Casi Clinici Pneumologici Direttore: Prof. L. M. Fabbri Casi Clinici Pneumologici EMBOLIA POLMONARE

Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima Direttore: Prof. L. M. Fabbri Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) Terapia Follow up

Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima Direttore: Prof. L. M. Fabbri Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) Terapia Follow up

ANAMNESI FAMILIARE e FISIOLOGICA Paziente maschio, 36 anni, razza caucasica Fumo : 25 sig/dì per 15 anni ( PY = 18.75 ) Familiarità per diabete : Nonna paterna Padre Familiarità per patologie cardiovascolari: Padre intervento di triplice by pass Aorto coronarico a 61 anni .

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA ricorda le CME all’età di 11 anni frattura di tibia e perone sinistri per trauma stradale , trattata con apparecchio gessato per 40 giorni . 21 anni intervento al menisco del ginocchio destro con immobilizzazione per circa tre settimane . 27anni due interventi di toilette del tunnel tarsiale destro .

MOTIVO DEL RICOVERO e ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE Da 10 giorni dolore toracico con carattere migrante , prima sottomammario sn, poi basale destro . Due giorni prima del ricovero due episodi emoftoici, riferisce catarro bianco striato di sangue . Negli ultimi due giorni ripetuti episodi di dispnea con polipnea improvvisa, dopo sforzi di minima entità, senza ortopnea .

Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima Direttore: Prof. L. M. Fabbri Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) Terapia Follow up

Esame obiettivo E.O. generale E.O. toracico Iperteso (PA 160/100), tachicardico (Fc 124 RC), eupnoico a riposo ( RR 16 ), apiretico . Ectasie venose agli arti inferiori . Cianosi periferica . Obeso 105 Kg , 1,76 m ( BMI = 34 ) Respiro antalgico Quadro obiettivo negativo se si eccettuano le fini crepitazioni bibasali , in netta discordanza con la severità della compromissione parenchimale documentata all’Rx torace E.O. toracico Non reperti di rilievo

21mm RX TORACE

X costa RX TORACE

Esami strumentali di primo livello EMOGASANALISI ARTERIOSA in aa pH 7,44 pO2 55,1 mmHg pCO2 33,1 mmHg Sat O2 93,2 % HCO3 22,4 mmol/L BE -1,6 mmol/L Insufficienza respiratoria ipossiemica con alcalosi respiratoria compensata . Ematochimici Emocromo, f renale nella norma. Ipertransaminasemia , s. plurimetabolica ( TG 286, LDL 180, GPT 72, GGT 174 ) . Flogosi ( VES 31, alfa2 12,30 ) .

Esami strumentali di primo livello PFV con TLC Nella norma

Esami strumentali di primo livello DLCO Nella norma

ECG Ritmo sinusale. Nei limiti di norma .

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Crisi dispnoiche improvvise con polipnea e senza ortopnea, tachicardia e dolore toracico Storia di traumi e interventi chirurgici all’arto inferiore destro . Obesità, fumo . Ipossiemia con alcalosi respiratoria. RX torace con aumento del diametro dell’arteria polmonare destra , sospettabili zone di ridotta vascolarizzazione e sopraelevazione dell’emidiaframma destro . La presenza di opacità alveolari diffuse ed ipossiemia faceva pensare ad una patologia da massivo impegno alveolare, senza apparentemente un significativo ispessimento interstiziale dato che la Kco del paziente risultava nella norma. Nella diagnosi differenzaiale delle malattie che causano impegno alveolare abbiamo quindi considerato … Embolia Polmonare ?

Calcolo della probabilità di TVP : Score di Wells Variabile Score Cancro (fino a 6 mesi prima) 1 Paralisi, immobilizzazione arto inf. 1 Degenza a letto >3 gg 1 Chirurgia maggiore (4 settimane) 1 Edema di tutto l’arto o improntabile 1 Circolo collaterale superficiale 1 Polpaccio >3 cm del controlaterale 1 Diagnosi alternativa altrettanto verosimile -2 Wells et al, Lancet 1997;350:1795 = + 2

Calcolo della probabilità di TVP : Score di Wells Score=0 Bassa probabilità (3%) Score=1-2 Media probabilità (17%) Score 3 o più Alta probabilità (75%) Wells et al, Lancet 1997;350:1795

Calcolo della probabilità di TEP linee guida 2001 Alta probabilità di TEP ( circa 90 % ) Almeno uno di tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore, deliquio ) non spiegabili altrimenti Ed associato ad almeno uno dei tre segni radiografici ( amputazione dell’ arteria polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare ) . In presenza o assenza di segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto .

Calcolo della probabilità di TEP linee guida 2001 Probabilità Intermedia ( circa 50 % ) Almeno uno di tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore, deliquio ) non spiegabili altrimenti Ma non associato segni radiografici ( amputazione dell’ arteria polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare ) . O associato solamente a segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto .

Calcolo della probabilità di TEP linee guida 2001 Bassa Probabilità ( circa 10 % ) Assenza dei tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore, deliquio ) o identificazione di una condizione clinica alternativa che possa giustificarne la presenza ( esacerbazione di BPCO, edema polmonare, pleurite, pneumotorace, ischemia miocardica, pericardite … )

Calcolo della probabilità di TEP linee guida 2001 Erano presenti due di tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore ) non spiegabili altrimenti, associati a segni radiografici compatibili con TEP ( aumento diametro dell’arteria polmonare discendente, zone ipoperefuse ) Non associati a segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto . Probabilità Intermedia

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Algoritmo diagnostico secondo linee guida 2001

Algoritmo diagnostico TEP non massiva sospetta clinicamente Quantificazione della probabilità clinica di TEP = medio-alta = 2.430 ng / ml D dimero plasmatico Probabilità clinica alta , D Dimero positivo: INIZIO TERAPIA EPARINICA

Algoritmo diagnostico Eco doppler degli AAII urgente Trombosi della vena poplitea destra Scintigrafia polmonare urgente Netta ipoperfusione dei segmenti superiore e basale laterale del polmone di destra e di gran parte del segmento postero basale del polmone di sinistra . Piccoli difetti subsegmentari in entrambe i polmoni . Probabilità medio-alta di TEP

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INIZIO TERAPIA EPARINICA e.v 3.12.2002 Probabilità clinica di embolia polmonare intermedia – alta , D Dimero positivo: INIZIO TERAPIA EPARINICA e.v EGA ipossiemica in aria ambiente : TERPIA DI SUPPORTO ossigenoterapia 5.000 UI in bolo Poi infusione continua : 18 UI / Kg / h Monitoraggio PTT dopo 6 ore e ogni 24 ore TARGET : PTT Ratio 1,5 – 2,3 Monitoraggio PLT : prima di iniziare l’infusione e poi a giorni alterni

04.12.2002 Scintigrafia alta probabilità INIZIO TAO 5 mg/die di warfarin le dosi successive vanno modificate sulla base dell’INR Monitoraggio INR ogni 24 ore TARGET : INR tra 2.0 e 3.0 . Oltre 3.0 il numero di recidive è identico, e l’incidenza di compicanze emorragiche è quadrupla . L’ embricazione deve durare almeno 4-5 giorni, l’eparina va sospesa dopo due giorni consecutivi che l’INR è nei range terapeutici .

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Scintigrafia polmonare del 04/12/02

Follow up 23/12/02 Discreta riperfusione dei difetti precedentemente segnalati .

EMOGASANALISI ARTERIOSA in aa Follow up Direttore: Prof. L. M. Fabbri EMOGASANALISI ARTERIOSA in aa data parametro 03.12.02 12.12.02 pH 7,44 7,43 pO2 55,1 mmHg 85 mmHg pCO2 33,1 mmHg 37,1 mmHg Sat O2 93,2 % 96,8 % HCO3 22,4 mmol/L 25,1 mmol/L BE -1,6 mmol/L 0,6 mmol/L

Casi Clinici Pneumologici : EMBOLIAPOLMONARE Direttore: Prof. L. M. Fabbri Casi Clinici Pneumologici : EMBOLIAPOLMONARE Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) Terapia Follow up