Linee di evoluzione del Sistema SocioSanitario Lombardo Consulta della Sanità Milano, Palazzo Lombardia 26 Settembre 2013

Agenda Il contesto di riferimento Dove siamo arrivati L’analisi del bisogno Il quadro economico Dove siamo arrivati Come è cambiata l’offerta sanitaria in Lombardia Punti di forza e di attenzione Gli scenari evolutivi Le rete ospedaliera, territoriale, i servizi comuni 27/03/2017

Il contesto di riferimento: l’analisi del bisogno K€ Si tratta della spesa pro-capite per età della regione Lombardia, espressa in unità equivalenti (cioè fatto uguale a 1 il valore medio regionale). La linea blu considera solo i consumi sanitari (ricoveri, prestazioni ambulatoriali, consumi farmaceutici, file F), la linea rossa aggiunge anche i consumi in RSA (cioè le quote giornaliere pagate dal SSN e non quelle eventualmente pagate dal cittadino) Età 3

Il contesto di riferimento: il tema della cronicità

Come cambia la domanda sanitaria Pazienti cronici: (da cronos) individua soggetti per cui controlli e terapie continuative aumentano il numero di anni vissuti in assenza di gravi invalidità. Il 70% della spesa sanitaria è rivolta a circa il 30% della popolazione (3 milioni di lombardi, in larga misura autosufficienti) Cronicità anche sociosanitaria: 600.000 persone in crescita (non autosufficienti, grave disabilità, salute mentale, dipendenze ecc.) Necessità di superare la logica della prestazione e organizzare ‘percorsi’ Necessità di differenziare la rete di offerta e di una nuova visione del territorio 27/03/2017

Il contesto di riferimento: dati epidemiologici - fragilità Dati epidemiologici Regione Lombardia in tema di fragilità Gli anziani (dai 65 anni in su) sono il 20,1% della popolazione, con un indice di vecchiaia* pari a 141,1 L’indice di dipendenza** passerà dall’attuale 30,5% al 54,5% nel 2050 In Lombardia il numero di persone con disabilità è stimato in circa 310.000, corrispondenti al 3,1% della popolazione residente, di cui circa 26.000 minori. Rispetto al totale delle persone con disabilità, il numero di persone con grave/gravissima disabilità è stimabile, sulla base dei dati INPS, in 37.825 di cui 4.831 minori. Gli utenti di servizi sociosanitari stanno diventando sempre più fragili e complessi. A titolo esemplificativo, si consideri che gli ospiti RSA sono circa 85.000, di cui: il 70% sono persone affette da demenze, di cui il 36% con forme gravi di demenza Il 7% sono persone affette da Alzheimer L’1% sono stati vegetativi e persone affette da malattie del motoneurone (SLA, etc) Il restante 22% sono anziani con diverso livello di fragilità, che confluiscono nella cosiddetta utenza tipica Dal 2004 il numero di persone con forme gravi di demenza e con Alzheimer è aumentato in modo rilevante (oltre il 22%), passando da 29.825 a 36.410 (30.469 demenze gravi e 5.941 Alzheimer) *L’indice di vecchiaia è il rapporto tra popolazione oltre i 65 anni e popolazione tra 0 – 14 anni ** L’indice di dipendenza è il rapporto tra anziani (over 65) e popolazione attiva (14-65 anni)

Il contesto di riferimento: il quadro economico Aumento % (anno precedente) 2014 16.794 -0,81% 2014 new 17.110 1,89% Le Regioni stimano l’effetto complessivo delle manovre nel periodo 2012-2014 in 17 Mld euro (circa 2,5 MLD € per Lombardia ) 27/03/2017

Dove siamo arrivati: organizzazione del sistema sanitario lombardo Rete ospedaliera: 37.000 letti circa distribuiti in: 29 aziende ospedaliere e 5 IRCCS pubblici , dotati di 99 presidi 80 case di cura private e 20 IRCCS privati a contratto l’indice di posti letto per 1.000 abitanti risulta essere entro la soglia prevista dal D.L. 95/2012: 3,8 posti letto per 1.000 abitanti considerato il saldo della mobilità attiva la Lombardia presenta una distribuzione di letti in presidi con meno di 120 posti letto inferiore rispetto alla media nazionale (19% vs. 33%), ma il 20% dei letti è situato in piccoli ospedali, i cosiddetti piccoli ospedali (<120 pl) sono situati nelle aree a minore densità abitativa. 27/03/2017

Sono presenti in Lombardia 98 ambiti distrettuali La spinta al cambiamento dal punto di vista del modello organizzativo e di governance Gli attuali assetti organizzativi delle Direzioni Sociali delle ASL, compresi i Dipartimenti ed i Distretti sociosanitari, prevedono: 15 Direzioni Sociali 32 Dipartimenti 60 Strutture Complesse 19 Strutture Semplici a valenza dipartimentale 157 Strutture Semplici Una tale organizzazione comporta necessariamente alti costi di struttura Assetti organizzativi delle ASL Territorialità dell’organizzazione distrettuale sociale Sono presenti in Lombardia 98 ambiti distrettuali Ciò comporta elevati costi di struttura e di gestione Contrazione risorse disponibili, specialmente in ambito sociale La riduzione delle risorse destinate al sociale condiziona la progettualità dei Piani di Zona

Dove siamo arrivati: riduzione ricoveri inappropriati Il sistema ospedaliero ha ridotto negli ultimi 15 anni il numero di del 26% il numero dei soggetti trattati da 1.294.000 a 958.000, nonostante aumento e l’invecchiamento della popolazione E’ aumentata la complessità dei casi trattati (indice case-mix) 27/03/2017

Dove siamo arrivati: lo spostamento verso il territorio Regione Punteggio Griglia LEA Incidenza % spesa assistenza distrettuale Incidenza % spesa assistenza ospedaliera Lombardia 195 54,83% 40,37% Veneto 182 54,20% 41,78% Emilia Romagna 213 53,87% 41,68% Umbria 184 51,63% 43,13% Marche 161 50,84% 45,12% Standard   51,00% 43,50% 27/03/2017

Dove siamo arrivati: spostamento verso regime ambulatoriale 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 amb 100 107 114 117 137 149 153 170 176 187 ricovero 104 97 98 106 111 118 110 120 130 140 150 160 180 190 trend su base 100 ANDAMENTO RICOVERO ED AMBULATORIALE (aumento spesa) Le prestazioni sono quasi raddoppiate in 10 anni, ma il 90% dell’attività viene svolta in ospedale e solo il 10% negli ambulatori territoriali Il 24% della spesa è per esami di laboratorio 27/03/2017

Dove siamo arrivati: l’assistenza territoriale Sono rimaste sostanzialmente invariate attività per cure primarie (MMG, guardia, continuità assistenziale ecc) E’ aumentata in modo governato l’assistenza farmaceutica territoriale e la protesica La sperimentazione CREG: 5 ASL coinvolte, circa 95.000 pazienti cronici arruolati: gestione attiva dei pazienti croniche attraverso un nuovo soggetto (oggi cooperative di medici di medicina generale) che si occupa di coordinare e di vigilare sul percorso di diagnosi e cura definito per ogni paziente Sistema di remunerazione a tariffa equivalente a consumi storici 27/03/2017

Risorse economiche del Fondo Sanitario Regionale utilizzate in ambito sociosanitario Nel corso degli ultimi 5 anni le risorse economiche destinate al finanziamento delle attività socio sanitarie sono incrementate costantemente (+52% in 10 anni) Nel 2012 il totale di risorse impiegate è pari a € 1.650.000.000, destinate al finanziamento di attività per oltre 80.000 posti accreditati per assistere più di 600.000 persone TIPOLOGIA DI SERVIZIO / INTERVENTO RISORSE 2012 RSA – Residenze Sanitarie Assistenziali € 853.140.000 RSD – Residenze Sanitarie per Disabili € 132.445.000 ADI – Assistenza Domiciliare Integrata (VOUCHER) € 108.764.000 CDI, CDD e CSS (compresa utenza non tipica) € 110.403.000 RIABILITAZIONE € 241.865.000 HOSPICE € 19.167.000 SMI € 5.518.000 COMUNITA' DIPENDENZE € 47.744.000 CONSULTORI PRIVATI € 18.899.000 CONTRIBUTI CARE GIVER SLA E STATI VEGETATIVI € 5.336.000 SPERIMENTAZIONI SOCIOSANITARIO € 39.250.000 SPERIMENTAZIONE Comunità minori/affidi € 24.000.000 ALTRO (RAR, tutela minori - provv. CGM, etc) € 43.469.000 TOTALE FONDO ASSI € 1.650.000.000

Persone con dipendenze Servizi Domiciliari e Ambulatoriali Il sistema di offerta sanitario e sociosanitario del territoriale Offerta sociosanitaria Offerta sanitaria Offerta sociale Anziani Disabili Minori Persone con dipendenze Malati terminali Famiglie RSA: 57.483 posti RSD: 3.753 posti Comunità educative e familiari: 3.593 posti Comunità: 2.609 posti Hospice: 246 posti Post acuto: 619 posti in sperimentazione Hospice Residenziale Sub acuto Alloggio protetto anziani: 470 posti Alloggi per l’autonomia: 523 posti Com. alloggio: 1.739 posti CDI: 5.961posti CSS: 1.395 posti Servizi per l’infanzia (nidi, micronidi, etc.): 63.454 posti Semi residenziale CDD: 6.388 posti Centri diurni per anziani: 4.616 posti CSE: 3.477 posti Servizi per i minori (CAG, CRD): 151.426 posti SFA: 2.168 posti Riabilitazione sociosanitaria: 3.014 posti degenza piena, 145 posti DH, 1.250 posti diurno continuo, 1,3 milioni di trattamenti ambulatoriali, 220.000 trattamenti domiciliari Riabilitazione Riabilitazione sanitaria Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) : 96.178 utenti SMI 2.500 utenti e SERT 27.719 utenti Consultori: 394.985 utenti Servizi Domiciliari e Ambulatoriali Protesica ADP SAD: 22.068 utenti SADH: 4.353 utenti ADM: 5.809 utenti

Le caratteristiche del livello territoriale E’ il livello che garantisce la continuità assistenziale, integrando ospedale e territorio. Comprende l’intera rete dei servizi sociosanitari (RSA, RSD, CDI, CDD, ADI) ed alcuni servizi sanitari (es. ADP) Permane una componente di bisogno assistenziale con l’ esordio di necessità di ambito sanitario (es. componente sanitaria in RSA): è il livello di assistenza che si prende carico della fragilità e della cronicità Il settore sociosanitario, in particolare, rappresenta nel suo complesso un universo di produttori e di attori complementari in cui non è sempre rintracciabile una chiara azione di regia complessiva. E’ necessario sviluppare una «cultura» dell’assistenza territoriale che, seguendo il modello dell’assistenza per acuti, sviluppi un sistema di regole e best practice proprio: l’Evidence Based Medicine, il technology assesment, il risk management, i percorsi di assistenza I modelli di erogazione di assistenza alla fragilità ed alla cronicità devono essere rapportati al tessuto sociale

Punti di forza del sistema attuale Separazione fra erogazione delle prestazioni (prevalentemente AO) e programmazione, acquisto e controllo (ASL). Insieme alla competizione con le strutture accreditate ciò ha permesso alle aziende ospedaliere pubbliche uno sviluppo autonomo e generato una rete di ospedali di livello elevato sia in termini di professionalità sia in termini di gestione. Spinta all’appropriatezza dovuta a Adozione e continuo aggiornamento di numerosi strumenti gestionali e di verifica e controllo (14% di cartelle cliniche e dal 2003; sistema di sanzioni amministrative per gli erogatori che commettono degli errori sistematici di codifica) sistema di remunerazione delle attività e regole che hanno disincentivato le prestazioni a maggiore potenziale di inappropriatezza (spostamento da ricovero ad ambulatorio) Forte enfasi su controllo dei costi e dell’efficienza produttiva nelle Aziende ospedaliere 27/03/2017

Punti di attenzione del sistema attuale Definizione dei livelli della rete e dispersione dell’offerta (delibera 271/2013) Mantenimento del trend di riduzione dell’inappropriatezza nell’accesso al sistema sanitario e sociosanitario Orientamento alla presa in carico Sviluppare nuove e più incisive politiche di prevenzione attiva Necessità di far crescere la cultura dell’assistenza territoriale e renderla ‘riconoscibile’ e unitaria per i cittadini: MMG e PLS, servizi sociosanitari (RSA, RSD, CDI, CDD, ADI), strutture di riabilitazione extraospedaliere, cure intermedie (sub acuto e post acuto) Necessità di ricomposizione dell’offerta fra sanitario e sociosanitario in alcuni ambiti (riabilitazione, hospice, salute mentale) Ruolo e rapporti convenzionali con le cure primarie 27/03/2017

III II I Possibili scenari evolutivi: lo spostamento dell’asse di cura Livello ospedaliero ad alto livello di specializzazione Livello territoriale Livello sociale Livello ospedaliero: risponde a bisogni “sanitari”, in senso stretto a problemi acuti. Oggi la risposta a questi bisogni avviene o con ricovero, o con attività di Day Hospital, o con macroattività ambulatoriali complesse Livello territoriale: comprende offerta sociosanitaria e sanitaria, risponde anche a bisogni sanitari emergenti o cronicizzati, soprattutto nella fascia di popolazione fragile o con patologie croniche. Il bisogno sanitario non è prevalente Livello sociale: comprende l’offerta sociale. Dovrebbe rispondere a bisogni che talvolta oggi sono vicariati da interventi di tipo sanitario impropri (nello specifico, nei casi di mancanza di strutture sul territorio che non rendano necessari interventi di altro tipo) Il cambiamento dei bisogni e le necessità di sostenibilità economica del sistema richiedono un assetto organizzativo in grado di consolidare lo spostamento dell’asse di cura dall’ospedale al territorio

Possibili scenari evolutivi Assistenza ospedaliera Ridisegno della rete ospedaliera Consolidamento del trend di miglioramento continuo efficienze e qualità della rete Assistenza territoriale e presa in carico cronicità Definizione di un ‘paradigma territoriale’ Definizione di macroaree per le funzioni di programmazione acquisto e controllo e per servizi amministrativi/tecnici trasversali 27/03/2017

Scenari evolutivi: la rete ospedaliera Miglioramento dell’efficienza e della qualità della rete Programmazione significa definire qual è la quantità delle varie tipologie di servizi che il sistema di offerta (pubblico + privato) deve garantire nell’ambito dei LEA: revisione contratti . La delibera sulle alte specialità costituisce un primo passo in questo senso Valutazione delle performance e degli esiti delle strutture sanitarie per garantire l’applicazione del diritto alla scelta consapevole del cittadino Miglioramento efficienza produttiva e attraverso: Allocazione e gestione personale e degli approvvigionamenti Attuazione governo clinico (medicina basata sul valore, HTA, innovazione) Dimensionare unità operative e servizi perché raggiungano soglia minima per efficienza e qualità Centralizzazione servizi (in particolare laboratori analisi) e conseguenti interventi su logistica Gestione tecnica delle strutture ospedaliere (centrali termiche, manutenzioni..) 27/03/2017

Scenari evolutivi: la rete ospedaliera Bacini di utenza omogenei, tenendo conto delle infrastrutture di collegamento (aree di riferimento, non necessariamente provinciali) All’interno delle aree di riferimento definizione dei livelli della rete: Ospedale di riferimento (valorizzazione dei nuovi ospedali) Ospedale di rete, caratterizzati comunque dalla vocazione per acuto Presidio ospedaliero/ambulatoriale territoriale (POT) legato alla cronicità Definizione di centri di riferimento (III livello) sovraterritoriali all’interno delle reti di patologia che si integrano nei percorsi assistenziali Rimodulare la destinazione di nuovi investimenti strutturali su nuova rete 27/03/2017

Scenari evolutivi: la rete territoriale Serve un nuovo polo diverso da quello ospedaliero nei percorsi relativi alla cronicità I ‘presidi ospedalieri territoriali’ potrebbero fornire servizi di primo intervento, ambulatoriali di I livello, di gestione del CREG, gestione cure subacute e riabilitative estensive, di chirurgia ambulatoriale o diurna , di dialisi e gestione ambulatoriale dei pazienti oncologici, integrando al loro interno servizi ADI, servizi sociosanitari. In questa dimensione va trovata l’ integrazione e l’uniformazione dell’offerta sanitaria e socio sanitaria (minori con disabilità, hospice, post acuto, residenzialità, riabilitazione ospedaliera ed extraospedaliera) ed il raccordo con la componente sociale a titolarità comunale Necessità di una valutazione multidimensionale estesa a tutti i servizi territoriali sanitari e sociosanitari Il raccordo del MMG con il sociosanitario è indispensabile. In generale, il MMG deve essere parte attiva rispetto ai processi di valutazione del bisogno e di definizione dei PAI . Per questo, deve essere sgravato da un eccessivo carico burocratico ed amministrativo 27/03/2017

I principi evolutivi del modello di assistenza territoriale Prossimità: è necessario sviluppare un modello vicino alle persone ed alle famiglie, che orienti e faciliti l’accesso ai servizi territoriali sanitari e sociosanitari. Le proposte in fase di sperimentazione di centri unici per la famiglia e di sportello per il welfare intendono dare risposta a questo bisogno Presa in carico: il riferimento è alla valutazione multidimensionale del bisogno, strumento che garantisce appropriatezza nell’accesso ai servizi territoriali. La valutazione del bisogno deve essere unica per accedere all’assistenza sanitaria e sociosanitaria (ADI, accompagnamento, protesica, etc). La valutazione dovrà essere gestita attraverso equipe di valutazione multiprofessionale Continuità assistenziale: l’obiettivo è facilitare la ricomposizione dei servizi che vanno a costituire il piano di assistenza individuale, definito in sede di valutazione multidimensionale

IL RIDISEGNO DELLA RETE stato dell’arte ASL base provinciale Funzione programmazione/ contrattualizzazione/ controllo Erogazione servizi socio sanitari, cure primarie AO Mono/ multipresidio differenziate Erogatori privati accreditati Ospedali di riferimento ‘de facto’ 27/03/2017

CRONICITA /TERRITORIO Centri di riferimento III livello (reti di patologia) Ridisegno della rete: modello a tendere RICERCA / DIDATTICA Area di riferimento (provincia?) Polo ospedaliero (ospedale di riferimento e presidi di rete) Polo ospedaliero (ospedale di riferimento e presidi di rete) Polo Territoriale Funzione programmazione/ contrattualizzazione/ controllo servizi comuni (logistica , acquisti , concorsi, gestione economica personale ) Area di riferimento (provincia?) Polo ospedaliero (ospedale di riferimento e presidi di rete) Polo territoriale (POT, poliamb, ecc) CRONICITA /TERRITORIO ACUZIE 27/03/2017