L’ASSISTENZA DOMICILIARE NELL’ASL 4 CHIAVARESE TERAPIA DEL DOLORE Dott.ssa C. Maranzana S.S. Cure Domiciliari e Palliative

S.S. Cure Domiciliari e Palliative Fornire assistenza domiciliare di tipo sanitario al paziente non facilmente trasportabile, in tutto il territorio dell’asl 4. Paziente tipo: anziani non deambulanti o allettati, anziani con ulcere croniche di varia natura o che necessitino di terapie parenterali, malati terminali (oncologici, neurologici, degenerativi…),pz. riabilitativi (ortopedici, neurologici…). Prestazioni: assistenza infermieristica, terapia riabilitativa, visite geriatriche, visite per terapia antalgica e cure palliative.

ORGANIGRAMMA Polo REZZOAGLIO Polo BORZONASCA Polo CICAGNA Polo RAPALLO Polo REZZOAGLIO Polo BORZONASCA Polo CICAGNA Polo CHIAVARI Polo SESTRI LEVANTE

MODALITA’ D’ACCESSO Segnalazione da: -MMG -SPECIALISTI OSPEDALIERI -SERVIZI SOCIALI (Fax o segreteria tel. 0185/329369; Ufficio Anziani; Cellulare di servizio dei medici).

CURE PALLIATIVE

SINTOMI NAUSEA E VOMITO STIPSI DIARREA PROBLEMI DEL CAVO ORALE DISPNEA PIAGHE DA DECUBITO SINDROMI EDEMIGENE

SINTOMI ANORESSIA-CACHESSIA DEPRESSIONE E ANSIA STATO CONFUSIONALE ASTENIA DOLORE

IMPORTANTE Collaborazione MULTIDISCIPLINARE tra tutte le figure mediche che ruotano intorno al paziente. PREVENZIONE: educazione sanitaria (es. terapia con oppioidi), fornitura tempestiva di presidi, valutazione dello stato nutrizionale….. Coinvolgimento del Medico Curante e della famiglia.

RACCOMANDAZIONI DELLA SICP SULLA SEDAZIONE TERMINALE/SEDAZIONE PALLIATIVA (Ottobre 2007)

Sedazione palliativa-Terminale La riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi piu’ adeguati per il controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario.

Sedazione Palliativa-Terminale Non sedazioni occasionali (es. manovre invasive) Non terapia ansiolitica Non terapia antalgica con oppioidi Non terapia di modulazione del sonno

INDICAZIONI SITUAZIONI CLINICHE ACUTE CON RISCHIO DI MORTE IMMINENTE Es.,distress respiratorio respiratorio, ingravescente, sensazione di morte imminente per soffocamento.. Es.,sanguinamenti massivi giudicati refrattari al trattamento, soprattutto a carico delle vie digestive e respiratorie. SINTOMI REFRATTARI ALLA TERAPIA Nel periodo che inizia quando l’aspettativa di vita del malato viene giudicata compresa tra poche ore e pochi giorni (DISPNEA, DELIRIUM, DOLORE, VOMITO INCOERCIBILE, SOFFERENZA TOTALE)

MALATI ONCOLOGICI MALATI NEUROMUSCOLARI (SLA; Sclerosi M MALATI ONCOLOGICI MALATI NEUROMUSCOLARI (SLA; Sclerosi M.;Distrofie Muscolari;Demenze; M. di Parkinson) M.RESPIRATORIE CRONICHE CARDIOMIOPATIE NEFROPATIE PATOLOGIE METABOLICHE

FARMACI E VIA DI SOMMINISTRAZIONE Dipende dall’esperienza e dalla pratica che si ha Iniziare con dosi basse, monitorando il pz., aumentando fino al grado di sedazione utile per il controllo del sintomo. Via sottocutanea o ev. Midazolam (range 30-70mg) 1°scelta Aloperidolo (se Delirium) Oppioidi per il controllo del dolore e della dispnea, non come farmci sedativi

DISTINZIONE ST/SP Controllo dei sintomi refrattari Abolizione della percezione EUTANASIA Induzione della morte Morte del pz. OBIETTIVO RISULTATO PROCEDURA

TERAPIA DEL DOLORE TERAPIE FARMACOLOGICHE TERAPIE NON FARMACOLOGICHE COMPLEMENTARI TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

Terapia del dolore oncologico: dalla scala OMS di 20 anni fa… 3 Freedom from cancer pain Opioid for moderate to severe pain Nonopioid  Adjuvant 2 Pain persisting or increasing Opioid for mild to moderate pain Nonopioid  Adjuvant Nonopioid  Adjuvant Pain persisting or increasing 1 The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management-medical therapies remain the mainstay of chronic cancer pain management.

Terapia del dolore oncologico: l'attuale piramide OMS Blocchi neurolitici, impianti intratecali 5% switching degli oppioidi Switching o cambio via di somministrazione 10-20% 3° scalino 2° scalino 75-85% 1° scalino

FARMACI USATI NELLA TERAPIA DEL DOLORE ANALGESICI CLASSICI: Analgesici non oppiacei Analgesici oppiacei FARMACI ADIUVANTI: Antidepressivi Anticonvulsivanti Steroidi…. TERAPIE CONCOMITANTI: Per la profilassi e il trattamento dell’ulcera peptica Per la profilassi e il trattamento di nausea e vomito Per la profilasi e il trattamento della stipsi

ANALGESICI OPPIACEI (deboli------forti) Sostanze che agiscono legandosi ai recettori per gli oppiacei Hanno uno spettro d’azione simile Differiscono fra loro per l’intensita’ dell’effetto e per il profilo degli effetti collaterali

OPPIOIDI FORTI INDICATI NEL DOLORE ACUTO E CRONICO DI ORIGINE ONCOLOGICA E NON, DI GRADO DA MODERATO A SEVERO. NON ESISTE DOSE GIORNALIERA MASSIMA (tranne Buprenorfina)

MORFINA FENTANYL BUPRENORFINA OSSICODONE IDROMORFONE METADONE

Agonisti puri Effetto Dose Fentanyl Morfina

Agonisti parziali Effetto Dose Tramadolo Codeina Buprenorfina

VIE DI SOMMINISTRAZIONE ORALE SUBLINGUALE TRANSDERMICA ENDOVENOSA o SOTTOCUTANEA SPINALE TRANSMUCOSALE

Pazienti indicati per infusione continua di oppioidi -pz. con nausea e vomito -pz. con grave disfagia o disturbi della deglutizione -pz. con delirio, confusione, stupore od altre alterazioni dello stato mentale che facciano controindicare la somministrazione orale, a causa dell’aspirazione polmonare se la via aerea non è protetta -pz. che assumono dosi elevate di farmaci orali e che necessitino di numerose compresse -pz. che lamentino effetti collaterali indesiderati legati a ciascuna dose di un farmaco “secondo necessità” -pz. che richiedano dosi crescenti e rapide di analgesici

MORFINA MORFINA CLORIDRATO fiale da un ml; 10-20mg

OSSICODONE S.R. Compresse da 10, 20, 40, 80 mg Agonista puro rec.µ e, in parte, rec.k. Non dimostrabile un effetto tetto Facilmente titolabile (dose iniziale 10 mg/12 ore con incremento del 25-50% die) Elevata biodisponibilità per os (superiore alla morfina)>60% Compressa da deglutire intera: non spezzabile, non masticabile, non triturabile

OSSICODONE S.R.: VANTAGGI RISPETTO ALLA MORFINA A RILASCIO PROLUNGATO Effetto analgesico più rapido Livelli plasmatici dei metaboliti attivi clinicamente inefficaci Due volte più potente della morfina Assorbimento bi-esponenziale: fase iniziale rapida= picco entro 1 ora=38% fase lenta=efficaci conc. plasm. per 12 ore=62%

Sistema di rilascio La dissoluzione della superficie permette la liberazione iniziale (38% della dose) La diffusione e la dissoluzione permettono una liberazione prolungata (62% della dose) Mandema et al. 1996

OSSICODONE + Paracetamolo DEPALGOS è una combinazione di ossicodone cloridrato a rilascio rapido e paracetamolo    Indicazione : Trattamento del dolore di origine oncologica da moderato a grave   Somministrazione: ogni 6 ore

OSSICODONE + Paracetamolo

SISTEMI TRANSDERMICI Caratteristiche di elevata solubilita’ ed elevata potenza delle sostanze attive Al momento dell’applicazione, la sostanza deve prima accumularsi nello strato sottocutaneo riassorbita in circolo, per avere un effetto antalgico 10-12 ore dopo l’applicazione (attenzione prima applicazione!!!!!).

VANTAGGI SVANTAGGI RELATIVA INERZIA DEL SISTEMA CONC. PLASMATICHE COST. MINORI EFFETTI COLLAT. MAGGIOR DURATA EFFETTO (72-96 ORE) NESSUN EFFETTO DI PRIMO PASSAGIO MAGGIOR COMPLIANCE INDICAZIONI PARTICOLARI RELATIVA INERZIA DEL SISTEMA RISCHIO DI DERMATITI IRRITATIVE

BUPRENORFINA Meccanismo d’azione: Parziale stimolazione dei recettori mu e delta, azione di blocco sui k La buprenorfina produce effetti simili a quelli determinati dagli agonisti puri ma in maniera meno pronunciata. Da un certo momento in poi, dosi maggiori non si traducono in un aumento dell’attività analgesica, si ottengono invece incrementi degli effetti collaterali (effetto tetto); cio’ non si verifica a dosaggi terapeutici, ma sembra comparire a dosaggi > 4mg/die. E’ consigliabile un Wash-Out da buprenorfina prima di proseguire il trattamento con oppioidi diversi privi di effetto tetto. Date le sue proprieta’ di agonista e antagonista, puo’ provocare sintomi di astinenza in caso di precedente abuso di oppioidi o dopo terapia cronica con morfina. Il sovradosaggio non e’ antagonizzato dal naloxone

BUPRENORFINA TTS BUPRENORFINA SL: cp. da 0,2mg BUPRENORFINA fl: 0,3mg

Fentanyl Oppioide sintetizzato nel 1960; Agonista dei recettori ; Peso molecolare 336,5; Azione analgesica 75-100 volte maggiore della morfina; Breve durata d’azione. Queste sono le caratteristiche del fentanyl, un oppioide maggiore ampiamente utilizzato anche in sala operatoria, conosciuto con il nome di Fentanest

Indicazioni pratiche Il sistema transdermico è stato testato per resistere in sede di applicazione per 72 ore (possibilita’ di anticipare il cambio) I pazienti possono tranquillamente lavarsi e fare la doccia In caso di distacco, è necessario applicare un nuovo cerotto (tenendo presente i parametri farmacocinetici )

Interruzione del trattamento Sono necessarie, in media, 17 ore per la riduzione sierica del 50% di Fentanyl sostituzione con altri oppioidi graduale

FENTANYL TRANSMUCOSALE Oppiaceo forte con indicazione in caso di Breaktrough Pain Dolore Epsodico Intenso

DOLORE EPISODICO INTENSO Treating cancer pain - current Over Medication Risk Treating cancer pain - ideal Over Medication Risk

FENTANYL TRANSMUCOSALE

METADONE Oppioide di sintesi, lipofilo, agonista rec.µ e antagonista dei rec. NMDA (inibizione delle aumentate risposte dei neuroni delle corna dorsali a stimoli nocicettivi)---l’oppiode piu’ adatto in pz. con dolore neuropatico che non beneficiano del tp. con morfina o altri agonisti Alta biodisponibilita’ orale: 90% No metaboliti attivi:non alterata clearance in pz. con insuff. renale o epatica

metadone Eliminato in modo poliesponenziale: fase rapida di distribuzione (2-3 ore)—fase lenta di eliminazione (15-75 ore)-possibile accumulo quando le dosi sono troppo alte o l’intervallo tra le dosi è tropo ravvicinato Lunga emivita plasmatica: circa 24 ore Durata media dell’analgesia dopo somm. orale: 4-6 ore Tolleranza crociata incompleta rispetto ad altri agonisti POSSIBILITA’ DI CONTROLLARE DOLORI NON RESPONSIVI AD ALTRI AGONISTI, MAIL PAZIENTE DEVE ESSERE COSTANTEMENTE MONITORATO!

IDROMORFONE Agonista puro sui recettori µ. Assenza di metaboliti con attivita’ analgesica. Monosomministrazione giornaliera per os (compliance del paziente) Tecnologia Push-pull. Dosaggi: 8-16-32 mg.

Metabolismo ed eliminazione dell’idromorfone.(4) L’idromorfone è ampiamente metabolizzato mediante glucuronidazione a livello epatico. >95% è metabolizzato a idromorfone-3-glucuronide (H3G), con quantità marginali di metaboliti 6- idrossi. Il principale metabolita, idromorfone-3-glucuronide, non ha attività analgesica. Idromorfone, a differenza di morfina non ha come metabolita il 6-glucuronide (M6G), che invece ha attività analgesica e depressiva sul SNC. 4. Dean M. J Pain Symptom Manage 2004; 28(5):497-504.

Idromorfone nelle linee guida. 17. L’idromorfone o l’ossicodone, se disponibili, sono alternative efficaci alla morfina per os in entrambe le formulazioni a rilascio normale o modificato per la somministrazione orale (evidenza A) 7. Hanks GW et al. Br J Cancer. 2001 Mar 2;84(5):587-93.

Tecnologia OROS® Push-Pull™ Idromorfone HCl (compartimento di estrazione) Punto di rilascio (apertura incisa con laser) Membrana semipermeabile Involucro rigido Polimero osmotico (compartimento di spinta) 11. Gupta S et al. J Pain Symptom Manage 2007 Feb;33(2S):S19-24.

Tecnologia OROS® Push-Pull™ Il nucleo del sistema è composto da due compartimenti, avvolti da uno speciale rivestimento rigido semipermeabile. Su tale rivestimento, al vertice del compartimento di estrazione è presente un micro-foro, inciso con tecnologia laser. Quando la compressa raggiunge il tratto gastrointestinale, il polimero osmotico spinge il compartimento del farmaco e fa rilasciare l’idromorfone con la stessa costanza con cui l’acqua entra nel nucleo della compressa. 11. Gupta S et al. J Pain Symptom Manage 2007 Feb;33(2S):S19-24.

Concentrazioni plasmatiche di idromorfone costanti nelle 24 ore.(14) Concentrazioni plasmatiche medie di idromorfone ai vari dosaggi.(11) La risposta analgesica efficace è raggiunta entro 6 ore.(15) La concentrazione plasmatica stabile è raggiunta in 6-8 ore.(11) Idromorfone Push-Pull ™ 1x8 mg Idromorfone Push-Pull ™ 1x16 mg Idromorfone Push-Pull ™ 1x32 mg Idromorfone Push-Pull ™ 1x64 mg Grafico tratto da ref.11 11. Gupta S et al. J Pain Symptom Manage 2007 Feb;33(2S):S19-24. 14. Drover DR et al. Anesthesiology 2002 Oct;97:827-36. 15. Angst MS et al. Anesthesiology 2001 Jan;94:63–73.

Jurnista è indicato nel trattamento del dolore cronico severo. Classe A 32 mg 16 mg 8 mg Disponibile nei dosaggi da 8, 16 e 32 mg in compresse a rilascio prolungato. 20. RCP Jurnista.

Modalità di somministrazione. La compressa deve essere assunta intera, con un bicchiere d’acqua, ogni giorno all’incirca alla stessa ora, senza masticarla, dividerla o frantumarla. Avvisare i pazienti di non allarmarsi nel caso in cui dovessero notare nelle feci la compressa di Jurnista, poiché si tratta solo dell’involucro indissolubile. Per i pazienti già in trattamento con oppiacei, iniziare il trattamento seguendo la tabella di conversione riportata in RCP. Per i pazienti naïve si consiglia di iniziare il trattamento con 8 mg ogni 24 ore. 20. RCP Jurnista.

Dosi equianalgesiche di oppiacei per os e transdermici. 20 20 21 22 22 23 22 Nel passare da oppiacei minori a oppiacei maggiori, è consigliato iniziare la terapia con il nuovo oppiaceo seguendo il dosaggio raccomandato per i pazienti naïve. Le dosi di tramadolo NON dovrebbero essere considerate equianalgesiche alle dosi di agonisti puri. (24) 20. RCP Jurnista. 21. Ordóñez Gallego A et al. Clin Transl Oncol 2007; 9(5): 298-307. 22. Mercadante S. Masson Ed. 2006:50-52. 23. Wilder-Smith CH et al. Ann Oncol. 1994 Feb;5(2):141-6. 24. Clinical Practice Guidelines -Opioid Therapy for Chronic Pain, US Department of Veteran Affairs (accessibile da www.guideline.gov).

ROTAZIONE VIA DI SOMMINISTRAZIONE ORALE SOTTOCUTANEA ENDOVENOSA PERIDURALE SUBARACNOIDEA DOSE MORFINA 1 1/3 1/10 1/100

DOSI EQUIANALGESICHE Morfina/Ossicodone: 2/1 Ossicodone/Morfina: 1/1 Morfina (<100mg)/Metadone: 1/5 Morfina (>300mg)/Metadone: 1/8 Morfina (<600mg)/Metadone: 1/12 Buprenorfina/Morfina: 1/ 50-60 Fentanyl/Morfina: 1/100……..

EFFETTI COLLATERALI

Il paziente e i familiari vanno informati sugli effetti collaterali legati all’uso degli oppioidi e sul fatto che essi possono comparire nei primi tre giorni dall’inizio del trattamento per evitare che si sviluppi da parte del paziente e dei familiari oppiofobia e si riduca la compliance al trattamento.

ATTENZIONE!

Effetti collaterali nella fase iniziale del trattamento con oppiacei Compaiono all’inizio del trattamento o si verificano in caso di aumento di dose. -Nausea 36% -Vomito 20% -Sonnolenza 10-20% -Confusione 3-5% -Prurito 2% Spariscono nel giro di poco tempo, in media una settimana, a causa dell’instaurarsi del fenomeno della tolleranza. 10-20 % 3-5 %

Effetti collaterali nel trattamento cronico con oppiacei Si instaurano con il loro uso prolungato nel corso di trattamenti cronici. Stipsi 30-90% Xerostomia 40% Vertigini 3% Convulsioni 1,5% 30-90%

Effetti collaterali più rari nel trattamento cronico con oppiacei Quasi esclusivamente dovuti ad un sovradosaggio di farmaco o ad accumulo dei metaboliti attivi, ad interazioni farmacologiche. -Delirium 70% -Allucinazioni 19% -Mioclono 9% -Depressione respiratoria 1% -Ritenzione urinaria 1%

Misure terapeutiche generali per il controllo degli effetti collaterali da oppiacei Ridurre la dose o sospendere temporaneamente dell’oppiaceo. Idratare il paziente. Ridurre le associazioni con farmaci interagenti ad es. BDZ, antidepressivi, antiepilettici. Somministrare farmaci sintomatici ad es. lassativi, antiemetici. Cambiare via di somministrazione dell’oppiaceo, cambiare oppiaceo, cambiare entrambi (SWITCH = rotazione).