze stagionali) Vaccinazioni (copertura gruppi “hard to reach”) Incidenti (stradali, domestici, lavorativi)

…per fare ciò, ha istituito il Centro di Riferimento per l’Equità nella Prevenzione ufficio dedicato presso il Servizio Regionale di Epidemiologia dell’ASL 5 Piemonte, Grugliasco coinvolgimento ad hoc di competenze di altri centri italiani di epidemiologia.

Obiettivi Specifici del centro CCM per l’equità Consulenza attiva ai singoli programmi di prevenzione coordinati dal CCM per: monitoraggio delle diseguaglianze sociali valutazione dell’effetto conseguito dai programmi sul grado di equità

Per il conseguimento di questi obiettivi si sviluppano tre ambiti di attività strumentali alle funzioni di assistenza, finalizzati a potenziare: definizione di standard di misura e di valutazione delle disuguaglianze nei programmi di prevenzione CCM ricerca e valutazione della documentazione scientifica su interventi efficaci e buone pratiche per il contrasto delle disuguaglianze nella prevenzione, nei settori CCM sperimentazione e valutazione di interventi di contrasto delle disuguaglianze nella prevenzione, di cui non è ancora ben documentata l’efficacia.

Grazie per l’attenzione carlo.mamo@epi.piemonte.it