Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

BPCO : Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione clinica caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che non è completamente reversibile. La limitazione al flusso aereo è di solito progressiva ed associata ad una anomala risposta infiammatoria dei polmoni all’inalazione di agenti, particelle o gas, nocivi. GOLD 2001

BPCO : Definizione La bronchite cronica è definita come la presenza di tosse ed espettorato per almeno tre mesi all’anno per due anni consecutivi. L’enfisema polmonare è definito come un anomalo allargamento degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale accompagnato da distruzione delle loro pareti, in assenza di evidenti segni di fibrosi.

BPCO: EPIDEMIOLOGIA La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5°

BPCO: COSTI Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari

Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998 Proportion of 1965 Rate 3.0 Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% +163% –7% 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

COPD Mortality by Gender, U.S., 1980-2000 Number Deaths x 1000 70 60 50 40 Men 30 Women Recent data from the US Centers for Disease Control and Prevention shows that while the mortality rates for COPD in men continue to rise in the US, a startling finding was the steep rise in mortality in women. 20 10 1980 1985 1990 1995 2000 Year

BPCO: FATTORI DI RISCHIO FATTORI LEGATI ALL’OSPITE: geni (ad esempio, deficit di a1 antitripsina) iperreattività bronchiale crescita del polmone FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE: fumo di sigaretta fattori professionali inquinamento esterno e domestico infezioni stato socio-economico

BPCO: FATTORI DI RISCHIO Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio della BPCO Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine) L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,5 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

Smoking and lung function decline 100 Never smoked or not susceptible to smoke 75 Smoked regularly and susceptible to smoke Stopped at 45 years FEV1 50 Disability 25 Stopped at 65 years Death 25 50 75 Age (years)

AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) BPCO: PATOGENESI AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO

BPCO: PATOGENESI INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO Patologia piccole vie aeree Infiammazione bronchiale Rimodellamento bronchiale Distruzione parenchimale Perdita attacchi alveolari Riduzione tono elastico RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia Fisiopatologia Pressione di ritorno elastico Flusso = Resistenze Parenchima Vie aeree periferiche Infiammazione e distruzione Perdita attacchi alveolari Infiammazione e rimodellamento Restringimento del lume (ENFISEMA) (BRONCHIOLITE) Riduzione della pressione di ritorno elastico Aumento delle resistenze Limitazione al flusso aereo

BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE La diagnosi di BPCO si basa su una storia di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio non completamente reversibile, con o senza presenza di sintomi I soggetti che presentano tosse cronica, escreato ed una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere studiati per valutare la presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio, anche se non riferiscono dispnea

BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero poter eseguire spirometrie senza difficoltà

Inquinamento domestico DIAGNOSI DI BPCO SINTOMI Tosse Escreato Dispnea FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento domestico SPIROMETRIA Gold Standard

BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del predetto o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEFINIZIONE PARZIALE (IPOSSIEMICA) PaO2 < 60 mmHg GLOBALE (IPOSSIEMICO-IPERCAPNICA) PaO2 < 60 mmHg e Pa CO2 > 45 mmHg

 PaCO2  Centro Respiratorio   ventilazione alveolare Un  della PaCO2 è un potente stimolo alla ventilazione alveolare, per cui l’acidosi respiratoria viene corretta rapidamente, a meno che fattori patologici non mantengano l’ipoventilazione L’aumento di PaCO2 non si traduce in acidosi se la ventilazione alveolare è efficiente; la causa principale di acidosi respiratoria è quindi una ridotta ventilazione alveolare !! Se la PaCO2 è molto alta indurrà depressione del CR

ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO COMPLETAMENTE REVERSIBILE COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE

RIACUTIZZAZIONI DI BPCO Causa comune di morbidità e mortalità nei pazienti con BPCO In USA: >16 milioni di visite ambulatoriali e 500.000 ricoveri all’anno ~1/3 dei pz dimessi da PS con riacutizzazione hanno recidiva dei sintomi entro 14 giorni ed il 17% recidivano e necessitano di ricovero (Emerman et al, 1991; Miravitlles et al, 2000)

RIACUTIZZAZIONE DI BPCO definizione Evento nella storia naturale della BPCO caratterizzato da modificazioni delle condizioni di base del paziente relativamente a DISPNEA, TOSSE e/o CARATTERISTICHE QUALITATIVE/QUANTITATIVE DELL’ESPETTORATO che vanno al di là delle variazioni quotidiane e che richiedono una modificazione del trattamento abituale

RIACUTIZZAZIONE DI BPCO:CAUSE Infezioni Inquinamento atmosferico Non definite in ~ 1/3 dei casi delle forme severe

RIACUTIZZAZIONI DI BPCO ED INFEZIONI Il ruolo delle infezioni è controverso ~ il 50% dei pazienti hanno batteri in carica elevata a livello delle vie aeree inferiori in fase di riesacerbazione (Monso et al, 1995) Una porzione significativa di questi pazienti è colonizzata a livello delle vie aeree inferiori anche in fase di stabilità Durante la riacutizzazione aumenta la carica batterica (Monso et al, 1995)e la riesacerbazione si associa con l’acquisizione di nuovi ceppi batterici (Sethi et al, 2002) Sviluppo di una risposta immunitaria specifica verso i ceppi infettanti e risposta infiammatoria neutrofilica a supporto del ruolo delle infezioni batteriche

RIACUTIZZAZIONE DI BPCO: DIAGNOSI Manifestazioni aspecifiche: malessere, insonnia, sonnolenza, faticabilità, depressione, confusione Un aumento del volume e della purulenza dell’espettorato suggerisce una causa batterica della riacutizzazione (Anthonisen et al, 1987; Murphy et al, 2005) Importante conoscere le condizioni del pz in fase di stabilità (sintomi, obiettività, test di funzionalità respiratoria, EGA, ecc) Utile identificare un cambiamento ACUTO dei valori EGA e funzionali (>importante dei valori assoluti degli stessi)

RIACUTIZZAZIONI DI BPCO: DIAGNOSI Importante considerare: gravità della BPCO, presenza di comorbidità, storia di precedenti riesacerbazioni L’esame obiettivo deve valutare gli effetti dell’episodio sulle condizioni emodinamiche e sull’apparato respiratorio Nelle riacutizzazioni di pz con BPCO molto severa il segno più importante di riacutizzazione grave è una modificazione del sensorio

CLASSIFICAZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI DI BPCO Non vi è una classificazione standardizzata delle riacutizzazioni. Utile una stratificazione ai fini della gestione del paziente e della previsione di outcome dell’episodio: Livello I: trattamento domiciliare Livello II: richiede ricovero Livello III: porta ad insufficienza respiratoria

Scelta della sede di cura in base al valore di FEV1 e condizioni generali di salute (pulso ossimetro non disponibile)‏ FEV1 > 70% FEV1 70 – 50 % FEV1 < 50% Buoni condizioni generali Peggioramento dello stato di salute domicilio* domicilio ricovero ricovero° *Solamente in caso di peggioramento dello stato di salute valutare il ricovero °In caso di buone condizioni generali valutare il domicilio con vigile attesa

Scelta della sede di cura in base al valore di FEV1 e condizioni generali di salute (pulso ossimetro disponibile)‏ FEV1 > 70% FEV1 70 – 50 % FEV1 < 50% Buoni condizioni generali e saturazione di O2 > 90% Peggioramento dello stato di salute e saturazione di O2 < 90% domicilio* domicilio ricovero ricovero° *Solamente in caso di peggioramento dello stato di salute e/o saturazione di O2< 90% ricoverare °In caso di buone condizioni generali e saturazione di O2 > 90% valutare il domicilio con vigile attesa

RIACUTIZZAZIONI DI BPCO:QUALI PAZIENTI RICOVERARE? Abitualmente la decisione di ricoverare il paziente deriva da un’interpretazione soggettiva del quadro clinico (severità della dispnea, riscontro di insufficienza respiratoria, risposta alla terapia somministrata in PS, presenza di complicanze) Consenso generale: ricoverare pazienti con ipossiemia acuta o ipercapnia acuta gravi, pazienti “a rischio”(precedente accesso in PS nei 7 gg precedenti, OTLT, n° di somministrazioni di broncodilatatori, recente pregresso trattamento antibiotico e steroideo sistemico, ecc)

INDICAZIONI AL RICOVERO O ALLA VALUTAZIONE SPECIALISTICA IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO (GOLD, 2005) Marcato aumento dell’intensità dei sintomi (es.comparsa di dispnea a riposo) Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo grave, diabete, ecc) Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico (età avanzata) Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

INDICAZIONI AL RICOVERO IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO (ERS/ATS, 2004) Presenza di comorbidità ad alto rischio (polmonite, aritmie, scompenso cardiaco, diabete, insufficienza epatica o renale) Risposta inadeguata alla terapia ambulatoriale Marcato incremento della dispnea Compromissione delle normali attività di vita (alimentarsi, dormire) Peggioramento dell’ipossiemia Peggioramento dell’ipercapnia Alterazioni del sensorio Non autosufficienza (mancanza di supporto familiare) Dubbio diagnostico

INDICAZIONI AL RICOVERO IN ICU IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO (GOLD, 2005) Dispnea grave che risponde in modo inadeguato alla terapia d’urgenza iniziale Confusione mentale, letargia, coma Ipossiemia persistente o ingravescente (PaO2<40 mm Hg) e/o ipercapnia grave/ingravescente (PaCO2>60 mm Hg), e/o acidosi respiratoria grave/ingravescente (pH< 7.25) nonostante l’incremento dell’ossigenocorrezione e NIPPV

TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI LIVELLO I (pazienti ambulatoriali) BRONCODILATATORI 2agonisti short acting e/o ipratropium Considerare l’aggiunta di un broncodilatatore long acting se non già in uso CORTICOSTEROIDI Prednisone per os 30-40 mg/dì per 10 giorni Considerare l’utilizzo di steroide inalatorio ANTIBIOTICI Possono essere utilizzati in pazienti con alterazioni quali/quantitative delle secrezioni bronchiali (scelta in base al pattern delle resistenze locali) (ERS/ATS, 2004)

TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI LIVELLO II (pazienti ricoverati) BRONCODILATATORI 2agonisti short acting (albuterolo, salbutamolo) e/o Ipratropium MDI OSSIGENOTERAPIA se saturazione < 90% CORTICOSTEROIDI Prednisone per os 30-40 mg/dì per 10 giorni, oppure la dose equivalente per via ev sino ad un massimo di 14 giorni Considerare l’utilizzo di steroide inalatorio ANTIBIOTICI Possono essere utilizzati in pazienti con alterazioni quali/quantitative delle secrezioni bronchiali (scelta in base al pattern delle resistenze locali) (ERS/ATS, 2004)

TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI LIVELLO III (pazienti ricoverati in ICU) OSSIGENOTERAPIA SUPPORTO VENTILATORIO BRONCODILATATORI 2agonisti short acting (albuterolo, salbutamolo) e ipratropium MDI (2 puff / 2-4 ore) (se pz ventilato). Considerare 2agonisti long-acting CORTICOSTEROIDI Prednisone per os 30-40 mg/dì per 10 giorni, oppure la dose equivalente per via ev sino ad un massimo di 14 giorni Considerare l’utilizzo di steroide inalatorio ANTIBIOTICI scelti in base al pattern delle resistenze locali (ERS/ATS, 2004)

RIACUTIZZAZIONI DI BPCO ED INFEZIONI Studi randomizzati controllati hanno dimostrato un modesto vantaggio del trattamento antibiotico nelle riacutizzazioni di BPCO (Saint et al, 1995) Uno studio randomizzato controllato ha dimostrato un effetto significativamente superiore solo in pazienti con tutti e tre i sintomi cardine della riesacerbazione (Anthonisen et al, 1998) Correlazione tra purulenza dell’espettorato e presenza di infezione batterica (Stockley et al, 2000)

Stratificazione di pazienti con riesacerbazione di BPCO per trattamento antibiotico e microrganimi potenzialmente coinvolti per ciascun gruppo GRUPPO DEFINIZIONE MICRORGANISMO Gruppo A: pazienti che non necessitano di ricovero(stadioI: BPCO lieve) Riesacerbazione lieve H.influenzae,S.pneumoniae, M.catarrhalis, virus Gruppo B: pazienti ricoverati (stadioII-IV: BPCO moderata-molto severa) Riesacerbazione moderata-severa senza fattori di rischio per Ps.aeruginosa Gruppo A+Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, E.coli, Proteus, Enterobacter, ecc) Gruppo C: pazienti ricoverati (stadio II-IV: BPCO moderata-molto severa) Riesacerbazione moderata-severa con fattori di rischio per Ps.aeruginosa Gruppo B+ Ps.aeruginosa

TRATTAMENTO ANTIBIOTICO NELLE BPCO RIACUTIZZATE (ERS guidelines, 2005) GRUPPO TRATTAMENTO ORALE ALTERNATIVA TRATTAMENTO PARENTERALE GRUPPO A In genere nessun trattamento Amoxicillina tetraciclina Co-amoxiclav macrolide GRUPPO B Levofloxacina moxifloxacina Co-amoxiclav, cefalosporine 2° 3° gen, levofloxacina, moxifloxacina GRUPPO C ciprofloxacina Ciprofloxacina lattamico antipseudomonas  aminoglucoside

indicazioni per la terapia parenterale ab initio pazienti con ridotto assorbimento a livello del tubo digerente dovuto a vomito o malassorbimento o diarrea clinicamente significativi o oggettive difficoltà nella deglutizione pazienti con ridotta funzionalità del tubo digerente dovuta a riduzione chirurgica Pazienti con BPCO laddove si documenti l`agente eziologico e questo rientri più efficacemente nello spettro delle cefalosporine di 3 generazione (es K. pneumoniae, S. marcescens, E. cloacae, P. aeruginosa resistenti ai fluorochinoloni)