La continuità delle cure esiste in Geriatria ? Alberto Cester Direttore del Dipartimento di Geriatria, LD e Riabilitazione Azienda ULSS 13 – Regione Veneto alberto.cester@ulss13mirano.ven.it Do not forget !

MEDICINA GERIATRICA - Medicina Narrativa + - Medicina Autobiografica + Medicina Olistica + Medicina dei segni e dei sintomi + - Riattivazione e Riabilitazione + - EBM e EBN = MEDICINA GERIATRICA non solo in senso sociologico Alberto Cester

L’invecchiamento della popolazione pone problemi ed interrogativi complessi al sistema riguardanti le modalità, l’appropriatezza e la qualità dei suoi interventi in favore della popolazione anziana (soprattutto del paziente geriatrico) non raramente esposti a underuse, misuse e overuse. Golini A. L’invecchiamento della popolazione: un fenomeno che pone interrogativi complessi. Tendenze Nuove 2005;3:352-60. Coleman FA, Mahoney E, Parry C. Assessing the quality of preparation for posthospital care from patient’s perspective: the care transitions measure. Med Care 2005;43:246- 55.

Prospettive: l’organizzazione dipartimentale delle cure geriatriche … Prospettive: l’organizzazione dipartimentale delle cure geriatriche L’organizzazione dipartimentale transaziendale è da raccomandare in quanto può agevolare l’efficacia della continuità delle cure e dell’assistenza, la collaborazione fra le figure professionali e la condivisione degli obiettivi da perseguire che sono l’autonomia e un’adeguata qualità della vita del paziente anziano. Anche da un punto di vista accademico e formativo il Dipartimento di Geriatria crea le condizioni per una preparazione ed addestramento ottimale degli studenti di molti corsi di laurea sanitari. …

… Oggi si enfatizza la committenza con la quale le aziende sanitarie affidano a terzi alcune attività curative ed assistenziali – si tratta di un termine commerciale; ma la qualità dei provider incaricati che sembra scontata dovrebbe essere oggetto di seria valutazione da parte di esperti. L’impressione è che servano promoter della qualità delle prestazioni; queste non sono identificate facendo riferimento ad un codice ed un costo economico, ma soprattutto ai risultati ottenuti. …

Risultati: capitolo D Tipologia e numerosità dei Dipartimenti di appartenenza 1 Tipologia Dipartimento N° Primario specialista geriatria Area Medica 1 Area Geriatrica 8 4 altro 16 7 totale 24 9 “Dalla ricerca epidemiologica all’assistenza in Geriatria” Centro Congressi Chioggia, Sottomarina (Venezia) 28 Novembre 2003

Non solo cultura … Ora noi siamo qui ….

I modelli sono molti, ma di condivisi … La torre di Babele in un dipinto di Pieter Bruegel del 1563 I modelli sono molti, ma di condivisi …

… Nevertheless, now is the time to reconsider the financing of long-term care. … … Thus, the presidential candidates have an important role to play in raising awareness about future long-term care needs and in outlining visions for reform. …

N. Posti Letto Ospedalieri (Pubblici e Privati) 1980-1999 - 48 % e – 41 % DURATA MEDIA DELLA DEGENZA 1999 ( Ora noi siamo al 4,2 ‰ ca, prossima al 3 ‰ … )

CRONICITA’ che dal punto di vista sociale. Non esiste niente di più instabile della “cosiddetta” CRONICITA’ sia dal punto di vista clinico, che dal punto di vista sociale. Ciò è particolarmente vero in Geriatria ! Allora abbiamo sancito che l’Ospedale è per gli acuti (diritto di cura) … ora bisogna interessarsi dei CRONICI (hanno diritti di continuità di cure ? E di che cure ?) …

Dinamiche di sistema sempre più complesse…

L'Italia è il paese occidentale con la maggiore incidenza di nascite da madri sopra i 40 anni. Nel 2005 sono state il 4,6%, con punte del 7,2% in Sardegna e valori oltre il 6% in alcune grandi province come Bologna, Firenze, Genova e Roma. E poi ??? … problemi dell’adolescenza da gestire con madri vicine ai 60 anni … e padri “nonni” … Variazione della biologia dell’invecchiamento … mah … Le pensioni (anche le Vostre !!!...)

Ineguaglianza sociale e status syndrome … M. Marmot , et al. Ad esempio: a Washington DC dai quartieri poveri neri a sud est fino alla ricca contea di Montgomery si guadagna 1 anno e ½ di speranza di vita ogni miglio … Per un totale di quasi vent’anni di differenza tra i 2 estremi … idem a Londra … ed a Torino è di circa 3 anni …

In poche parole… cosa fare ad esempio della “cronicità geriatrica” più o meno stabilizzata …?! (Chi affronterà i costi ?! Tassa di scopo ?!) (19 settembre 2008 - Adnkronos Salute ): … Si aggira intorno all'1% la quota di Prodotto interno lordo italiano assorbita dall'assistenza alle persone non autosufficienti. Una cifra destinata a crescere, fino a impegnare il 2% del Pil nel 2050. E' la previsione dell'azienda di servizi finanziari Allianz che ha rielaborato i dati degli ultimi rapporti Censis, in occasione di un convegno organizzato oggi a Milano dalla rivista 'Vita non profit magazine', per la giornata mondiale Alzheimer. …

Lo sviluppo della funzione delle CURE INTERMEDIE nasce dalla necessità di dare una risposta ai bisogni sanitari, non di tipo acuto, garantendo la continuità di cura, in una logica di INTEGRAZIONE con l’offerta assistenziale di tipo tutelare … IL DISTRETTO E ”LE CURE INTERMEDIE” - RICCIONE 16-18ottobre 2003

Ma chi li misura e come ?! DRG inappropriati … CURE INTERMEDIE sono un’area di servizi integrati, sanitari e sociali – domiciliari, residenziali e semi-residenziali – finalizzata a garantire la continuità assistenziale dopo la dimissione ospedaliera e a favorire il rapido recupero funzionale e la massima autonomia dei pazienti. Il rafforzamento di questa area assistenziale può favorire, inoltre, la prevenzione dei ricoveri non necessari e/o impropri. Ma chi li misura e come ?! DRG inappropriati … IL DISTRETTO E ”LE CURE INTERMEDIE” - RICCIONE 16-18 ottobre 2003

LA DIMISSIONE PROTETTA … come esempio di percorso atto ad assicurare la continuità assistenziale sul territorio capace di offrire una risposta flessibile (legata al bisogno individuato nel singolo caso) e di garantire la presa in carico globale del cittadino … IL DISTRETTO E ”LE CURE INTERMEDIE” - RICCIONE 16-18ottobre 2003

PUNTI DI DEBOLEZZA: CRITICITA’ DI RISORSE !!! Mancata riconversione di posti-letto per acuti Esistenza di reparti “fotocopia” (sottoutilizzo dei p.l.) Carenza di posti letto a valenza sociale Carenza di risorse umane (IP) …. Letti bis, appoggi in altre degenze, % di tassi di occupazione dei P.L., … IL DISTRETTO E ”LE CURE INTERMEDIE” - RICCIONE 16-18 ottobre 2003

… Ricerca promossa dalla Federazione italiana delle aziende sanitarie ed ospedaliere (Fiaso), condotta in partnership con il Cergas Bocconi … campione di 13 Asl rappresentativo della situazione nazionale … Modelli esaminati per l’integrazione tra servizi nella continuità delle cure: il diabete in pazienti con danno d'organo, l'insufficienza respiratoria grave connessa alla broncopolmonite, i tumori in fase avanzata seguiti da Assistenza domiciliare integrata. … scala di valori da 0 a 5, … il 'voto' sull'integrazione è stato 3,24 per la cura del diabete, 3,06 per le insufficienze respiratorie, 3,17 per i tumori. Con alcune differenze fra i camici bianchi. Il punteggio assegnato ai medici di famiglia è infatti sempre più basso rispetto a quello degli specialisti. Per il diabete è 2,40 contro il 4,03 degli specialisti, per le insufficienze respiratorie gravi è di 2,39 contro 3,65, e per i tumori di 2,69 contro 3,68. … e allora basta retorica !!! e-news@doctornews.it del 24 giugno 2009

E’ quasi ovvio affermare che il nostro sistema delle cure sia in grave crisi … Costi elevati, soddisfazione ed aspettative del cliente, iper-attenzione alla domanda (fenomeno delle liste d’attesa, scarsa attenzione per l’appropriatezza), ma meno ai bisogni dei servizi, contrazione del numero di infermieri e medici, autoimplementazione degli stessi servizi, doppioni, difficoltà ad analizzare la differenziazione nella domanda (troppe specialistiche ed indifferenza alla domanda crescente basata su un vero problema epidemiologico, di aumentare la dotazione di letti e servizi geriatrici) …

E la programmazione sanitaria su questi temi … ??? < … La beata ignoranza dell’esistere: è uno stato di grazia ? > Guido Cester

I nostri peccati:

PERCORSO ASSISTENZIALE ANZIANO/ ANZIANO FRAGILE A DOMICILIO PUA + COORDINATORE CASO ANZIANO MMG ANZIANO FRAGILE DIPARTIMENTO MEDICINA INTERNA E GERIATRIA U. OPERATIVA MEDICINA INTERNA PRONTO SOCCORSO No fragilità Postacuzie Riabilitazione Ortopedia Day hospital Codice geriatrico U. OPERATIVA GERIATRIA PIANO INDIVIDUALIZZATO D’ASSISTENZA MMG + UVG + COORDINATORE CASO ELEGGIBILE ADI CENTRO DIURNO RSA

OSPEDALE TERRITORIO OSPEDALE POLIAMBULATORIO FARMACIA M.M.G. DOMICILIO Day Hospital Day Surgery 5 Day Surgery M.M.G. POLIAMBULATORIO OSPEDALE Visite domiciliari Ricoveri ordinari Ambulatori SERT Comunità Terapeutiche FARMACIA OSPEDALE DEA I-II UTIC POTES P.S. RSA Disabili fisici RSA Anziani Res. San. Terapeutiche Lungodegenza Riabilitazione Riabilitative SPDC RSA Disabili Psichici UMEE - UMEA Comunità alloggio Case protette Gruppi appartamento RSA Toss.Dip. Centro Salute Mentale O.P. Cure palliative Hospice CONSULTORI TERRITORIO Centri diurni: Alzh.,Toss. Country Hospital Assistenza Domiciliare Integrata Assistenza Infermieristica Servizio Assistenza Domiciliare Ospedalizzazione a domicilio Nuclei Assistenziali Case Riposo DOMICILIO Francesco Di Stanislao e Alberto Deales Agenzia Regionale Sanitaria ARS Marche

VAOR, SVaMA, La Valutazione MultiDimensionale in Geriatria, il “vero” fonendoscopio del Geriatra ???…: ovvero il modello del fai da te … VAOR, BINA, OARS, SVaMA, Atlante, ValGraf, SOSIA, Eccetera, eccetera, eccetera, … e poi il “progetto mattoni” per far dialogare la paranoia dei nostri sistemi di valutazione/classificazione… Alberto Cester

Struttura Intermedia

QUANTO COSTA TUTTO CIO’? Meno dei ricoveri impropri ! ... In senso centrifugo e centripeto dalla sede del Dipartimento e dell’UGA, si dovrà articolare la rete dei servizi, avendo a disposizione: Rete e “filtro” della rete – MMG e Distretti UVGO – UVMD – rapporti con le cure Primarie Assegni di cura, I.C. con IA, (legge 28, legge 5, contributo badanti, adesso confluite nell’Assegno di Cura), ecc. Dimissioni protette … fornitura di ausili e presidi … Tempi … Servizi “Globali” domiciliari (ADI, OD, Pasti a domic., Tesan, Rete Argento, Reti Parentali, Amicali, Care Giver, Banche del Tempo, Volontariato, Gruppi di auto.aiuto, etc.,) RISORSE Alloggi protetti CdR RSA (generiche e specialistiche ?) Night and Day Hospital (Centri diurni e notturni per anziani) “Moduli Respiro” strutture agili disponibili per tempi definiti per emergenze dei singoli nuclei familiari Familiari, badanti, ecc. Hospice, posti per SV permanenti, ecc … POST ACUZIE Prima versione: 1999 QUANTO COSTA TUTTO CIO’? Meno dei ricoveri impropri ! ...

Necessità: il riorientamento dei servizi della domanda flessibilità accessibilità umanizzazione

Tecnicismo esasperato e perdita di umanità …, ci si trincera dietro gli aspetti tecnici, per negare la nostra povertà relativa agli aspetti umani e relazionali … Abbiamo bisogno di parlare di empatia … Ed il rapporto con le nuove professioni …, non basta trasferire competenze … dare “significato” ai compiti …

Controllo Supervisione Guida Aiuto Sostegno attivo Sostituzione Presupposto fondamentale per affrontare qualsiasi argomento relativo all’assistenza geriatrica è la conoscenza di questa semplice scaletta, sapendo distinguere tra: Controllo Supervisione Guida Aiuto Sostegno attivo Sostituzione diretto indiretto In questa scaletta tra la prima semplice attività di controllo e l’ultima, cioè la totale sostituzione, sono comprese tutte le attività assistenziali, ma anche le abilità dell’uomo che noi andiamo ad assistere … Alberto Cester

Il processo di assistenza infermieristica: la pianificazione in Geriatria 1 Raccolta dei dati all’ingresso 7 Valutazione degli obiettivi-risultato attesi Profilo iniziale dell’assistito 2 CARTELLA INTEGRATA 3 Profilo continuo legato alle note di osservazione dell’infermiere Esecuzione degli atti stabiliti 6 4 Analisi ed interpretazione dei dati 5 Pianificazione degli obiettivi-risultato Alberto Cester

Ma oltre agli schemi … siamo veramente in grado di “partorire” un modello di cure avanzate integrato, fuori dagli egoismi organizzativi ?? !! …

Via l’autoreferenzialità dei singoli servizi e dei singoli Interventi andare dal budget individuale a quello di sistema … Quale è il prodotto finale di salute della mia filiera produttiva ? Non ci deve più interessare avere le singole eccellenze se si produce mediocrità dei sistemi integrati … Budget del tipo committment: “da te mi aspetto …” Rivoluzione copernicana, ma non certo sanità per intensità di cure …

Dipartimenti seri impostati sui contenuti oltre che sul contenenitore e non basati su aggregazione di potentati di sistema … Direttori di Dipartimento, non solo manager, ma qualificati professionisti nella materia (prima si conoscono medicina, assistenza, ecc.) e poi si dirige … Questa è condicio sine qua non per la sopravvivenza del NS sistema !!!

Il team

Il riconoscimento dei ruoli richiede: credito intellettuale, autorità ed autorevolezza … Esempio di esercizio del ruolo di potere attraverso: L’AUTOREVOLEZZA DECISIONI CONSENSO AUTOREVOLEZZA AUTORITA’ FEED BACK POSITIVO CON L’ÉQUIPE, RINFORZO DEL RUOLO

PERDITA DEI RUOLI E DELL’AUTOREVOLEZZA Esempio di esercizio del ruolo di potere attraverso: L’AUTORITA’ POTERE ED AUTORITA’ DECISIONISMO IMPOSIZIONE ORDINE di SERVIZIO PERDITA DEI RUOLI E DELL’AUTOREVOLEZZA FEED BACK NEGATIVO CON L’ÉQUIPE

Se sapremo lavorare in team: lavorare assieme diventerà una sfida della professionalità nella professione, si uscirà dall’isolamento mono-professionale di molte categorie, si condividerà tutto il processo riabilitativo comprese le frustrazioni e gli insuccessi …, si ridurrà il burn out, sarà più semplice affrontare i complessi problemi del nostro campo, comprenderemo la negatività della deprivazione neurosensoriale, condivideremo la difficoltà di gestire la domanda incongrua, frequentissima nella cronicità geriatrica, combatteremo la crescente insensibilità dei vari operatori nei confronti dei livelli di recupero dei ns anziani…

- Dovremo tuttavia adottare sempre un minimo di sapere condiviso da cui partire, importanza quindi della formazione di base e dell’aggiornamento inter-professionale, - dovremo abolire le gelosie preconcette, - le contrapposizioni sindacali/professionali, - il “complesso del primo della classe”, - le presunzioni organizzative, - sospettosità, litigiosità e gelosie gestionali di ruolo (le caste), - chiusure pre concette alle innovazioni organizzative (impermeabilità di sistema), - abbattere le sindromi da ruolo … siamo COLLEGHI !!! - DOVREMO INSOMMA IMPARARE A RISPETTARCI DI PIU’ !

(e la regia ?) Siamo nei migliore dei casi ai modelli … Le strategie condivise non mancano … www.sigg.it

PROBLEMI ANCORA APERTI: - ri-allocazione delle risorse in un sistema a risorse finite … - ANALISI DEI COSTI E MODELLO DI ACCESSO

= SOSTENIBILITA’ DI SISTEMA ! E i sistemi di classificazione/clusterizzazione dei costi: ? APR-DRG Cioè quanto mi costa un certo profilo sanitario in termini assistenziali geriatrici (ad es. riabilitativi: R.U. group, ecc.) … quanto in ospedale in ADI in Residenza, Str. INTERM. in Centro Diurno ecc. Post acuzie … nuovi modelli = SOSTENIBILITA’ DI SISTEMA ! Economie di scala …

Credo abbiamo bisogno tutti di REGOLE CHIARE e di un TAVOLO di TRATTATIVE INTER-REGIONALE per condividere anche TERMINOLOGICAMENTE … Non può esistere su questi argomenti una sorta di “federalismo regionale organizzativo” !!!

altri posti mascherati di residenzialità ! E se l’anziano che ci viene proposto è nella migliore delle ipotesi un malato grave o un demente grave che non trova “altre” collocazioni per “incapacità” della rete … ??? STRUTTE INTERMEDIE = altri posti mascherati di residenzialità !

ma condiviso ed uguale per tutti ! Abbiamo tutti necessità di un minimun data set di regole organizzative …, ma condiviso ed uguale per tutti ! 1 x 1 = 1 2 x 1 = 2 ….

tratta di accompagnare gli anziani attraverso il labirinto della rete O piuttosto non si tratta di accompagnare gli anziani attraverso il labirinto della rete dei servizi … Parola d’ordine: “semplificare” !

E se i clienti – utenti alla fine del percorso delle cure fossero tutti così …

del sistema socio-sanitario !!! “ Geriatrizzazione ” del sistema socio-sanitario !!!

IN GERIATRIA EBM, EBN (Ecologia delle cure) -Accanimento Terapeutico, Applicazione del Testamento Assistenziale (o meglio le direttive anticipate di trattamento) … -I modelli di riferimento della cronicità hanno bias spesso difficilmente superabili … (individualità, alta comorbilità, ecc.)

Obiettivi differenti (?) • giovane: restitutio ad integrum • anziano: restitutio ADL - IADL Per i nostri pazienti “ il piccolo guadagno ” Per questo tipo di malati il vero grande risultato è il “piccolo guadagno”: averlo capito è stata una conquista almeno pari a quella del trapianto cardiaco. Kane RL. Looking for physical therapy outcomes. Phys Ther 1994;74:425-9

ATTENZIONI PECULIARI (1) intensività di approccio clinico e di cure continuativa, deve esistere il team di lavoro interdisciplinare (formalizzato), costituito almeno da Geriatra, Infermiere, Assistente Sociale, Fisioterapista, OSS. cura particolare per la preparazione culturale di fondo e specifica dei Geriatri e dell’équipe, ambiente e personale costantemente orientati al conseling positivo su pazienti e familiari, lavoro con il territorio per il monitoraggio delle dimissioni protette (presa in carico globale del caso e piani per la continuità delle cure), particolare attenzione nel processo di nursing a: ispezione del malato, monitoraggio e rilevazione dei P.V. (parametri vitali) non solo formale. Valutazione ed interpretazione di T°, alvo, diuresi e continenza, PAO, polso, peso, nutrizione, ritmo S/V, motricità, cognitività, tutto ciò va legato alla conoscenza individuale del singolo caso, cioè alla nomina di referenti o pool infermieristici, od ancora turnisti giornalieri responsabili, che gestiscano i singoli casi o gruppi di pazienti, cosa molto difficile in termini delle attuali turnistiche del comparto, sempre nel nursing: osservazione e supporto alla assunzione del farmaco, di liquidi e di cibo, cultura della Riattivazione (mobilizzazione precoce e sistema orientato alla stessa, anche in ambito di esecuzione di terapie e di tempi di esecuzione delle stesse),

ATTENZIONI PECULIARI (2) cultura del processo riabilitativo precoce (condiviso dall’équipe, tutti devono essere informati, consapevoli e partecipi delle consegne riabilitative del caso, tutti devono sapere cosa fare per raggiungere l’obiettivo), cultura dell’allineamento posturale e della mobilizzazione a letto in pazienti neurologici, ortopedici od ipocinetici. (Cultura che sta purtroppo segnando il passo anche grazie agli ultimi sistemi in service di materassi per la prevenzione dei decubiti, materiali talmente efficaci, da azzerare la cultura ed il mantenimento delle metodiche di mobilizzazione a letto), disponibilità anche dei medici a contatti, spiegazioni e counselling al paziente, ai familiari ed ai care givers. Ciò va pianificato con i singoli medici che seguono i malati (noi abbiamo semplicemente messo a disposizione una tabella dei letti seguiti dai medici ed identificato con un cartello che i pazienti di una stanza sono seguiti dal Dr. …., questa semplice indicazione evita malintesi o la diffusione di notizie generiche o imprecise sul singolo malato. Nota quest’ultima particolarmente importante in questo periodo di caccia alle streghe), particolare attenzione all’applicazione di Linee Guida per le grandi sindromi geriatriche, targettizzazione dell’anziano fragile all’ingresso in ogni setting di cura, particolare attenzione alla prevenzione delle disabilità acquisite in degenza.

LA “PIANTA” del LAVORO LA BASE D’IMPIANTO PER LAVORARE CON I VECCHI, E’ LA MOTIVAZIONE, che deve essere sostenuta e fatta crescere solidamente, LA LINFA VITALE E’ LA COMPETENZA, che va data sapientemente e costantemente, L’ACQUA, INDISPENSABILE perché LA PIANTA SOPRAV- VIVA e dia FRUTTI, E’ L’AMORE PER IL PROPRIO LAVORO, MA QUESTO NON SI TROVA NE’ SUI LIBRI, NE’ VIENE FORNITO CON Corsi, Diplomi, Lauree o Specializzazioni… Questo non dimenticatelo VOI ! Alberto Cester