CASO CLINICO SESSIONE I Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE I Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I Emanuela 30 anni Non fumatrice Studentessa universitaria Anamnesi famigliare: padre affetto da rinite allergica Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE I Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I La paziente si rivolge al medico di medicina generale per persistenza di sintomi respiratori da circa un mese QUALI SONO I SINTOMI CHE HA ACCUSATO? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE I Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE I Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I La paziente si rivolge al medico di medicina generale per persistenza di sintomi respiratori da circa un mese HA GIA’ ACCUSATO SINTOMI RESPIRATORI IN PASSATO? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE I Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE I Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I La paziente si rivolge al medico di medicina generale per persistenza di sintomi respiratori da circa un mese LA SINTOMATOLOGIA SI AGGRAVA IN PARTICOLARI PERIDO DELL’ANNO Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE I Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE I Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I La paziente si rivolge al medico di medicina generale per persistenza di sintomi respiratori da circa un mese DESCRIVA LA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA ATTUALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE I Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE I Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I La paziente si rivolge al medico di medicina generale per persistenza di sintomi respiratori da circa un mese NELLA SETTIMANA PRECEDENTE QUANTE VOLTE HA ACCUSATO I SINTOMI RESPIRATORI DESCRITTI? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE I Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I Accessi di tosse tutti i giorni Dispnea moderata e tosse da sforzo (corsa) Un accesso dispnoico notturno Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE I Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I ESAME OBIETTIVO DEL TORACE MV conservato senza rumori patologici aggiunti FC 78 bpm, frequenza respiratoria a riposo 16 atti/minuto Pressione arteriosa 120/70 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

DOMANDA 1: Rinite allergica Asma bronchiale intermittente VERSO QUALE IPOTESI DIAGNOSTICA VI ORIENTATE? Rinite allergica Asma bronchiale intermittente Bronchite asmatica Asma bronchiale moderata persistente Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Asma bronchiale persistente DOMANDA 1: VERSO QUALE IPOTESI DIAGNOSTICA VI ORIENTATE? Asma bronchiale persistente I Sintomi sono molto suggestivi di asma bronchiale La persistenza dei sintomi presenti tutto l’anno e quotidiani da almeno 1 mese supera i limiti per considerare questa forma di asma come “intermittente”. Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Classificazione della gravità CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ (Caratteristiche cliniche prima del trattamento) Sintomi notturni Sintomi FEV1 o PEF Continui Attività fisica limitata LIVELLO 4 Grave Persistente  60% del teorico Variabilità > 30% Frequenti 60 - 80% del teorico Variabilità > 30% LIVELLO 3 Moderata Persistente Quotidiani Le riacutizzazioni turbano le normali attività > 1 volta alla settimana LIVELLO 2 Lieve Persistente > 1 volta alla settimana, ma < 1 volta al giorno > 2 volte al mese  80% del teorico Variabilità 20 - 30% < 1 volta alla settimana Asintomatico e PEF normale in fase intercritica LIVELLO 1 Intermittente  80% del teorico Variabilità < 20%  2 volte al mese La presenza di una caratteristica di un livello di gravità specifico è sufficiente per la classificazione del paziente in quella categoria.

DOMANDE DA CONSIDERARE PER LA DIAGNOSI DI ASMA Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio DOMANDE DA CONSIDERARE PER LA DIAGNOSI DI ASMA Il paziente manifesta attacchi singoli o ricorrenti di respiro sibilante? Il paziente manifesta una fastidiosa tosse notturna? Il paziente manifesta sibili, costrizione toracica, tosse dopo l’esposizione ad allergeni inalanti o inquinanti atmosferici? Il raffreddore “passa al petto” o impiega più di 10 giorni per guarire? I sintomi migliorano dopo un appropriato trattamento antiasmatico? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Step 1 LA VALUTAZIONE CLINICA PERMETTE UN ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELL’ASMA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

5 1 3 2 4 6 DOMANDA 2: Esami ematochimici Quali esami richiedereste per la conferma diagnostica in ordine di priorità? 5 Esami ematochimici 1 Spirometria con test di reversibilità 3 Rx torace 2 Test allergologici cutanei e RAST 4 Visita ORL 6 Pulsossimetria e/o emogasanalisi

MESSAGGIO DIDATTICO Nel sospetto di patologia ostruttiva broncopolmonare il gold standard per la diagnosi è la spirometria I test allergologici : funzione secondaria , devono essere eseguiti per valutare una possibile causa allergica Valutazione ORL: nel paziente rinitico, nel sospetto di ostruzione organica (poliposi) o sinusopatia Rx torace:esclude altre patologie polmonari Pulsossimetria e/o EGA: se vi sono segni clinici di insufficienza respiratoria Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Step 2: LA CONFERMA DIAGNOSTICA CON TEST a) Spirometria:   Come va interpretata la spirometria? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Prick test per inalanti Test di reversibilità con salbutamolo DOMANDA 2: Quali dei seguenti esami permette una chiara definizione di asma in aggiunta alla spirometria? Test alla metacolina Prick test per inalanti Test di reversibilità con salbutamolo Rx torace Valutazione del PEF Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Come interpretare il test? Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio Il test di reversibilità con broncodilatatore dà il seguente risultato: Come interpretare il test? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio Il test di reversibilità con broncodilatatore dà il seguente risultato: Come interpretare il test? Significativa reversibilità della bronco-ostruzione in quanto il VEMS è migliorato >12% del basale. Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Prove allergometriche per identificare i fattori di rischio

DOMANDA 4: Salbutamolo al bisogno VERSO QUALE TRATTAMENTO VI ORIENTATE? Salbutamolo al bisogno Steroidi inalatori a basso dosaggio BD Steroidi inalatori + beta2 long acting BD Steroidi per via generale + Steroidi e beta2 inalatori Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Approccio graduale al trattamento dell’asma- Adulti Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Approccio graduale al trattamento dell’asma- Adulti Risultato: migliori risultati possibili Risultato: controllo dell’asma Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani 2- agonisti a lunga durata d’azione quotidiani più (al bisogno): Quando l’asma è sotto controllo, ridurre il trattamento Monitorare Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani 2-agonisti a lunga durata d’azione quotidiani Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani Farmaci di fondo: Nessuno - Teofillina - Leucotrienici - 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata - Glucocorticoidi orali Sintomatici al bisogno: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza LIVELLO 1: Intermittente LIVELLO 2: Lieve Persistente LIVELLO 3: Moderata Persistente LIVELLO 4: Grave Persistente Riduzione del trattamento Si possono prendere in considerazione farmaci di fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).

CASO CLINICO: Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO: La paziente è sottoposta a terapia con steroidi e b2 long acting per via inalatoria (<800 mg/die di budesonide o equivalenti + b2 a lunga durata d’azione) con remissione della sintomatologia respiratoria. Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

DOMANDA 5: Appena i sintomi non sono più presenti Dopo quanto tempo che l’asma è sotto controllo posso ridurre gradualmente il trattamento? Appena i sintomi non sono più presenti Dopo 3 mesi di trattamento Dopo 1 mese di trattamento Dopo avere riscontrato un ritorno alla normalità del test spirometrico Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO: Dopo 3 mesi di terapia inalatoria la paziente presenta una spirometria normale, non ha sintomi respiratori e non necessita di trattamento con salbutamolo al bisogno. Viene pertanto ridotto il trattamento (step down) Steroidi per via inalatoria (budesonide 100 – 400 mg/die o equivalenti) La paziente sarà rivalutata tra 3 mesi Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

La Modulazione della terapia: Step up e step down STEP DOWN: Se il controllo è mantenuto per almeno 3 mesi Eseguire una graduale riduzione a scalare del trattamento. Il GOAL é: ridurre la terapia fino ad ottenere il mantenimento del controllo STEP UP: Se il controllo non è ottenuto (entro 1 mese) Prima di considerare la terapia del livello superiore rivedere: la tecnica di somministrazione del farmaco (terapia inalante) la compliance presenza o meno di fattori scatenanti Rivedere il trattamento ogni 3-6 mesi finchè l’asma non è sotto controllo

Step-up Step-down STRATEGIE TERAPEUTICHE NELL’ASMA BRONCHIALE Singolo inalatore Step-up Broncodilatatori beta-2-long- acting + Steroidi inalatori al massimo dosaggio Broncodilatatori beta-2-long- acting + Steroidi inalatori a medio dosaggio in 2 somministrazioni Broncodilatatori beta-2-long- acting + Steroidi inalatori a basso dosaggio in monosomministrazione Steroidi inalatori a basso dosaggio Step-down Antileucotrieni Livello 2-3: Asma lieve-moderata persistente

CASO CLINICO II SESSIONE I Giovanni 45 anni Fumatore Operaio Lamenta tosse + oppressione toracica episodica da circa 1 anno Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO II SESSIONE I ECG: nei limiti di norma Rx torace: non lesioni pleuro-parenchimali a focolaio in atto Obiettività Toracica: non rumori patologici Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO II SESSIONE I SPIROMETRIA Osservato Teorico % VC (l) 5.41 5.06 107 FEV1 (l) 4.30 3.97 108 FEV1/VC% 79.46 79.87 99 Nei limiti di norma Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Posso escludere con certezza la diagnosi di asma bronchiale ? DOMANDA 3: Nel sospetto clinico di asma bronchiale il riscontro di spirometria nei limiti di norma quali conclusioni permette? Posso escludere con certezza la diagnosi di asma bronchiale Non è un dato sufficiente; è necessario indirizzare il paziente verso ulteriori indagini diagnostiche Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Posso escludere con certezza la diagnosi di BPCO ? DOMANDA 3: Nel sospetto clinico di BPCO il riscontro di spirometria nei limiti di norma quali conclusioni permette? Posso escludere con certezza la diagnosi di BPCO Non è un dato sufficiente; è necessario indirizzare il paziente verso ulteriori indagini diagnostiche Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Prick test per inalanti Test di reversibilità con salbutamolo DOMANDA 4: Quali dei seguenti esami può aiutare nella diagnosi di asma in questo caso? Test alla metacolina Prick test per inalanti Test di reversibilità con salbutamolo Rx torace Valutazione del PEF Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Flow-chart diagnostica dell’asma bronchiale Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Valutazione PEF Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio Valutazione PEF Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Valutazione della ipereattività bronchiale: Test alla Metacolina Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio Valutazione della ipereattività bronchiale: Test alla Metacolina Il test di broncoreattività aspecifica con metacolina dà il seguente risultato: Elevata ipereattività bronchiale: PD20 a 150 mcg di Metacolina Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Flow-chart diagnostica dell’asma bronchiale Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE II Antonio 66 anni Pensionato Anamnesi patologica: iperteso in trattamento cardiopatia ischemica cronica Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II QUALI SONO I SINTOMI CHE HA ACCUSATO? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II HA MAI FUMATO? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II CI SONO PERIODI DELL’ANNO IN CUI LA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA SI AGGRAVA? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II QUESTI SINTOMI HANNO MODIFICATO LA CAPACITA’ DI SVOLGERE LE SUE ATTIVITA’ QUOTIDIANE? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II Dispnea per sforzi lievi persistente Tosse produttiva Bronchti ricorrenti con peggioramento della sintomatologia respiratoria Un ricovero ospedaliero circa un anno fa per riacutizzazione bronchitica Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO II SESSIONE II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO II SESSIONE II SPIROMETRIA Teorico Osservato % FVC (l) 4.79 2.06 43 FEV1 (l) 3.67 0.56 15 FEV1/VC% 77 27 TLC (l) 7.02 8.64 123 RV/TLC% 32 69 216 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO II SESSIONE II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO II SESSIONE II SPIROMETRIA Teorico Osservato % Post-dilatazione FVC (l) 4.79 2.06 43 2.67 FEV1 (l) 3.67 0.56 15 0.75 FEV1/VC% 77 27 TLC (l) 7.02 8.64 123 RV/TLC% 32 69 216 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

DOMANDA 1: Sulla base di questo test quale di queste definizioni è giusta? NO Il test è diagnostico in presenza di Rx torace con segni di BPCO SI Il test è sufficiente a porre diagnosi di BPCO La valutazione di gravità della malattia richiede anche l’EGA nella ostruzione severa SI NO Nel dubbio diagnostico utile il test alla metacolina Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II Emogasanalisi Arteriosa Antonio viene sottoposto a controllo emogasanalitico: pH: 7.40 PaO2: 68 mmHg PaCO2: 45 mmHg SaO2: 93% Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

pH: 7.40 PaO2: 68 mmHg PaCO2: 45 mmHg SaO2: 93% In base ai dati funzionali disponibili quale è la definizione di Gravità della BPCO di questo caso? Teorico Osservato % FVC (l) 4.79 2.06 43 FEV1 (l) 3.67 0.56 15 FEV1/VC% 77 27 TLC (l) 7.02 8.64 123 RV/TLC% 32 69 216 BPCO di grado lieve BPCO di grado moderato (stadio IIB) BPCO di grado severo (stadio III) pH: 7.40 PaO2: 68 mmHg PaCO2: 45 mmHg SaO2: 93% BPCO di grado moderato (stadio IIA) Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CLASSIFICATION OF SEVERITY Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease CLASSIFICATION OF SEVERITY STAGE CHARACTERISTICS normal spirometry chronic symptoms (cough, sputum production) 0: At Risk I: Mild COPD II: Moderate COPD III: Severe COPD FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% predicted with or without chronic symptoms FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 80% predicted IIA: 50% < FEV1 < 80% IIB: 30%< FEV1 < 50% with or without chronic symptoms FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus respiratory failure or clinical signs of right heart failure

MESSAGGIO DIDATTICO La BPCO viene diagnosticata tardivamente quando sono già presenti sintomi respiratori invalidanti La presenza di una sprometria che dimostri una ostruzione irreversibile o parzialmente reversibile è diagnostica di BPCO Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

DOMANDA 2: Quale di questi trattamenti dovrebbe essere impostato? Broncodilatatore a rapida durata d’azione al bisogno Broncodilatatori a lunga durata d’azione regolare Broncodilatatori a lunga durata d’azione + steroidi inalatori Il precedente + ossigenoterapia domiciliare a lungo termine Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA BPCO STADIO CARATTERISTICHE 0: A RISCHIO Spirometria normale, sintomi cronici I: LIEVE VEMS/CVF < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico con o senza sintomi cronici II: MODERATA 50% ≤ VEMS < 80% del teorico con o senza sintomi cronici III: GRAVE VEMS/CVF < 70%; 30%VEMS< 50% pred. con o senza sintomi IV: MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% pred. o VEMS<50%pred. con insufficienza respiratoria cronica

CLASSIFICATION OF SEVERITY Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease CLASSIFICATION OF SEVERITY STAGE CHARACTERISTICS normal spirometry chronic symptoms (cough, sputum production) 0: At Risk I: Mild COPD II: Moderate COPD III: Severe COPD FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% predicted with or without chronic symptoms Broncodilatatore al bisogno short acting Steroidi inalatori se sintomi significativi e risposta funzionale o ripetute esacerbazioni Broncodilatatore tratt.regolare ( 1 o +) Broncodilatatore al bisogno FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 80% predicted IIA: 50% < FEV1 < 80% IIB: 30%< FEV1 < 50% with or without chronic symptoms Broncodilatatore tratt.regolare ( 1 o +) Broncodilatatore al bisogno Steroidi inalatori se sintomi significativi e risposta funzionale o ripetute esacerbazioni FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus respiratory failure or clinical signs of right heart failure

DOMANDA 3: Quale di questi provvedimenti sono in grado di diminuire il declino funzionale respiratorio nel paziente affetto da BPCO? Broncodilatatore a lunga durata d’azione Ossigenoterapia Domiciliare a Lungo termine Cessazione dell’attività tabagica Steroidi inalatori Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

VEMS% del valore normale all’età di 20 anni Plateau C Valore massimo B Declino VEMS% del valore normale all’età di 20 anni ETA’ (anni) nascita 20 40 Tratta da Rijcken B. 1991

BRONCODILATATORI NON MIGLIORANO La prognosi della malattia scarsa modificazione del VEMS Il declino funzionale accelerato MIGLIORANO I sintomi La tolleranza allo sforzo La iperinflazione dinamica Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

CASO CLINICO II SESSIONE II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO II SESSIONE II Giovanni 70 anni Affetto da BPCO con grave insufficienza respiratoria In ossigenoterapia domiciliare a lungo termine con flusso di 2L/minuto per 18 ore al giorno O2 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

CASO CLINICO SESSIONE II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE II Emogasanalisi Arteriosa alla dimissione dall’ospedale pH: 7.40 PaO2: 50 mmHg PaCO2: 60 mmHg SaO2: 85% In aria ambiente Giovanni 70 anni In OTLT Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni STABILITA’ CLINICA

CASO CLINICO II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO II Il paziente lamenta aggravamento della dispnea con comparsa di tachipnea e dispnea a riposo Tosse produttiva con incremento di volume dell’escreato e viraggio verso un colore verdastro Incremento degli edemi declivi a riposo Richiede una visita domiciliare dal Medico di Medicina Generale Giovanni 70 anni In OTLT Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Riacutizzazione di BPCO

CASO CLINICO II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO II Obiettività toracica: MV marcatamente ridotto su tutto l’ambito toracico, broncostenosi serrata, ronchi grossolani sparsi FR 40 atti respiratori / minuto SaO2: 82% con ossigeno a flusso di 2 L/minuto FC: 110 bpm ritmico Giovanni 70 anni In OTLT Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Riacutizzazione di BPCO

Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio In attesa di ricovero ospedaliero quale delle seguenti decisioni può essere giusta Incrementare la somministrazione di O2 a 10 L/minuto Incrementare la somministrazione fino a SaO2: 90 – 92% Iniziare trattamento steroideo per via generale e broncodilatatore e steroideo per via inalatoria Somministrare solo broncodilatatori a breve durata d’azione Giovanni 70 anni In OTLT Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Riacutizzazione di BPCO

Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio La eccessiva somministrazione di ossigeno può determinare grave ipercapnia nel paziente con insufficienza respiratoria cronica da BPCO pH: 7.22 PaO2: 70 mmHg PaCO2: 90 mmHg SaO2: 94% Con O2 a 10 litri/minuto Giovanni 70 anni In OTLT Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni COMA IPERCAPNICO LETARGIA

CASO CLINICO II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO II Il paziente viene ricoverato presso la Divisione di Pneumologia e sottoposto a trattamento con: Ventilazione Meccanica Non Invasiva a Pressione Positiva Antibiotici per via infusiva Steroidi per via endovenosa Diuretici Broncodilatatori e steroidi per via inalatoria Giovanni 70 anni In OTLT In alcuni giorni vi è un miglioramento sintomatologico e clinico Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Riacutizzazione di BPCO

CASO CLINICO SESSIONE I Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE CONCLUSIONI Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Differences and similarities between asthma and COPD Sensitizing agent COPD Noxious agent Asthmatic airway inflammation CD4+ T-lymphocytes Eosinophils COPD airway inflammation CD8+ T-lymphocytes Marcrophages Neutrophils Airflow limitation Completely reversible Completely irreversible Airflow limitation

BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE Diagnosi differenziale: ASMA Età insorgenza Di solito > 50 anni Di solito nell’infanzia Fumo Presente o pregresso Indifferente Sintomi Cronici, progressivi Variabili, episodici Atopia Di solito presente

Diagnosi differenziale: BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE Diagnosi differenziale: BPCO ASMA Riduzione PEF Presente, con minima variabilità Presente, con variabilità Test broncodilatazione Spesso negativo Positivo Trial con steroidi inalatori Trial con steroidi orali

BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE Diagnosi differenziale: ASMA Iperreattività bronchiale Incostante Costante Espettorato indotto Neutrofili Eosinofili Test diffusione CO Normale o Ridotto Normale Tc torace Enfisema o aree iperdiafane

CASO CLINICO SESSIONE I Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dell’Apparato Respiratorio CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

Trattamento Farmacologico Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Trattamento Farmacologico Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione Glucocorticoidi per via sistemica Anticolinergici Metilxantine 2-agonisti per via orale a breve durata d’azione

Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1: Adulti Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 1: Intermittente Nessuno Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.

Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2: Adulti Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 2: Lieve Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (<500 g BDP o equivalente) Teofillina, oppure Cromone, oppure Antileucotrienici Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.

Farmaci anti-asma raccomandati Livello 3: Adulti Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 3: Moderata Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 g BDP o equivalenti) più 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 g BDP o equivalente) più teofillina, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 g BDP o equivalente) più 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più alte (> 1000 μg BDP o equivalente), oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 g BDP o equivalente) più antileucotrienici Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.

Farmaci anti-asma raccomandati Livello 4: Adulti Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 4: Grave Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (>1000 g BDP o equivalente) più 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario: - Teofillina a lento rilascio - Antileucotrienici - 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione - Glucocorticoidi per via orale Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.