PERCORSI DIAGNOSTICI DELL’ASMA BRONCHIALE Corso Interattivo su: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE: BPCO ASMA BRONCHIALE Direttore: Prof. L.M. Fabbri PERCORSI DIAGNOSTICI DELL’ASMA BRONCHIALE Dr.ssa Rosita Melara Modena 5/4/2002

Global INitiative for Asthma

Global INitiative for Asthma

Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità PERCORSI DIAGNOSTICI DELL’ASMA BRONCHIALE Definizione Fisiopatologia Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità Monitoraggio di malattia Dr.ssa Rosita Melara

DEFINIZIONE DI MALATTIA L’asma è attualmente definita come una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella quale giocano un ruolo numerose cellule, in particolare i mastociti, gli eosinofili ed i linfociti T caratterizzata da episodi ricorrenti di sibili, tosse, dispnea. (GINA, 2002)

DEFINIZIONE ASMA BRONCHIALE Progetto Mondiale Asma ¨ ¨ Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e costrizione toracica, chiamate costrizione toracica, chiamate crisi asmatiche crisi asmatiche ¨ ¨ Broncoostruzione parzialmente o completamente Broncoostruzione parzialmente o completamente reversibile reversibile ¨ ¨ Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, infiammazione che è presente anche quando l’asma è infiammazione che è presente anche quando l’asma è asintomatico ed aumenta nelle crisi. asintomatico ed aumenta nelle crisi. ¨ ¨ Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di mastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepiteliale mastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepiteliale

Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità PERCORSI DIAGNOSTICI DELL’ASMA BRONCHIALE Definizione Fisiopatologia Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità Monitoraggio di malattia Dr.ssa Rosita Melara

Mechanisms Underlying the Definition of Asthma Global Strategy for Athma Management Mechanisms Underlying the Definition of Asthma Environmental Risk Factors (Inducers) INFLAMMATION Interactive concensus Airway Hyperresponsiveness Inciters Airway Obstruction Symptoms

Fattori del rimodellamento delle vie aeree degli asmatici Disepitelizzazione delle vie aeree Deposizione di collagene al di sotto della membrana basale Ispessimento della membrana basale Edema Attivazione dei mastociti Infiltrazione mucosa di cellule infiammatorie (neutrofili, eosinofili, linfociti Th2 ) Barnes PJ, Asthma , 1997

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DIAGNOSI CLINICA DI ASMA 25 DIAGNOSI CLINICA DI ASMA • Anamnesi ed esame clinico Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatore CASI DUBBI: Test con metacolina Risposta alla terapia antiasmatica DIAGNOSI EZIOLOGICA

ANAMNESI ESAME OBIETTIVO 1) IDENTIFICARE I SINTOMI: TOSSE RESPIRO SIBILANTE DISPNEA COSTRIZIONE TORACICA 2) CARATTERISTICHE DEI SINTOMI: PERENNI, STAGIONALI O ENTRAMBI CONTINUI, RICORRENTI O ENTRAMBI ESORDIO, DURATA, FREQUENZA ESAME OBIETTIVO NEGATIVO SIBILI TELESPIRATORI (PUO’ ESSERE ASSENTE NELLA FORMA LIEVE-INTERMITTENTE) BRONCOSPASMO SERRATO

(DOMANDE - TIPO PER LA DIAGNOSI E VALUTAZIONE INIZIALE DI ASMA) ANAMNESI (DOMANDE - TIPO PER LA DIAGNOSI E VALUTAZIONE INIZIALE DI ASMA) HA AVVERTITO SIBILI O FISCHI AL TORACE? LE È CAPITATO DI AVERE MANCANZA DI FIATO DOPO UNO SFORZO INTENSO? LE È CAPITATO DI SVEGLIARSI PER LA PRESENZA DI RESPIRO SIBILANTE? LE È CAPITATO DI SVEGLIARSI PER UN ATTACCO DI TOSSE? LE È CAPITATO DI AVERE UN EPISODIO DI MANCANZA DI RESPIRO DURANTE IL GIORNO A RIPOSO? IUATLD (UNIONE INTERNAZIONALE CONTRO LA TUBERCOLOSI E LE MALATTIE POLMONARI)

Prove di Funzionalità Respiratorie ( SPIROMETRIA ) Il sospetto diagnostico di asma impone la valutazione di VEMS,CVF,VEMS/CVF prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata d’azione ( Bye e coll. 1992; Li e O’ Connel,1996 ) L’ostruzione è indicata da riduzione rispetto al valore di riferimento di : VEMS VEMS/CVF La REVERSIBILITA’ è significativa se VEMS>12% e a 200ml dopo B2 agonista a breve durata d’ azione( ATS,1991 )

Spirometria: quando eseguirla? Al momento della prima valutazione dopo un periodo di trattamento per documentare il raggiungimento della “normalità” di funzione respiratoria almeno ogni anno per valutare la stabilità della funzione respiratoria

Spirometri ambulatoriali

Interpretazione della curva flusso-volume I.V. Restrittiva Aumentate pressioni di ritorno elastico con volumi piccoli, e velocità di flusso conseguentemente ridotte . Normale il calibro delle vie aeree. I.V.Ostruttiva Pressione di ritorno statico ridotta per distruzione della componente elastica. Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante. . V . V 4 V 6 2 V J.B.West Fisiopatologia polmonare 1999

Valutazione della reversibilità dell’ostruzione Test di reversibilità PRE-B2 FAST ACTING Insuff. Ventilatoria di tipo ostruttivo POST-B2 FAST ACTING Dopo somministrazione di B2 agonista il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale : INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO REVERSIBILE . Se FEV1 torna a valori normali ( > 80% del predetto): INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. Valutazione della reversibilità dell’ostruzione . V 6 4 2 V

PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIE ( SPIROMETRIA ) UN QUADRO OSTRUTTIVO REVERSIBILE E/O UN SINGOLO PARAMETRO CLINICO O FUNZIONALE E’ INSUFFICIENTE PER PORRE DIAGNOSI E’ NECESSARIO CHE SIANO PRESENTI SINTOMI DI ASMA ALL’ANAMNESI E CHE VENGANO ESCLUSE ALTRE DIAGNOSI

INDAGINI SUPPLEMENTARI Curve flusso-volume in- espiratorie Variazioni circadiane del PEF dopo 1-2 settimane soprattutto nei sintomatici ma con valori spirometrici normali Test di provocazione bronchiale (metacolina, istamina, test da sforzo) Radiografia del torace Test allergologici Valutazione ORL Presenza eventuale di reflusso gastroesofageo

TEST ALLA METACOLINA caduta 50 40 30 Grave Moderata Lieve Normale 20 27 TEST ALLA METACOLINA A B C D1 VEMS (% caduta ) 50 D2 40 E 30 F Grave Moderata Lieve Normale 20 Range Normale 10 Dose ( m mol) Conc (mg/mL) 0.01 0.02 0.1 0.2 1.0 2.0 10 20 100 200 Metacolina

DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELL’ ASMA Neonati e Bambini Malattie vie aeree superiori Ostruzione vie aeree centrali Ostruzione delle piccole vie Adulti BPCO Scompenso cardiaco Ostruzione meccanica delle vie aeree Embolia polmonare Disfunzione laringea

DIAGNOSI CLINICA DI ASMA 25 DIAGNOSI CLINICA DI ASMA • Anamnesi ed esame clinico Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatore CASI DUBBI: Test con metacolina Risposta alla terapia antiasmatica DIAGNOSI EZIOLOGICA

Fattori di rischio che inducono asma Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/Etnia Fattori ambientali Allergeni degli ambienti interni Allergeni degli ambienti esterni Agenti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni respiratorie Infezioni da parassiti Fattori socioeconomici Dimensioni del nucleo familiare Dieta e farmaci Obesità GINA,2002

TEST ALLERGOMETRICI

Il ruolo degli allergeni acari della polvere Gli acari costituiscono la fonte allergenica clinicamente più importante a livello mondiale; quelli clinicamente più rilevanti si localizzano nelle abitazioni domestiche (Dermatophagoides pteronyssinus e farinae,Euroglyphus maynei) e nei magazzini di derrate alimentari ( Acarus sirus e farris, Tyrophagus putrescientiae, Glycyphagus domesticus e Lepidoglyphus destructor).

Pollini In Europa i pollini delle piante costituiscono una delle fonti allergeniche clinicamente più importanti nella eziopatogenesi sia dell’oculorinite che dell’asma; circa il 10% della popolazione del nord, del centro e dell’est dell’Europa e più del 10% del sud Europa soffre di pollinosi.

« Allergeni emergenti » Lattice di gomma L’allergia al lattice di gomma costituisce una patologia dal crescente ruolo epidemiologico nel mondo occidentale. Tra le molteplici manifestazioni cliniche da allergia al lattice di gomma, le allergopatie respiratorie (oculorinite ed asma) sono scatenate dalla inalazione di allergeni del lattice adsorbiti a particelle di amido di mais, usato come polvere lubrificante per favorire l’indossabilità dei guanti.

« Allergeni emergenti » Lattice di gomma Una delle principali popolazioni a rischio è rappresentata dagli operatori sanitari, di cui il 3 – 17% risulta sensibilizzato; il rischio appare maggiore se sono atopici, se sono asmatici e se esposti ad elevate concentrazioni di lattice. Altre importanti categorie a rischio sono costituite da lavoratori delle industrie delle gomme e da bambini affetti da spina bifida e malformazione della sfera urogenitale, costretti fin dalla nascita ad interventi chirurgici ripetuti, nonché a cateterizzazioni vescicali e ad evacuazioni rettali molto frequenti.

Diagnostica Eziologica nell’Asma Allergico A differenza di quanto avviene di solito in medicina interna, il problema diagnostico non si esaurisce nell’accertamento della forma clinica, ma si caratterizza per la dimostrazione del nesso di causalità tra la sintomatologia, i riscontri oggettivi di sensibilizzazione allergica (abitualmente positiva di tests cutanei e/o sierologici) e l’esposizione all’allergene.

Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità PERCORSI DIAGNOSTICI DELL’ASMA BRONCHIALE Definizione Fisiopatologia Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità Monitoraggio di malattia Dr.ssa Rosita Melara

Classification of Asthma Severity CLASSIFY SEVERITY Clinical Features Before Treatment Symptoms STEP 4 Severe Persistent Continuous Limited physical activity Frequent ≤60% predicted Variability >30% Nighttime Symptoms PEF STEP 3 Moderate Daily Use 2-agonist daily Attacks limit activity >1 time week 60-80% predicted STEP 2 Mild ≥1 time a week but <1 time a day >2times a months ≥80% predicted Variability 20-30% STEP 1 Intermittent <1 time a week Asymptomatic and normal PEF between attacks ≤2 times a month Variability <20% One of the features of severity is sufficient to place a patient in that category Treatment Intensity of treatment

Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità PERCORSI DIAGNOSTICI DELL’ASMA BRONCHIALE Definizione Fisiopatologia Diagnosi clinica e strumentale Classificazione di gravità Monitoraggio di malattia Dr.ssa Rosita Melara

MONITORAGGIO CLINICO Sintomi diurni e notturni Beta2 agonisti short-acting utilizzati come reliever Qualità della vita

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