“ La diagnostica dell’Asma bronchiale” Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia “ La diagnostica dell’Asma bronchiale” Dr. Lorenzo Corbetta www.pneumologia.unimo.it Modena 07/05/2004

Asma bronchiale: definizione L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socio- economico dell’asma Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi e Classificazione Educazione del paziente e somministrazione delle cure Programma di trattamento dell’asma in sei parti Raccomandazioni per la ricerca

Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini Allergometriche > allergologiche o allergiche

Diagnosi di asma: Prove di funzionalità respiratoria Spirometria (possibile anche nel 50-80% dei bambini con età 3-5 aa, in alternativa RINT e oscillometria) Test di reversibilità (incremento > 12% rispetto al basale e, nell’adulto, > 200 ml). Da considerare anche in soggetti con VEMS % pred nei limiti della norma, in particolare in età pediatrica Test con metacolina o test da sforzo nel bambino

Curve spirometriche (VEMS) tipiche

Curva flusso-volume espiratoria normale ed in un paziente ostruito . V Normale E’ possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume espirato. Nel paziente con ostruzione bronchiale si rileva una riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari con riduzione del PEF e concavità verso l’alto della curva espiratoria (freccia) Deficit ostruttivo 6 4 2 V

Valutazione della reversibilità dell’ostruzione Test di reversibilità Dopo 20’ dalla somministrazione di 200-400 mcg di beta 2 agonista o 80 mcg di anticolinergico si rivaluta il FEV1 con una manovra di espirazione forzata. Si possono verificare 3 possibilità: il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. (tipica dell’Asma bronchiale) il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE . (tipico della BPCO parzialmente reversibile) il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE . (tipico della BPCO non reversibile) Valutazione della reversibilità dell’ostruzione . V 1 2 3 basale 6 4 2 V

Diagnosi di Asma Spirometria Sindrome ostruttiva? Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Spirometria Sindrome ostruttiva? Test di reversibilità Ostruzione reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattività bronchiale? Sospetto clinico di Asma sì no Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane Diagnosi alternative all’Asma Diagnosi di Asma no, dopo almeno 2 tentativi

Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria Segnalazione dei sintomi Uso di farmaci sintomatici Sintomi notturni Limitazione alle attività Spirometria, qualora non sia possibile picco di flusso espiratorio, per: Valutazione iniziale e controllo periodico Valutazione della gravità Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi. Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e identifica i peggioramenti Guida l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi Spirometria per la valutazione iniziale. Picco di flusso espiratorio per le valutazioni seguenti (follow-up): Valutazione della gravità Valutazione della risposta al trattamento

Un indice semplice di variazione del PEF

Il monitoraggio a lungo termine del PEF è particolarmente raccomandato ai pazienti con asma grave, a quelli con scarsa percezione della gravità della malattia e ai pazienti ospedalizzati almeno una volta.

IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina 40 120 240 400 800 1600 3200 Dose (µg di metacolina) 10 20 30 50 60 70 ΔFEV1% PD15FEV1= 1699 µg PD20FEV1= 2223 µg 40 120 240 400 800 1600 3200 Dose (µg di metacolina) 10 20 30 50 60 70 ΔFEV1% PD15FEV1= 31 µg PD20FEV1= 49 µg PD30FEV1= 92 µg Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.

Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio Valutazione anamnestica allergologica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati. Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello. Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite. Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo. Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali Allergometriche > allergologiche o allergiche

Classificazione di Gravità CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi notturni Sintomi FEV1 o PEF Continui Attività fisica limitata STEP 4 Grave Persistente £ 60% predetto Variabilità > 30% Frequenti STEP 3 Moderato Persistente 60 - 80% predetto Variabilità > 30% Quotidiani Attacchi che limitano L’attività 1 volta Alla settimana STEP 2 Lieve Persistente > 2 volte al mese ³ 80% predetto Variabilità 20 - 30% > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi STEP 1 Intermittente ³ 80% predetto Variabilita < 20% £ 2 volte al mese La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

Classificazione di Gravità In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente. L’asma intermittente o episodico costituisce un gruppo eterogeneo di soggetti, in particolare nel bambino. Un trattamento regolare può talora essere richiesto dall’ intensità degli occasionali episodi asmatici, o dalla loro frequenza e prevedibilità (come le riacutizzazioni da infezioni virali nel bambino e l’asma indotta dall’esercizio fisico). Nel paziente già in trattamento regolare, la definizione della gravità deve tenere anche conto del livello di terapia necessario a tenere l’asma sotto controllo

Classificazione di Gravità Livello di terapia  Terapia necessaria per controllo: nessuna Terapia necessaria per controllo: Corticosteroidi in. Terapia necessaria per controllo: Corticosteroidi in. + β2-agonisti lunga durata Terapia necessaria per controllo: Corticosteroidi in. + β2-agonisti lunga durata + altri farmaci Livello gravità (sintomi e funzione)  STEP 1 Intermittente STEP 2: Valutare step-down STEP 3: Valutare step-down STEP 4: Valutare step-down STEP 1 STEP 2 Lieve Persistente STEP 3: Valutare step-up STEP 4: Valutare step-up STEP 2 STEP 3 Moderato Persistente STEP 4: Valutare step-up STEP 3 STEP 4 Grave Persistente STEP 4: Valutare step-up STEP 4

Classificazione di Gravità L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base,secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (ad esempio aumento della dose delle combinazioni nella classe 3, o il passaggio dal solo CSI alla combinazione) L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (3 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (ad esempio, riduzione della dose delle combinazioni nella classe 3, o il passaggio e la ulteriore riduzione della dose del solo CSI, nella classe 2)

ALTRE INDAGINI PER LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO Markers Commenti Funzione polmonare Spirometria completa Diffusione polmonare Differenza Asma-BPCO Espettorato spontaneo o indotto Eosinofili Altre cellule inf. Contributo alla diagnosi Contributo alla caratterizzazione fenotipica Contributo al monitoraggio Aria esalata NO (specialmente nel bambino) Sangue periferico

COPD airway inflammation Differences and similarities between asthma and COPD ASTHMA Sensitizing agent COPD Noxious agent Asthmatic airway inflammation CD4+ T-lymphocytes Eosinophils COPD airway inflammation CD8+ T-lymphocytes Marcrophages Neutrophils Airflow limitation Completely reversible Airflow limitation Completely irreversible

Am J Respir Crit Care Med 2003 Feb 1;167(3):418-24. DIFFERENCES IN AIRWAY INFLAMMATION IN PATIENTS WITH FIXED AIRFLOW OBSTRUCTION DUE TO ASTHMA OR COPD LM Fabbri, M Romagnoli, L Corbetta, GL Casoni, K Busljetic, G Turato, G Ligabue, A Ciaccia, M Saetta, and A Papi Am J Respir Crit Care Med 2003 Feb 1;167(3):418-24.

Bronchial biopsies from 2 asthmatics of similar age and with similar degree of fixed airflow limitation

Diagnosi differenziale: BPCO: DIAGNOSI Diagnosi differenziale: BPCO ASMA Età insorgenza Di solito > 50 anni Di solito nell’infanzia Fumo Presente o pregresso Indifferente Sintomi Cronici, progressivi Variabili, episodici Atopia Di solito presente

Diagnosi differenziale: BPCO: DIAGNOSI Diagnosi differenziale: BPCO ASMA Riduzione PEF Presente, con minima variabilità Presente, con variabilità Test broncodilatazione Spesso negativo Positivo Trial con steroidi inalatori Trial con steroidi orali

Diagnosi differenziale: BPCO: DIAGNOSI Diagnosi differenziale: BPCO ASMA Iperreattività bronchiale Incostante Costante Espettorato indotto Neutrofili Eosinofili Test diffusione CO Normale o Ridotto Normale Tc torace Enfisema o aree iperdiafane

Algoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SI Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave Eur Respir J 2000; 16: 150-158

Eosinophilic bronchitis: Algoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SI Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave Eur Respir J 2000; 16: 150-158 Eosinophilic bronchitis: condition observed in patients with a chronic cough who had normal spirometry and normal airway responsiveness to methacholine and adenosine monophosphate. The sputum contained an increase in eosinophils, and this plus the chronic cough were reversed by corticosteroid treatment. The condition was observed in 10±15% of patients presenting to tertiary care centres with a chronic cough

Eosinophilic bronchitis: Algoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SI Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave Eur Respir J 2000; 16: 150-158 Eosinophilic bronchitis: It can be transient or persistent unless suppressed by regular steroid treatment. If untreated, variable airflow limitation with airway hyperresponsiveness (asthma) or progressive airflow limitation without airway hyperresponsiveness can develop. Early detection therefore may be important.

Algoritmo per l’inquadramento dell’asma severa usando lo SI Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave Eur Respir J 2000; 16: 150-158

NIOX® Nitric Oxide Analyser One single unit including computer hardware, NO analyser, pumps and flow controls

Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics NO IN BRONCHIAL ASTHMA Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics Alving K, Weitzberg E., Lundberg JM 8 subjects with mild asthma had 2-3 fold increased NO levels compared wit 12 healthy non-smokin control subjects Eur Respir J 1993: 6; 1368-70 Increased nitric oxide in exhaled air of asthmatic patients Kharitonov SA, Yates D, Robbins RA, Logan-Sinclair R, Shineboun EA, Barnes PJ Lancet 1994; 343:133-135

L’OSSIDO NITRICO (NO) Marcatore della flogosi bronchiale: permette un monitoraggio sull’efficacia della terapia identifica pazienti con scarsa compliance Monitoraggio dell’attività della malattia Diagnosi dell’infiammazione delle vie aeree/asma Indice predittivo di riacutizzazione Diagnosi differenziale Monitoraggio dell’infiammazione subclinica

Exhaled NO in asthma Cut-off levels Dupont LJ – ATS 1999:

“La diagnostica dell’Asma bronchiale” Dalla Rinite all’Asma “La diagnostica dell’Asma bronchiale” Dr. Lorenzo Corbetta http://www.pneumologia.unimo.it corbetta.lorenzo@unimo.it Modena, 07/05/2004