TRATTAMENTO DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) Corso Interattivo su: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE: BPCO ASMA BRONCHIALE Direttore: Prof. L.M. Fabbri TRATTAMENTO DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) Dr.ssa Emmanuela Meschiari Modena 5/4/2002

Pauwels et al, Am J Respir Crit Care Med 2001 Apr;163(5):1256-76 GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE Pauwels et al, Am J Respir Crit Care Med 2001 Apr;163(5):1256-76 www.goldcopd.com www.goldcopd.it

Classificazione di gravità Obiettivi del trattamento TRATTAMENTO DELLA BPCO Classificazione di gravità Obiettivi del trattamento Trattamento della BPCO in fase stabile educazionale farmacologica non farmacologica Trattamento delle riacutizzazioni Dr.ssa Emmanuela Meschiari CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE

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CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA BPCO VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro III: GRAVE VEMS/CVF < 70%; 30% ≤ VEMS < 80% del predetto con o senza sintomi cronici 50% ≤ VEMS < 80% del teorico 30% ≤ VEMS < 50% del teorico con o senza sintomi cronici II: MEDIA ENTITA’ II A: II B: VEMS/CVF < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico con o senza sintomi cronici I LIEVE Spirometria normale, sintomi cronici 0: A RISCHIO CARATTERISTICHE STADIO

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TRATTAMENTO DELLA BPCO OBIETTIVI Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Prevenire la progressione della malattia Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

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LIVELLI DI EVIDENZA CATEGORIA FONTE A Studi randomizzati controllati: elevato numero di studi consistenti B Studi randomizzati controllati: scarso numero di studi C Studi non randomizzati e studi osservazionali D Giudizio di un gruppo di esperti

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TRATTAMENTO DELLA BPCO CESSAZIONE DEL FUMO Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A)

Effetti del Fumo di sigaretta sul declino del FEV1 o VEMS Non fumatori o fumatori poco suscettibili ai danni del fumo Fumatori regolari e suscettibili ai danni del fumo Sospensione del Fumo a 45 anni FEV1 Disabilità Sospensione del fumo a 65 anni Mortalità Età(anni) Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648

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BPCO IN FASE STABILE PUNTI CHIAVE Il trattamento della BPCO in fase stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia

BPCO IN FASE STABILE PUNTI CHIAVE Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzionalità ventilatoria, caratteristico della malattia (A). La terapia farmacologica è tuttavia importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le complicanze della malattia

BPCO IN FASE STABILE PUNTI CHIAVE I broncodilatatori: sono i farmaci più efficaci (A) -prescrivibili al bisogno oppure regolarmente per prevenire o migliorare i sintomi -è preferita la somministrazione per via inalatoria I principali broncodilatatori sono: b2-agonisti gli anticolinergici la teofillina terapia di combinazione con uno o più di questi farmaci

BPCO IN FASE STABILE PUNTI CHIAVE Corticosteroidi inalatori: Il trattamento regolare con corticosteroidi per via inalatoria dovrebbe essere indicato SOLO (B) : in pazienti sintomatici che presentano una risposta spirometrica ai corticosteroidi o in quelli con un valore di VEMS ≤ 50% e con ripetute riacutizzazioni che richiedono un trattamento antibiotico e con corticosteroidi per via orale

ISOLDE Percentuali delle Riacutizzazioni Exacerbations per year 3.0 2.5 Fluticasone propionate 1 mg daily Placebo 2.0 1.5 1.0 0.5 < 1.25 1.2 - 1.54 > 1,54 Baseline FEV1 Burge et al, Br Med J, 2000; 320:1297

CORTICOSTEROIDI INALATORI E RISCHIO DI MORTALITA’ E DI RIOSPEDALIZZAZIONE IN PAZIENTI ANZIANI AFFETTI DA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA Sin DD and Tu JV Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 580-4.

COPD Hospitalization Free Survival Months After Discharge Inhaled Corticosteroids COPD Hospitalization Free Survival No Inhaled Corticosteroids Months After Discharge Sin and Tu, AJRCCM 2001; 164: 580 Gussinati già stampata

BPCO IN FASE STABILE PUNTI CHIAVE Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici dovrebbe essere evitato a causa di uno sfavorevole rapporto rischio-beneficio (A) Tutti i pazienti affetti da BPCO traggono vantaggio dai programmi di allenamento fisico in quanto questi migliorano la tolleranza allo sforzo, la dispnea e la fatica (A)

TRATTAMENTO DELLA BPCO IN BASE ALLA GRAVITA’ STADIO 0: A RISCHIO STADIO I: BPCO LIEVE STADIO II: BPCO DI MEDIA ENTITA’ STADIO III: BPCO GRAVE

TRATTAMENTO DELLA BPCO TUTTI GLI STADI Evitare i fattori di rischio: sospensione dell’abitudine tabagica riduzione dell’inquinamento domestico riduzione dell’esposizione professionale Vaccinazione anti-influenzale

STADIO 0 A RISCHIO Sintomi cronici: tosse escreato Spirometria normale

STADIO I LIEVE Sintomi cronici: tosse escreato dispnea VEMS/CVF ≤ 70% Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

STADIO II A MEDIA ENTITA’ Sintomi cronici: tosse escreato dispnea VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 50% ≤ 80% Trattamento regolare con 1 o più broncodilatatori Riabilitazione Corticosteroidi inalatori (se presenti sintomi importanti e risposta spirometrica) Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

STADIO II B MEDIA ENTITA’ Sintomi cronici: tosse escreato dispnea VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 30% ≤ 50% Trattamento regolare con 1 o più broncodilatatori Riabilitazione Corticosteroidi inalatori(se presenti sintomi importanti e risposta spirometrica o in caso di ripetute riacutizzazioni) Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

STADIO III GRAVE Sintomi cronici: tosse escreato dispnea VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≤ 30% e/o insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro Trattamento regolare con 1 o più broncodilatatori Corticosteroidi inalatori (in caso di sintomi e di risposta spirometrica o ripetute riacutizzazioni) Trattamento complicanze Riabilitazione Ossigenoterapia a lungo termine (in presenza di insufficienza respiratoria) Considerare un trattamento chirurgico

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BPCO IN FASE STABILE PUNTI CHIAVE L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore al giorno) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica ipossiemica severa è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A)

* Lancet 1981;28:681-6, ** Ann Intern Med 1980;93:391-8 Aumento della sopravvivenza in pazienti con BPCO trattati con ossigenoterapia 100 NOTT * (24 hours) MRC ** (15 hours) NOTT * (12 hours) Sopravvivenza (%) 80 60 40 20 1 2 3 4 5 6 Tempo (anni) * Lancet 1981;28:681-6, ** Ann Intern Med 1980;93:391-8

BPCO IN FASE STABILE PUNTI CHIAVE TRATTAMENTI CHIRURGICI Bullectomia risulta efficace nel ridurre la dispnea e migliorare la funzionalità respiratoria (B) Trapianto polmonare Per pazienti selezionati ed in fase avanzata, tale intervento ha dimostrato di migliorare la QoL e la funzionalità respiratoria(C) Criteri per il trapianto FEV1 <35% del teorico, PaO2 < 55-60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg + ipertensione polmonare secondaria Riduzione Chirurgica del Volume Polmonare

Pazienti ad alto rischio di morte dopo riduzione chirurgica del volume polmonare NATIONAL EMPHISEMA TREATMENT TRIAL RESEARCH GROUP P < 0.001 Surgery Probability of death Medical therapy Months since Randomization New Engl J Med 2001 Ott

BPCO IN FASE STABILE PUNTI CHIAVE VENTILAZIONE A tutt’oggi non sono disponibili evidenze convincenti a conferma dell’utilizzo della ventilazione nel trattamento routinario della BPCO in fase stabile

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BPCO RIACUTIZZATA DEFINIZIONE Peggioramento prolungato delle condizioni del paziente rispetto alla fase stabile oltre le normali variazioni giornaliere Insorge acutamente Richiede una modificazione del trattamento in un paziente affetto da BPCO

BPCO RIACUTIZZATA BPCO RIACUTIZZATA PUNTI CHIAVE Le riacutizzazioni che richiedono l’intervento del medico sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo (B)

BPCO RIACUTIZZATA TRATTAMENTO Farmaci di scelta per il trattamento delle riacutizzazioni della BPCO (A): -broncodilatatori somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici) teofilline glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali

BPCO RIACUTIZZATA TRATTAMENTO Antibiotici: I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B)

BPCO RIACUTIZZATA TRATTAMENTO La scelta degli antibiotici più appropriati è determinata dalla sensibilità locale ai 3 maggiori agenti eziologici delle riacutizzazioni : Streptococco Pneumoniae Hemophylus influenzae Moraxella catarrhalis.

Condizione clinica Criteri/Fattori di rischio Patogeni piu’ frequenti Antibiotico consigliato 1. Tracheobronchite acuta Assenza di patologia strutturale Spesso virus (potenziale infezione da Mycoplasma pn. o Clamidia pn.) Nessuno Se persistono i sintomi: macrolide o doxiciclina 2. BPCO semplice FEV1 > 50%, aumento del volume dello sputo che appare purulento H. influenzae, M. catarrhalis, S. Pneumoniae (possibile resistenza ai beta-lattamici Beta-lattamico (amoxicillina o cefalosporina orale) , macrolide o fluorchinolonico di nuova generazione 3. BPCO complicata Come classe 2 ma almeno 1 dei seguenti criteri: FEV1 < 50%, età avanzata, > 4 riacutizzazioni/anno, comorbidità H. influenzae, M. catarrhalis, S. Pneumoniae (resistenza ai beta-lattamici) fluorchinolonico di nuova generazione, amoxicillina-ac. Clavulanico, cefalosporina di 2’ o 3’ generazione, macrolide di 2’ generazione 4. Infezione bronchiale cronica Classe 3 + espettorato continuo per tutto l’anno Come sopra + enterobatteriacee, Pseudomonas Aeruginosa Indispensabile la cultura dell’espettorato ed antibiotico-terapia mirata. Spesso viene usato il fluorchinolone

DELLE RIACUTIZZAZIONI TERAPIA DOMICILIARE DELLE RIACUTIZZAZIONI   Broncodilatatori: Aumentare la dose o la frequenza di somministrazione; associare 2-agonisti ed anticolinergici; usare distanziatori o nebulizzatori Corticosteroidi orali o endovenosi Antibiotici: Quando presenti segni di infezione batterica, somministrazione per via orale o, occasionalmente, per via endovenosa Valutazione criteri di ospedalizzazione

BPCO RIACUTIZZATA PUNTI CHIAVE La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NIPPV) in corso di riacutizzazione migliora i livelli dei gas ematici ed il pH, riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenza ospedaliera (A)

TRATTAMENTO DELLA BPCO Teofillina Steroidi Orali Steroidi Inalatori Anti-colinergici2 Agonisti a lunga durata d’azione 2 agonisti a breve durata d’azione Gravità della BPCO PREVENZIONE

TRATTAMENTO DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) Corso Interattivo su: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE: BPCO ASMA BRONCHIALE Direttore: Prof. L.M. Fabbri TRATTAMENTO DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) Dr.ssa Emmanuela Meschiari Modena 5/4/2002