Attività Centro Anti-Fumo Corso di formazione per personale medico di NYCOMED Modena, 6-7/8-9 Settembre 2011 Attività Centro Anti-Fumo AOU Policlinico di Modena Dott.ssa Monica Bortolotti Dott.ssa Alessia Verduri Dott. Pietro Roversi 1

1- Mortalità fumo-correlata in Italia e nel mondo 2- Dipendenza da nicotina 3- Terapia per la disassuefazione da fumo 4- Centro Antifumo Policlinico di Modena La mia presentazione nei prossimi 30 min toccherà i seguenti 4 punti..

1- Mortalità fumo-correlata in Italia e nel mondo

it could kill one billion. In the 20th century,the tobacco epidemic killed 100 million people worldwide. During the 21° century, it could kill one billion. “Reversing this entirely preventable epidemic must now rank as a top priority for public health and for political leaders in every country of the world.” .

DANNI DA FUMO E DIMENSIONE DEL PROBLEMA IN ITALIA Il fumo provoca 85.000 morti/anno di cui: 45.000 per tumori (30.000 per ca polmonare e 15.000 per ca vescica, cavo orale, faringe, laringe) 25.000 per bronchite cronica ed enfisema polmonare 15.000 per patologia vascolare cardiaca e cerebrale. Ogni 7-8 minuti muore una persona per patologia legata al fumo.

Patologie fumo-correlate Non a caso sono attribuibili al fumo di tabacco: - il 90-95% dei tumori polmonari (OMS); - l’80-85% delle BPCO (OMS); - Il 50% dei fumatori over 40 aa. sviluppa BPCO (OLIN Study); - aggravamento dell’asma bronchiale negli adulti; - favorisce l’insorgenza di asma nei bambini esposti a fumo passivo (Miller GJ, Torax 1974).

2- Dipendenza da nicotina

Cosa contiene il fumo di sigaretta? Il fumo che origina dalla combustione delle sigarette contiene sostanze sia allo stato di gas che in forma di polveri del diametro sufficientemente piccolo da consentire loro di raggiungere i bronchioli e gli alveoli polmonari Fra le oltre 4000 sostanze tossiche presenti nel fumo di sigaretta, molte delle quali si formano durante il processo di combustione, almeno 4 gruppi sono particolarmente nocivi per l'organismo: - nicotina - monossido di carbonio - ossidanti - cancerogeni del catrame

Test di Fagerström per valutare la dipendenza da nicotina

Sintomi da sospensione di nicotina Tono dell’umore disforico o depresso Insonnia Irritabilità, frustrazione, rabbia Ansia Difficoltà di concentrazione Irrequietezza, impazienza Riduzione della frequenza cardiaca Aumento dell’appetito o incremento ponderale

Ricadute dopo sospensione del fumo Periodo a maggior rischio di ricaduta 5-10 giorni dopo la sospensione (ricaduta precoce) Ricadute successive Compaiono anche nel lungo termine (ricaduta tardiva) Predittori di ricaduta Lapse (solo un tiro) Indicatori negativi craving sintomi d’astinenza marcati contemporaneo abuso di alcool vicinanza ad altri fumatori facile disponibilità di sigarette

La nicotina agisce stimolando i RECETTORI NICOTINICI (un sottotipo dei recettori colinergici) presenti sulla superficie delle cellule, che riconoscono come neurotrasmettitore endogeno l’acetilcolina (ACh).

La nicotina, agendo sui recettori nicotinici α4β2 a livello dell’area ventro-tegmentale (VTA) stimola i neuroni dopaminergici al rilascio di dopamina a livello del nucleo accumbens, favorendo in tal modo sia il senso di piacere che il rinforzo positivo. VTA NA PFC Strutture cerebrali coinvolte nella tossicodipendenza. Il fascio mesocorticolimbico, a trasmissione dopaminergica, origina dall’area ventrale tegmentale (VTA) mesencefalica, proietta al nucleo accumbens (NA) localizzato nel proencefalo basale e di qui alla corteccia prefrontale (PFC). Il circuito del rinforzo (“reward”) coinvolge anche l’amigdala e l’ippocampo.

I benefici derivanti dallo smettere di fumare 20 minuti Miglioramento possibile di pressione arteriosa, frequenza cardiaca e circolazione periferica 12 ore Normalizzazione dei livelli plasmatici di CO 48 ore Eliminazione della nicotina dal circolo Miglioramento del senso del gusto e dell’olfatto 2-12 settimane Possibile miglioramento della circolazione sistemica Miglioramento della funzionalità respiratoria MMWR Weekly. September 5, 2003 / 52 (35);842-844.

I benefici derivanti dallo smettere di fumare 1-9 mesi Riduzione della tosse e della dispnea 1 anno Riduzione del 50% del rischio di coronaropatia rispetto a un fumatore 10 anni Riduzione del 50% del rischio di cancro polmonare rispetto a un fumatore 15 anni Rischio di eventi cardiaci o di ictus allo stesso livello di un non fumatore MMWR Weekly. September 5, 2003 / 52 (35);842-844.

Ulteriori benefici Stima Senso di soddisfazione per aver rinunciato ad una sigaretta Aumento della fiducia nelle proprie capacità Senso di libertà Immagine estetica L’alito più fresco L’odore sui vestiti e in macchina spariti La pelle ha cambiato colore Salute Migliore funzione respiratoria Più energia, più lucidità Meno malesseri Migliore gusto e olfatto… apprezzare meglio cibi e bevande

FEV1 (percentuale del teorico) Benefici respiratori 100 Soggetto normale 75 Fumatore BPCO FEV1 (percentuale del teorico) 50 Fumatore che ha smesso di fumare a 50 anni Fumatore che ha smesso di fumare a 60 anni 25 Morte 25 50 75 Età (anni)

3- Terapia per la disassuefazione da fumo

Terapia non farmacologica Terapia farmacologica Consigli medici brevi Counselling individuale Counselling di gruppo Counselling telefonico proattivo Auto-aiuto

Terapia farmacologica Terapia sostitutiva con nicotina (NRT: Nicotine ReplacementTherapy) 1) a lunga durata d’azione : terapia transdermica (cerotto) 2) a breve durata d’azione: gomme da masticare - soluzione per inalazione - compresse sublinguali Bupropione Vareniclina Altro (nortriptilina, clonidina, vaccini)

Terapia sostitutiva con nicotina (NTR) Riduce la sintomatologia da sospensione Strategia terapeutica ottimale è combinare una terapia di base (cessione costante di nicotina attraverso l’uso di un cerotto transdermico) con la somministrazione, in acuto, di altra nicotima (es. gomme da masticare) Azione simpaticomimetica e cardiovascolare: aumentato rilascio di catecolamine ed iperattività simpatica (aumento lavoro cardiaco, aumento della velocità di conduzione atrio-ventricolare, vasocostrizione coronarica) Effetti collaterali sistemici: vertigini, nausea, cefalea, disturbi del sonno Effetti collaterali locali

Effetti collaterali e utilizzo dei preparati NTR Posologia Soluzione per inalazione Irritazione del cavo orale, faringe e vie nasali 5-15 cartucce/die per 2 mesi (max 6 mesi) Gomma da masticare Bruciore, irritazione al cavo orale, dispepsia, esofagite 2 mg (per consumo<20-25 sigarette/die 4 mg (per consumo>25 sigarette/die) Max 20 gomme/die per 2 mesi (max 6 mesi) Compresse sublinguali Irritazione del cavo orale ed esofago 8-12 cpr/die fino a max 40 per 2 mesi (max 6 mesi) Pastiglie 8-15 pastiglie/die (1 o 2 mg) per almeno 3 mesi Cerotto transdermico Irritazione cutanea Sintomatologia astinenziale al mattino (cerotto 16 h in fumatori con forte dipendenza) Insonnia (cerotto 24 h) Confezioni da 5, 10, 15 mg da usare preferibilmente per 16 ore Confezioni da 7, 14, 21 mg da usare preferibilmente per 24 ore Usare per 2 mesi (max 6 mesi) Dopo 4 settimane di alte dosi, ridurre il dosaggio Spray nasale Irritazione mucosa nasale 8-40 puff/die per 2 mesi (max 6 mesi)

Nicotina presente nelle sigarette e nei prodotti NTR

Bupropione E’ un farmaco utilizzato come antidepressivo che si è dimostrato efficace nel controllare la sintomatologia astinenziale e il craving E’ un blando inibitore del re-uptake delle catecolamine (noradrenalina e dopamina) L’azione farmacologica per la disassuefazione dal fumo di sigaretta è esercitata a livello mesolimbico e del locus ceruleus.

Terapia con Bupropione Non è chimicamente correlato alla nicotina È un modulatore dell'attività neuronale (inibitore selettivo del re-uptake di dopamina e noradrenalina) Modalità di somministrazione: - dal giorno 1 al giorno 6 1cp/die da 150 mg; il paziente è libero di fumare - dal giorno 7 e per un totale di almeno 8 settimane: 300mg/ die in due somministrazioni (distanziate di almeno 8 ore) Tra il giorno 7 e il giorno 14: stabilire con esattezza lo stopping-day

Bupropione: tollerabilità Controindicato nei pazienti con anamnesi positiva per convulsioni: l’effetto è dose-dipendente (non può essere somministrato in concomitanza con farmaci che riducono la soglia convulsiva) Reazioni allergiche (prurito, orticaria, angioedema, dispnea) che hanno richiesto l’intervento medico sono state richieste nel 1-3% dei soggetti che hanno assunto il farmaco L’insonnia, quale effetto collaterale attribuibile al trattamento con bupropione, compare nel 29% dei pazienti trattati con la dose di 150 mg/die e nel 35% dei pazienti trattati con la dose di 300 mg/die. Da usare con cautela nei pazienti con insufficienza epatica

NRT vs Bupropione Jorenby DE et al. N Engl J Med. 1999;340:685–691

agonista parziale del recettore colinergico nicotinico α4β2 Vareniclina Canale ionico aperto Na+ Recettore non attivato attivato Ca2+ K+ ACh Extracellulare Intracellulare   agonista parziale del recettore colinergico nicotinico α4β2 Niaura R, et al. Nat Rev Drug Discov. 2006; Coe JW et al. J Med Chem. 2005

Modalità di trattamento con Vareniclina Posologia: - 0,5 mg uid per 3 giorni, quindi - 0,5 mg bid per 4 giorni, quindi - 1 mg bid per 12 settimane Fissare la data di completa cessazione del fumo (quit day) entro 1-2 settimane dalla terapia farmacologica

Vareniclina vs placebo e Bupropione Gonzales D, et al. JAMA. 2006:47--55

Vareniclina vs placebo e Bupropione Jorenby et al. JAMA , 2006; 296: 56-63

Vareniclina: effetti collaterali Tonstad S, et al. JAMA. 2006; Williams KE, et al. Curr Med Res Opin. 2007

Efficacia della Vareniclina nei Pazienti cardiovascolari In pazienti CVD, VARENICLINA è efficace per smettere di fumare a 12 e 52 settimane

Vaccini nicotinici In fase di sperimentazione clinica Meccanismo d’azione Determinano la formazione di anticorpi contro la nicotina, prevenendone quindi la penetrazione cerebrale. Effetti biologici Riduzione (non eliminazione completa) della nicotina plasmatica. Prospettive terapeutiche Possibile utilità nel trattamento delle ricadute. Aspetti negativi Gli studi nell’uomo hanno evidenziato un’ampia variabilità interindividuale nella risposta immunologica Henningfield JE et al. CA Cancer J Clin. 2005

4- Centro Antifumo Policlinico di Modena

D.G.R . 844/2008 Piano Regionale di Intervento per la Lotta al Tabagismo Con delibera della giunta regionale n. 844 dell’11 giugno 2008 viene approvato il documento: “Piano regionale di intervento per la lotta al tabagismo: linee di indirizzo della Regione Emilia-Romagna sugli interventi per la prevenzione, cura e controllo del tabagismo”. Il documento articola in 6 programmi specifici: Area progettuale Prevenzione del tabagismo nelle giovani generazioni Programma n. 1 - Prevenzione dell’abitudine al fumo tra i giovani Area progettuale Assistenza e cura del tabagismo Programma n. 2 - Centri Antifumo Programma n. 3 - Intervento antifumo dei Medici generali e degli altri operatori sanitari Area progettuale Ambienti favorevoli alla salute e liberi dal fumo Programma n. 4 - Luoghi di lavoro liberi dal fumo Programma n. 5 - Ospedali e Servizi sanitari senza fumo Programma n. 6 – Scuole libere dal fumo

D.G.R . 844/2008 Piano Regionale di Intervento per la Lotta al Tabagismo Per realizzare un'efficace coordinamento degli interventi, prevede che ciascuna Azienda Usl costituisca, a livello aziendale o interaziendale, ove siano presenti anche le Aziende Ospedaliere o più Aziende sanitarie, in uno stesso ambito provinciale, un apposito Gruppo Progetto “Territorio senza fumo” composto dai referenti dei sottoprogetti aziendali ed è coordinato dal Dipartimento di sanità pubblica in stretta collaborazione con il Ser.T. e che Le Aziende Ospedaliere sono tenute ad implementare i sottoprogetti relativi ai “Centri antifumo” e agli “Ospedali senza fumo”.

Personale del CAF L’attività assistenziale del Centro è svolta da: personale medico, per la consulenza clinica e la gestione clinica dei fumatori (Pneumologo, Tossicologo, Psichiatra) personale psicologo appositamente formato per il counseling individuale e di gruppo personale tecnico ed infermieristico per il counseling telefonico, per la esecuzione delle indagini strumentali e per la gestione degli appuntamenti delle attività assistenziali

Percorso Diagnostico-Terapeutico Accesso Triage Terapie Follow-up

Accesso L’accesso avviene in due forme: Accesso Diretto (Dipendenti AOU Policlinico di Mo e Studenti di Unimore) Prescrizione su modulo interno da parte dei Medici di AOU Policlinico di Mo per pazienti degenti o in post-ricovero La prenotazione viene espletata per via telefonica. Al momento della prenotazione vengono forniti al richiedente informazioni sul Centro e sulla tipologia dei percorsi terapeutici.

Triage Una volta inseriti nella lista di attesa i soggetti vengono contattati telefonicamente per un colloquio preliminare nel corso del quale viene: Acquisita la disponibilità esplicita del soggetto a smettere di fumare. Eseguita anamnesi, esame obiettivo, spirometria, misurazione CO. Deciso l’inserimento in uno dei programmi di disassuefazione, individuale o di gruppo.

Terapie A) Intervento individuale: programma di disassuefazione di tipo medico-farmacologico, che prevede visite di follow-up a 1, 2, 4, 8, 12, 26, 52 settimane dalla visita basale. B) Intervento di gruppo: programma di disassuefazione di tipo medico-farmacologico e psicologico integrato di gruppo. Il programma terapeutico è standardizzato per il gruppo ( 8 incontri il primo mese; 4 incontri il secondo mese; follow-up a 3, 6, 12 mesi dal “quit date”.

Follow-up Il soggetto inserito nel programma del Centro è seguito nel tempo e ad ogni visita viene stabilita la data della visita successiva. Il paziente è contattato telefonicamente per la conferma degli appuntamenti a lunga scadenza. Le visite addizionali richieste dai soggetti seguiti dal Centro sono prescritte e prenotate direttamente dai Medici del Centro.

CONCLUSIONI 1. Il Centro Antifumo dovrebbe essere una parte integrante della U.O di Pneumologia. 2. Tutti i pazienti fumatori afferenti alla U.O. di Pneumologia dovrebbero essere identificati e la diagnosi di tabagismo dovrebbe essere evidenziata. 3. A tutti i pazienti fumatori afferenti alle Pneumologia dovrebbe essere offerto un intervento per smettere di fumare (motivazionale intensivo ed eventualmente farmacologico). ERS Task Force, Eur Respir J 2007

UTOPIA o REALTA’: nelle prescrizioni terapeutiche alle dimissioni di pazienti fumatori, oltre alle prescrizioni specifiche per la terapia delle patologie diagnosticate, venga inserita la disuassefazione tabagica, con offerta di prenotazione al CAF. l’AOU, attraverso le consulenze specialistiche pneumologiche, tossicologiche e psicologiche richieste dai medici dell’Azienda, promuova l’inserimento delle terapie di disuassefazione tabagica già in costanza di degenza e non solo nelle prescrizioni terapeutiche alla dimissione.

Attività Centro Anti-Fumo AOU Policlinico di Modena Dott.ssa Monica Bortolotti Dott.ssa Alessia Verduri Dott. Pietro Roversi 56