Caso Clinico Modena 5/4/2002 Corso Interattivo su: Direttore: Prof. L.M. Fabbri Modena 5/4/2002 Corso Interattivo su: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE: BPCO ASMA BRONCHIALE Caso Clinico Dr. Lorenzo Corbetta

Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years A.P.R.: - ha sofferto di non precisati episodi di tosse con sibili da bambina scomparsi nell’età adulta. Riferisce da circa 5 anni tosse produttiva con episodi invernali di bronchite trattati a domicilio con penicillina o cefalosporina. Da alcuni anni riferisce inoltre dispnea anche al mattino e talvolta di notte quando si accompagna a sibili espiratori, soprattutto nei mesi autunnali.

Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years A.P.P. : da 1 mese circa e’ comparsa inoltre dispnea da sforzo che le impedisce di camminare al passo con i propri coetanei e di fare velocemente le scale per cui si rivolge al medico curante per una diagnosi. L’esame obiettivo generale e toracico e’ negativo; in particolare il murmure vescicolare e’ conservato e non si rilevano rumori aggiunti; non si rilevano inoltre alterazioni dei toni cardiaci con pause libere.

Immagine 1: Radiografia in A-P e L-L

Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years Spirometria semplice Parametro Teorico Misurato Variazione % rispetto al teorico CV (l) 4.10 3,80 93% CVF (l) 3.60 88% VEMS (l) 3.20 1.65 52% VEMS/CV (%) 78 42 54%

Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years Pletismografia corporea CPT (l) 5,60 5,80 105% ITGV (FRC) 2,28 2,48 120% VR (l) 1,50 2,00 130% VRE 0,78 0,48 62%

Pre-broncodilatatore Post-broncodilata tore Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years Test di reversibilità con broncodilatatore   Pre-broncodilatatore Post-broncodilata tore Variazione % rispetto al teorico Variazione (%) Pre/Post broncodilatatore CVF (l) 3.60 3,80 93% +11% VEMS (l) 1.65 2,01 63% + 21% VEMS/CVF (%) 42 50 64%

Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years Come vanno interpretati i test di funzionalità respiratoria della paziente? (segnare fino a 3 risposte) spirometria normale Deficit ventilatorio ostruttivo Deficit ventilatorio restrittivo Deficit ventilatorio misto Completa reversibilità della broncostruzione dopo somministrazione di broncodilatatore Parziale reversibilità della broncostruzione dopo somministrazione di broncodilatatore Assenza di reversibilità della broncostruzione dopo somministrazione di broncodilatatore Presenza di segni di iperdistensione delle vie aeree distali

Emogasanalisi arteriosa Parametro Valore PaO2 (mmHg) 58 PaCO2 (mmHg) 48 pH 7,38 HCO3- 31 BE -0,2

Con gli elementi a disposizione quale fra le diagnosi sottoelencate è la piu’ probabile: Dispnea ansiosa Asma bronchiale Broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva con componente reversibile Enfisema polmonare Tromboembolia pomonare Obesità Fibrosi polmonare Pleuropatia

Follow-up: Viene comunicata alla paziente la diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva e viene consigliata la cessazione completa del fumo di sigaretta e iniziato un trial di 6 settimane con steroidi inalatori a piene dosi per valutare la reversibilità a lungo termine dell’ostruzione bronchiale. Viene perciò programmata una visita ed una spirometria completa dopo tale periodo. Al controllo la paziente riferisce la totale scomparsa della sintomatologia dispnoica al mattino e notturna mentre permane, anche se migliorata la dispnea per sforzi intensi. L’obiettività toracica permane negativa.

La paziente esegue altri accertamenti: Test allergometrici: notevole positività per acari della polvere Esami ematochimici routinari, test emocoagulativi e D-dimero nella norma Valutazione cardiologica: nella norma

Test di funzionalità respiratoria dopo 6 settimane Parametro Teorico Misurato Variazione % rispetto al teorico CV (l) 4.10 3,90 95% CVF (l) 3.75 91% VEMS (l) 3.20 2,15 67% VEMS/CV (%) 78 53 68%

Test di reversibilità con broncodilatatore   Pre-broncodilatatore Post-broncodi latatore Variazione % rispetto al teorico Variazione (%) Pre/post broncodilatatore CVF (l) 3.75 4,00 98%% + 7% VEMS (l) 2,15 2,22 66% + 3% VEMS/ CVF (%) 53 55 64%

Emogasanalisi arteriosa Parametro Valore   PaO2 (mmHg) 75 PaCO2 (mmHg) 42 pH 7,39 HCO3- 27 BE -0,3

Interpretazione della spirometria dopo 6 settimane di trial con steroidi inalatori: Normalizzazione dei parametri di ostruzione bronchiale Parziale miglioramento ma non significativo Parziale ma significativo miglioramento

Conclusioni diagnostiche: si conferma la diagnosi precedente e la paziente deve continuare il trattamento la paziente non è affetta da BPCO ma da asma bronchiale allergica la paziente è guarita e non necessita di ulteriori trattamenti

La diagnosi conclusiva è di “Broncopneumopatia cronica ostruttiva di grado moderato con ostruzione parzialmente reversibile in paziente con abitudine tabagica”.

Considerazioni La paziente è un soggetto a rischio di sviluppare broncopneumopatia cronica ostruttiva (fumatrice > 45 anni) ed i sintomi lamentati nei 5 anni precedenti devono mettere in allarme paziente e medico e suggerire l’esecuzione di accertamenti ed in particolare di esami funzionali respiratori dopo la comparsa dei primi sintomi (in questo caso la tosse a seguire la dispnea espiratoria) L’esame obiettivo toracico e la radiografia del torace sono spesso negative nelle fasi lievi e medie della BPCO per cui non costituiscono un elemento utile per la diagnosi.

Considerazioni sul caso clinico Talvolta la BPCO presenta problemi di diagnosi differenziale con l’asma bronchiale come nel caso in questione. L’anamnesi del paziente ed il test di reversibilità immediata e con trial di 6 settimane con steroidi inalatori permettono di differenziare le 2 malattie: una reversibilità completa dell’ostruzione bronchiale con valori vicini alla normalità depongono per un’asma bronchiale. Una scarsa o parziale reversibilità depone invece per broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Considerazioni sul caso clinico Nel caso in questione la presenza nell’anamnesi di fattori di rischio e sintomi suggestivi per entrambe le malattie (asma nell’infanzia ed atopia da una parte, abitudine tabagica dall’altra) crea ulteriori problemi di diagnosi differenziale. La persistenza di valori di VEMS a valori inferiori all’80% del teorico anche dopo trattamento con steroidi inalatori fa propendere però maggiormente per una diagnosi di BPCO.

Considerazioni La spirometria rappresenta anche lo strumento principale di valutazione di gravità della BPCO. Secondo le linee guida GOLD esistono 3 gradi di gravità per cui è consigliato un approccio terapeutico a gradini

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA BPCO STADIO CARATTERISTICHE 0: A RISCHIO Spirometria normale, sintomi cronici I LIEVE VEMS/CV < 70%; VEMS ≥ 80% del predetto con o senza sintomi cronici II: MODERATA II A: II B: VEMS/CV < 70%; 30% ≤ VEMS < 80% del predetto con o senza sintomi cronici 50% ≤ VEMS < 80% del predetto 30% ≤ VEMS < 50% del predetto con o senza sintomi cronici III: GRAVE VEMS/CV < 70%; VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro

ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI DI PAZIENTI CON BPCO A rischio Lieve Moderato Grave Età 20 70 † A B C D STADIO