ISTITUTO DI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORO UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA ISTITUTO DI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORO Tavola rotonda Gestione Integrata Ospedale-territorio di Asma E BPCO coordinatore PIETRO ROVERSI 17 gennaio 2004

Gestione Integrata Ospedale-Territorio di Asma e BPCO essa si applica principalmente alle fasi di diagnosi precoce, impostazione del trattamento di base, delle riacutizzazioni e del follow up. aspetti educazionali e preventivi gestione domiciliare delle forme gravi di insufficienza respiratoria

Gestione Integrata Ospedale-Territorio di Asma e BPCO programmazione degli interventi da parte dei soggetti coinvolti, all’interno di progetti aziendali progetto deburocratizzazione tavolo ospedale territorio

Gestione Integrata Ospedale-Territorio di Asma e BPCO essa si applica principalmente alle fasi di diagnosi precoce, impostazione del trattamento di base, delle riacutizzazioni e del follow up. aspetti educazionali e preventivi gestione domiciliare delle forme gravi di insufficienza respiratoria

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO PUNTI CHIAVE La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di ostruzione bronchiale non completamente reversibile, in presenza o meno di sintomi.

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO PUNTI CHIAVE La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.

La diagnosi precoce della BPCO Apertura di un accesso facilitato al MMG presso il laboratorio di fisiopatologia respiratoria mantenendo l’attrezzatura, l’organizzazione e il controllo di qualità nel servizio ospedaliero Acquisizione diretta dello spirometro da parte del MMG ma data la necessità di addestramento e di controlli di qualità questa opzione dipenderà dalle dimensioni dell’Ambulatorio Acquisizione di uno spirometro mobile da gestire in gruppo. BTS

Pulsossimetria Misurazione semplice, rapida e non invasiva dell’ossigenazione del sangue (emoglobina ossigenata) In pochi secondi e senza alcun fastidio è possibile misurare la saturazione di ossigeno nel sangue

Flow Chart delle Soglie di Ipossiemia STOP o considerare altra patologia VISITA PNEUMOLOGICA RICOVERO  96 < 96  92 < 92  88 < 88 * Dopo broncodilatatore SINTOMI? Sprirometria + Rx Torace NO FEV1/FVC* >70% BPCO <70% FEV1 > 80% 50% < FEV1 < 80% FEV1 < 50% TERAPIA Stadio 1 Stadio 2A Stadio 2B/3 SI

Obiettivi Effettuare un’accurata identificazione e stadiazione dei soggetti con BPCO ed in particolar modo di quelli con SpO2<96% Riconoscere prontamente le condizioni per gli interventi urgenti (SpO2 <88%) Una semplice indagine anamnestica, associata alla misura della SpO2, consente di affinare la sensibilità della tecnica senza perderne in specificità.

Gestione Integrata Ospedale-Territorio di Asma e BPCO essa si applica principalmente alle fasi di diagnosi precoce, impostazione del trattamento di base, gestione delle riacutizzazioni e del follow up. aspetti educazionali e preventivi gestione domiciliare delle forme gravi di insufficienza respiratoria

RIACUTIZZAZIONI evidenze La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo (B) I broncodilatatori somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), le teofilline ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento delle riacutizzazioni della BPCO (A) I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B)

Ossigenoterapia domiciliare

RIACUTIZZAZIONI evidenze La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NIPPV) in corso di riacutizzazione : migliora i livelli dei gas ematici ed il pH riduce il tasso di mortalità ospedaliera riduce la necessità di ventilazione meccanica invasiva riduce i tempi di degenza ospedaliera (A)

RIACUTIZZAZIONI DI BPCO La frequenza delle riacutizzazioni è variabile (da 1 a 5-6 episodi/anno) ed è correlata al grado di riduzione del VEMS Necessitano spesso di ricovero (20-60%), di cui 30% in UTIR Rappresentano la principale causa di ricorso al m.m.g. e/o al ricovero Svolgono un ruolo importante nell’accellerare il declino della nzionalità respiratoria Sono associate ad una elevata mortalità, specie nei pazienti più anziani e/o con comorbilità Sono gravate da elevati costi Se la frequenza media di esacerbazione è di circa una per paziente all'anno è anche vero che esistono pazienti più gravi che presentano più di una e fino a 7-8 all'anno e che frequentemente devono ricorrere al ricovero ospedaliero o in UTIR (Unità di Terapia Intensiva Respiratoria) dove la sopravvivenza è molto bassa.

FATTORI DI RISCHIO PREDITTIVI Analisi condotta su 2414 pazienti Maggiore frequenza di esacerbazioni • Età avanzata • Dispnea persistente • Presenza di ipersecrezione cronica (tosse ed espettorato cronico) Maggiore frequenza di ospedalizzazione • Basso livello del VEMS (< 50 % predetto) • Presenza di comorbilità L'identificazione dei fattori di rischio per riacutizzazione è importante per permettere di implementare misure preventive allo scopo di ridurre la frequenza e la gravità delle esacerbazioni. Uno studio recente ha valutato su un'ampia casistica i fattori predittivi per frequenza di esacerbazioni (> 2 /anno) e per esacerbazioni gravi richiedenti l'ospedalizzazione. E' stato osservato che l'età avanzata, la dispnea persistente e la presenza di ipersecrezione cronica, erano significativamente associati a frequenti riacutizzazioni, mentre il basso livello di VEMS e la presenza di comorbidità erano associati ad una maggiore frequenza di ospedalizzazione. Miravitlles M et al, ERJ 2001; 17(5): 928-33

VALUTAZIONE CLINICA DI GRAVITA’ PAZIENTE AMBULATORIALE ANAMNESI dovrebbe fornire informazioni sulla: • Comparsa del peggioramento sintomatologico • Eventuale insorgenza di nuovi sintomi • Frequenza e gravità degli attacchi di dispnea • Tosse, volume, colore dell’escreato • Limitazione delle attività quotidiane • Insorgenza di pregresse riacutizzazioni e/o che hanno richiesto il ricovero • Conoscenza delle terapie assunte dal paziente al momento della esacerbazione • Sintomi di infezioni delle prime vie aeree nei giorni precedenti la riacutizzazione L'anamnesi può fornire al medico utili informazioni.

RIACUTIZZAZIONE DI BPCO MERITEVOLE DI TRATTAMENTO DOMICILIARE • Condizioni generali buone (capacità di cooperazione e di gestire la propria malattia) • Grado di dispnea lieve (F.R.< 25 atti/min.) • Frequenza cardiaca < 110 pulsazioni/min. • Assenza di cianosi • Livello di coscienza normale • Assenza di comorbilità • Non in OLT o ventiloterapia domiciliare • Non segni di scompenso cardiaco (edemi declivi, ipotensione, aritmie) • Temperatura corporea < 38.5°c • PEF > 100 l/ min. Per quanto riguarda il quadro clinico, il peggioramento della dispnea rappresenta il sintomo principale di una riacutizzazione. La sua gravità è particolarmente importante se è presente a riposo, se si accompagna a tachipnea e se è così marcata da rendere il paziente incapace a completare una frase. Se è presente un'alterazione dello stato di vigilanza occorre richiedere una valutazione ospedaliera per poter documentare eventale ipercapnia. Questo è il segno più importante di riacutizzazione della BPCO di grado molto severo. L'esame obiettivo del torace in genere mostra reperti di ostruzione bronchiale (sibili) associati o meno a reperti suggestivi della presenza di secrezioni bronchiali; talora l'esame obiettivo può essere negativo. La comparsa invece di cianosi, l'impegno dei muscoli accessori della ventilazione, la presenza di movimenti paradossi del torace, gli edemi declivi sono segni di particolare gravità dell'esacerbazione. Importante registrare la frequenza cardiaca e respiratoria nonché la temperatura corporea che comunque è in genere poco o affatto alterata.

BPCO: Aspetti clinici e trattamento Criteri di ospedalizzazione Marcato peggioramento dei sintomi Grave BPCO in fase stabile Comparsa di segni nuovi (es. cianosi od edemi declivi) Fallimento della terapia Importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Incertezza diagnostica Età avanzata Supporto domiciliare insufficiente

Gestione Integrata Ospedale-Territorio di Asma e BPCO essa si applica principalmente alle fasi di diagnosi precoce, impostazione del trattamento di base, delle riacutizzazioni e del follow up. aspetti educazionali e preventivi gestione domiciliare delle forme gravi di insufficienza respiratoria

Education programs showed significant achievements in: Patient Educ Couns 1997 Dec;32 Self management of asthma by adult patients Clark NM University of Michigan, Schhol of Public Health, Ann Arbour, USA Education programs showed significant achievements in: asthma knowledge patient perception and psicological status behaviour related to medicine use functioning and control of simptoms health care use

Oper Airways and Living with Asthma programs Eur Respir J 1997 Jun; 10:1248 Asthma self-management programs in a population of Italian children. Italian Study group on Asthma self -Management Ronchetti R, Indinnimeo et al Dept of Pediatrics, Università La Sapienza Roma-Italia Oper Airways and Living with Asthma programs asthma patients use emergency care services less and medication more appropriately in comparison with standard care without education

significant decrease in morbidity Am J Respir Crit Care Med 1997 May;155:1509 Influence on Asthma Morbidity of asthma education programs based on self -managemen plans Cote J, Cartier A Centre quebecois de execellences en sante respiratoire Hopital Laval , Quebec Canada significant decrease in morbidity improved short term compliance and knowledge about asthma

Asma: rapporto spesa pazienti 20 60 20 20 La caratteristica principale della spesa per la malattia asmatica è rappresentata dal fatto che una minoranza di pazienti assorbono la maggior parte delle spese. Si tratta di pazienti con malattia di grado severo che comporta fasi di instabilità con necessità di ricoveri ospedalieri e terapie intensive. Questo rende ragione del fatto che concentrando le attenzioni su questa categoria di pazienti si possono realizzare le massime economie: esse coincidono in sostanza con il risparmio ottenuto con la riduzione dei ricoveri specie quelli in terapia intensiva. 20 60

Riferimenti bibliografici Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (NHBLI/WHO Report) April 2001 European Respiratory Monography Vol 5_ Pulmonary Rehabilitation, March 2000 ATS Statement: Standards for the diagnosis and care of patients with COPD, 1995 ERS: Consensus statement:Optimal assessment and management of COPD, 1995 Miravitlles M et al, ERJ 2001; 17(5): 928-33 Factors associated with relapse after ambulatory treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis Cote J, Cartier.G, Am J Respir Crit Care Med 1997 May;155:1509 Influence on Asthma Morbidity of asthma education programs based on self -managemen plans