G O L D lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease PROGETTO MONDIALE BPCO lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease G O L D Linee-Guida Italiane Modena, 9-11/3/2006

Sommario Introduzione Definizione e classificazione Aspetti socio-economici Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento

PROGETTO MONDIALE BPCO Enti Partecipanti National Heart, Lung and Blood Institute (NIH, Bethesda USA) Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, Ginevra CH)

Gold network partners GOLD NATIONAL LEADERS WORLD ORGANIZATION OF FAMILY PHYSICIANS (WONCA) INTERNATIONAL COPD COALITION (Patient Organizations)

Gold executive committee A. Sonia Buist, MD, USA - Chair P. Calverley, UK E. Nizankowska-Mogilnicka, Poland K. Rabe, Netherlands R. Rodriguez-Roisin, Spain C. Jenkins, Australia T. van der Molen, Netherlands N. Khaltaev (Representing WHO) A. Anzueto, Texas (Representing ATS) Y. Fukuchi, Japan (Representing APSR) M. V. Lopez (Representing ALAT) C. van Weel, Netherlands (Representing WONCA) J. Kiley (Representing NHLBI) T. S. de Guia (Philippines) A. Kocabas (Turkey)

PROGETTO MONDIALE BPCO Sponsor Internazionali ALTANA Pharma Merck Sharp & Dohme Andi-Ventis Mitsubishi Pharma Corp AstraZeneca Nikken Chemicals Co., Ltd Aventis Novartis Bayer Pfizer Boehringer-Ingelheim Schering-Plough International Chiesi Group Zambon Group GlaxoSmithKline

PROGETTO MONDIALE BPCO Sponsor Nazionali

Gruppi di lavoro G. Bettoncelli,  L.M. Fabbri - Definizione e Aspetti Sistemici R. De Marco, R. Dal Negro - Epidemiologia e Costi della BPCO M. Saetta, S. Baraldo - Etiopatogenesi ed Anatomia Patologica C. Mapp, M. Luisetti - Fattori di Rischio V. Brusasco, P. Maestrelli - Diagnosi Funzionale M. Miniati, P. Boschetto - Imaging  G. Cocco, A. Vaghi - Educazione del Paziente e Somministrazione dei Farmaci E. Sabato, S. Nutini - Azioni Contro il Fumo di Sigaretta e altre Azioni Preventive M. Cazzola, G. Di Maria - Trattamento Farmacologico della BPCO Stabile G. Scano, E. Clini - Trattamento Non Farmacologico della BPCO Stabile A. Spanevello , S. Calabro - Diagnosi e Gestione Clinica delle Riacutizzazioni F. Blasi, L. Richeldi - Trattamento  Antibiotico  delle Riacutizzazioni A. Corrado, A. Rossi - Trattamento Intensivo Respiratorio A. Papi, M. Pistolesi - Markers e Outcomes di Malattia e delle Riacutizzazioni L. Corbetta, G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano - Adattamento delle Linee Guida alla Medicina Generale M. Franchi, F. Franchi - Aspetti Sociali della Malattia e Informazioni per i Pazienti

Struttura del progetto mondiale gold-italia Progetto promosso da: Fondazione UIP Unione Italiana per la Pneumologia (UIP) Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMER) Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercolosi (FIMPST) Con invito esteso a: Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG) Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID) Associazione Italiana Medici di Famiglia (AIMEF) Associazione Italiana Pazienti BPCO Onlus

Progetto mondiale BPCO La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo. Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

Mortalità in Italia Le Malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia. La BPCO è causa del 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio. La mortalità interessa le fasce di età più avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine.

Morbidità La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto.

Prevalenza nel mondo Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. È in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. Aumenta con l’età.

Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999 Prevalenza in Italia È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80. È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125 Epidemiologia La BPCO e` un problema non trascurabile anche in età giovanile. È stato evidenziato da studi epidemiologici che il 10% di giovani tra I 20 e i 44 anni presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale (Stadio 0 a rischio) e il 3,6% presenta sintomi con ostruzione bronchiale (Stadio I-III) de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A. Proporzione della frequenza del 1965 0.5 1.5 1.0 2.0 2.5 3.0 1965 - 1998 -59% -64% -35% +163% -7% Coronaro- patie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause

Progetto mondiale BPCO Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni. Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari.

Visite ambulatoriali per bronchite cronica (o non specificata) in U. S Visite ambulatoriali per bronchite cronica (o non specificata) in U.S.A. 2 4 6 8 10 12 14 1980 1985 1990 1995 1998 Anno Numero (milioni)

Progetto mondiale BPCO Obiettivi Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione Stimolare la ricerca

Progetto mondiale BPCO Documenti Linee guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione (Workshop report) Versione ridotta delle Linee Guida (Executive Summary) Guida tascabile per gli operatori sanitari(Pocket Guide) Guida per il paziente e la famiglia

Progetto mondiale BPCO Linee guida Basate sull’evidenza Focalizzate su: diagnosi terapia prevenzione Risultati valutabili

Livelli di evidenza CATEGORIA FONTE A Studi randomizzati controllati: elevato numero di studi B scarso numero di studi C Studi non randomizzati e studi osservazionali D Giudizio di un gruppo di esperti

Sommario Introduzione Definizione e classificazione Aspetti socio-economici Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento

BPCO: Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato da una persistente ostruzione al flusso aereo. Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad un’abnorme risposta infiammatoria all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle e gas nocivi.

BPCO: Definizione Tosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e questi sintomi identificano gli individui a rischio di BPCO. Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici.

BPCO: Definizione Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che le differenziano. Tuttavia ci può essere parziale sovrapposizione tra asma e BPCO

BPCO: Definizione C’è evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale persistente. Individui con asma esposti a inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della BPCO

Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO STADIO CARATTERISTICHE 0 A RISCHIO Spirometria normale I LIEVE VEMS/CVF < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico II MODERATA III GRAVE VEMS/CVF< 70%; 50% ≤ VEMS < 80% VEMS/CVF < 70%; 30% ≤ VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

Fattori determinanti della gravità nella BPCO Gravità dei sintomi Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Presenza di complicanze della malattia Presenza di insufficienza respiratoria Co-morbilità Stato di salute generale Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia

Sommario Introduzione Definizione e classificazione Aspetti socio-economici Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento

Aspetti socio-economici La BPCO è una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sul piano clinico e sociale è sottostimata Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari Paesi; dove sono disponibili dati, la BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema di salute pubblica

Dimensione sociale ed economica La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti

Sommario Introduzione Definizione e classificazione Aspetti socio-economici Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento

AGGIORNATA Messaggi principali I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori. Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina). I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

Fattori di rischio FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE: AGGIORNATA Fattori di rischio FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE: fumo di sigaretta fattori professionali inquinamento outdoor e indoor infezioni stato socio-economico FATTORI LEGATI ALL’OSPITE: deficit severo di a1 antitripsina altri fattori genetici iperreattività bronchiale crescita del polmone aspetti dietetici Si sottolinea l’effetto di sommazione di due fattori di rischio: fumo ed asbesto o altro

Progetto mondiale BPCO Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine) L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

Prevalenza (%) di fumatori in Italia: anni 1993-2002, soggetti > 14 anni. Maschi femmine totale ex fumatori Maschi femmine totale anni 1993 35.1 16.4 25,4 26.5 12.4 19.2 1994 34.1 16.7 26.6 13.0 1995 33.9 17.2 27.4 13.1 1996 34.9 17.9 26,1 26.9 12.2 19.3 1997 33.1 17.3 27.5 13.6 1999 32.4 17.1 24,5 27.2 12.5 19.6 2002 30.9 17.1 23.7 28.0 13.8 20.7 Fonte: ISTAT 2004

OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2004 NUOVA Gli italiani secondo l’abitudine del fumo (stima su dati Doxa 2004) Totale Maschi Femmine FUMATORI 12,8 milioni circa 7,1 milioni circa 5,7 milioni circa (26,2%) (30,0%) (22,5%) EX-FUMATORI 8,6 milioni circa 5,8 milioni circa 2,8 milioni circa (17,9%) (24,8%) (11,2%) NON FUMATORI 27,4 milioni circa 10,6 milioni circa 16,8 milioni circa (55,9%) (45,2%) (66,3%) OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2004

OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2004 NUOVA Distribuzione percentuale del campione per sesso ed abitudine al fumo (anno 2004) % 100,0 Non fumatori 90,0 80,0 70,0 66,3 Ex-fumatori 60,0 55,9 50,0 45,2 40,0 Fumatori 30,0 30,0 26,2 24,8 22,5 20,0 17,9 10,0 11,2 0,0 Totale Maschi Femmine OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2004

Prevalenza di BPCO In fumatori Circa il 20% dei fumatori sviluppa la BPCO Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo Fletcher C, Peto R BMJ 1977 1: 1645 Jaen Diaz Ji Bronchopneumol 2003: 39: 554 Zielinski J. Chest 2001 Mar;119 (3): 731

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125 Fattori di rischio Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. Il fumo passivo è associato allo sviluppo di BPCO Stadio 0 e Stadio 1. de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Sommario Introduzione Definizione e classificazione Aspetti socio-economici Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento

AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) AGGIORNATA Patogenesi AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO

Particelle e gas nocivi Fattori legati all’ospite Infiammazione polmonare Anti-ossidanti Anti-proteasi Stress ossidativo Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO

INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO AGGIORNATA Patogenesi INFIAMMAZIONE Piccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

ASMA BPCO Allergeni Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO REVERSIBILE IRREVERSIBILE

Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO AGGIORNATA Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO Irreversibili fibrosi della parete bronchiolare riduzione del ritorno elastico distruzione del supporto alveolare

Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO AGGIORNATA Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO Reversibili accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli contrazione della muscolatura liscia bronchiolare iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico

Sommario Introduzione Definizione e classificazione Aspetti socio-economici Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento

TRATTAMENTO DELLA BPCO Obiettivi Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

Valutazione e monitoraggio La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi.

Valutazione e monitoraggio La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.

Valutazione e monitoraggio I soggetti con: tosse cronica ed espettorato, e/o dispnea e/o storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.

Potrebbe trattarsi di BPCO? Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una malattia dei polmoni molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia. As scientific director of the GOLD program, I will describe some of the steps that are underway to implement this program.

ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Inquinamento indoor/outdoor Diagnosi di BPCO SINTOMI Tosse Escreato Dispnea ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor SPIROMETRIA

Spirometria Si raccomanda una maggior utilizzazione della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’ individuo a rischio promuovendo l’esecuzione della spirometria a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test

Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) AGGIORNATA Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) Una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile è confermata dalla spirometria quando il rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore è inferiore al 70%. Il FEV1 o VEMS (% teorico) e’ il parametro di riferimento per la classificazione di gravità (vedi slide 28) Nota: l’impiego della CVF può indurre una sottostima dell’ostruzione; l’uso del rapporto VEMS/CV(lenta) aumenta la sensibilità diagnostica.

Spirometria: normale e BPCO Litri FEV1 FVC FEV1/VC Normale 4.150 5.200 80% BPCO 2.350 3.900 60% 1 2 3 BPCO di grado II, moderato 4 FVC NORMALE 5 FVC 1 2 3 4 5 6 secondi

Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) I criteri spirometrici (FEV1/FVC <70% e FEV1 >80% del valore teorico) possono sovrastimare il numero di pazienti con BPCO Stadio I in caso di età > 70 anni

Valutazione e monitoraggio: Ulteriori indagini – BODE index NUOVA Valutazione e monitoraggio: Ulteriori indagini – BODE index Variabili Punteggio nel “BODE index”(1) 0 1 2 3 ---------------------------------------------------------------------------------------------- VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35 Distanza percorsa in 6 min (m) <350 250-349 150-249 <149 Grado di dispnea (MMRC)(2) 0-1 2 3 4 Body-mass index >21 <21 (1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12 (2) Modified Medical Research Council

Valutazione e monitoraggio: Ulteriori indagini – 1 AGGIORNATA Valutazione e monitoraggio: Ulteriori indagini – 1 Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2) Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council) 0: no dispnea 1: dispnea camminando in salita 2: dispnea camminando in pianura 3: necessità di fermarsi camminando in pianura 4: dispnea al minimo sforzo Assieme al FEV1 (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index” che è fattore prognostico di mortalità

Valutazione e monitoraggio: Ulteriori indagini - 2 Funzionalità respiratoria Curve flusso-volume : per valutare la limitazione del flusso aereo a riposo. Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione del volume alveolare. Misura dei Volumi Statici : Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale. Per una valutazione più accurata e per risolvere incertezze diagnostiche.

Valutazione e monitoraggio: Ulteriori indagini - 3 AGGIORNATA Valutazione e monitoraggio: Ulteriori indagini - 3 Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici, stimare la prognosi. Rx torace: per diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie e di altri organi toraco-mediastinici Pulsossimetria (SaO2) : per diagnosticare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa. Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia

Valutazione e monitoraggio NUOVA Valutazione e monitoraggio Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato: nei soggetti con BPCO o asma non completamente reversibile; in fratelli/sorelle di soggetti con deficit severo di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A) ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900

Valutazione e monitoraggio: Ulteriori indagini - 4 Esame emocromo per valutare la presenza di poliglobulia Tc ad alta risoluzione (HRCT) per valutazione bolle polmonari, bronchiectasie ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione cuore polmonare Test da sforzo al cicloergometro per valutazione disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria Test di valutazione muscoli respiratori: PiMax, Pressione transdiaframmatica ecc. Polisonnografia per valutazione ipossiemia notturna e sindrome delle apnee del sonno (overlap sindrome)

Diagnosi di BPCO Esami radiologici AGGIORNATA Diagnosi di BPCO Esami radiologici La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve-moderata. Può essere utile nella diagnostica differenziale di patologie concomitanti. Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinflazione (appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, precoce interruzione dei vasi verso la periferia, marcato ispessimento delle pareti bronchiali. La radiografia del torace è utile nella valutazione diagnostica delle gravi riacutizzazioni della BPCO.

Diagnosi di BPCO Esami radiologici AGGIORNATA Diagnosi di BPCO Esami radiologici La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine. La TC del torace è da utilizzare nel caso si proponga un intervento chirurgico per rimozione di bolle o per lung volume reduction. La TC ad alta risoluzione (HRTC) aiuta ad evidenziare il relativo contributo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione del parenchima polmonare alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO. Permette, inoltre, di rilevare presenza ed estensione delle bronchiectasie.

Esempi di andamenti individuali di pazienti con BPCO 20 Età 70 20 Età 70 A B IV III II I O IV III II I O Stadio di severità 20 Età 70 20 Età 70 C D IV III II I O IV III II I O †

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

TRATTAMENTO DELLA BPCO Riduzione dei fattori di rischio Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A) LA CESSAZIONE (O DISASSUEFAZIONE DAL FUMO) E’ CONSIDERATO L’ INTERVENTO PIU’ EFFICACE E PIU’ COSTO-EFFICACE PER PREVENIRE LA BPCO E PER MIGLIORARE LA QUALITA’ DELLA VITA MENTRE MIGLIORA L’ ASPETTATIVA DI VITA

Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio AGGIORNATA Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A) Alcuni tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: il trattamento farmacologico e il sostegno comportamentale (A) TUTTI I FUMATORI DEBBONO ESSERE TRATTATI PER SMETTERE LA GUIDA AL TRATTAMENTO DOVREBBE ESSERE IL LORO GRADO DI MOTIVAZIONE A SMETTERE (COSIDDETTI STADI DI CAMBIAMENTO), CONSIDERANDO QUEST’ ULTIMO COME UNA CONDIZIONE FLUTTUANTE, NON COME UNO STATO PERMANENTE: COME TALE PUO’ QUINDI ESSERE INFLUENZATA DALL’ AMBIENTE E ANCHE DALL’ INTERVENTO DEL SANITARIO IL TRATTAMENTO DEL FUMATORE COMPRENDE LA TERAPIA FARAMCOLOGICA E COMPORTAMENTALE

Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A), ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni L’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale può essere limitata o controllata avvalendosi di varie strategie volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati (B)

Efficacia della terapia di sostituzione nicotinica sulla cessazione del fumo di sigaretta Gomma (48 trials n=16706) Cerotto (31 trials, n=15777) Spray (4 trials, n=887 Inalatore (4 trials, n=976) Microcompressa (2 trials, n=488) Totale ODDS RATIO (95% CI) 1.63 (1.49-1.79) 1.75 (1.57-1.94) 2.27 (1.61-3.20) 2.08 (1.43-3.04) 1.73 (1.07-2.80) 1.71 (1.60-1.83) (Lancaster T et al. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library, BMJ 2000;321;355-358)

(Jorenby DE et al. JAMA 1995; 274: 1347-1352) Tassi di cessazione (%) a 1,2 e 6 mesi con terapia di sostituzione nicotinica (cerotto 22 mg) a seconda del tipo di counseling 80 70 60 50 40 30 20 10 minimo individuale gruppo 1 mese 2 mesi 6 mesi (Jorenby DE et al. JAMA 1995; 274: 1347-1352)

(Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675-679) Declino della funzione polmonare sopra gli 11 anni secondo il Lung Health Study A 2.9 2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2 Cessazione definitiva del fumo VEMS (Litri) Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente Fumatori correnti 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Anno B Anno Fumatori correnti Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente VEMS % del predetto 85 80 75 70 65 60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675-679)

Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo il Lung Health Study valutata a 14.5 anni di follow up Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale ( Anthonisen NR, Ann Intern Med 2005; 142:233- 239)

Strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare CHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visita INFORMARE: è urgente per tutti i fumatori smettere di fumare VALUTARE: determinare il desiderio di compiere un tentativo per smettere di fumare ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere di fumare PREPARARE: organizzare un follow-up E’ QUI PRESENTATO IL TRATTAMENTO COSIDDETTO BREVE O MINIMO. QUESTO INTERVENTO DEVE ESSERE FORNITO A TUTTI I FUMATORI DA PARTE DI TUTTI GLI OPERATORI SANITARI

OSPEDALI E SERVIZI SANITARI SENZA FUMO Livelli di intervento DISASSUEFAZIONE PRIMO LIVELLO SECONDO LIVELLO OPERATORI SANITARI AMBULATORI SPECIALISTICI MEDICO MED. GEN. (INTERVENTO MINIMO) I Prima di concludere, uno sguardo all’insieme degli interventi possibili nei confronti del fumo e alla loro articolazione. OSPEDALI E SERVIZI SANITARI SENZA FUMO

Raccomandazioni per lo specialista TUTTAVIA LO SPECIALISTA PNEUMOLOGO PUO’ FORNIRE UN INTERVENTO CHE VA OLTRE QUELLO MINIMO E CHE SI CONFIGURA COME INTERVENTO SPECIALISTICO NELL’ AMBITO DELL’ AMBULATORIO PER IL CONTROLLO DEL FUMO SI DEVE RICORDARE CHE ESISTE UNA CORRELAZIONE DIRETTA TRA INTENSITA’ DELL’ INTERVENTO FORNITO E TASSI DI ASTENSIONE A LUNGO TERMINE

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

BPCO stabilizzata Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia. L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A).

A chi va rivolto l’intervento di educazione Operatori sanitari Istituzioni ed amministratori Popolazione generale Pazienti e familiari

Evidenze sulla educazione del paziente Il ruolo specifico dell’educazione nella BPCO è stato poco studiato L’educazione da sola non migliora i dati funzionali La cessazione dal fumo è efficace (A) L’educazione migliora la risposta alle riacutizzazioni

Contenuti del programma di educazione 1 Caratteristiche della malattia Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento Obiettivi della terapia Monitoraggio della malattia Utilizzo dei farmaci Piano terapeutico scritto

Contenuti del programma di educazione 2 Ossigenoterapia Ventiloterapia Gestione delle attività quotidiane Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative Contratto educativo

Contratto educativo ad personam Identificazione dei problemi delle richieste e delle aspettative; Definizione e condivisione degli obiettivi; Valutazione dei risultati.

interventi individuali o di gruppo sussidi visivi o audiovisivi Metodi educativi interventi individuali o di gruppo +/- sussidi visivi o audiovisivi materiale scritto Internet

Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO Vita quotidiana Educazione anti-fumo Tecniche terapeutiche Emergenza STEP 4 Molto Grave ++++ ++++ ++++ ++++ Obiettivo: il miglior risultato possibile STEP 3 Grave ++++ ++++ ++++ ++++ STEP 2 Moderata ++++ +++ ++++ ++ Obiettivo: prevenzione e controllo della br. cr. STEP 1 Lieve ++++ +++ ++++ - STEP 0 A rischio ++++ - ++ -

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

BPCO stabilizzata Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, caratteristico della malattia (A). La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le riacutizzazioni (A) della malattia, e può aumentare la sopravvivenza.

BPCO stabilizzata Obiettivi del trattamento: Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi) Migliorare i sintomi Aumentare la tolleranza allo sforzo Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni Migliorare la qualità della vita Aumentare la sopravvivenza

Categorie di terapie utilizzate: BPCO stabilizzata Categorie di terapie utilizzate: Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) Corticosteroidi inalatori (A) Vaccino anti-influenzale (A) e antipneumococcico Teofillina (B) Immunomodulatori (B) Antiossidanti (B) Mucolitici (D)

BPCO stabilizzata Broncodilatatori I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO. La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria. I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute. I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).

BPCO stabilizzata Broncodilatatori L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio.

BPCO stabilizzata Broncodilatatori La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance. L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A).

BPCO stabilizzata Broncodilatatori L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A). La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi) , non è motivo di interruzione del trattamento.

BPCO stabilizzata Corticosteroidi sistemici Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità. La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A).

BPCO stabilizzata Corticosteroidi Inalatori Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A). I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità con riacutizzazioni frequenti che non rispondono adeguatamente, in termini clinici o funzionali, ai broncodilatatori (D).

BPCO stabilizzata Corticosteroidi Inalatori Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A). Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio termine (C). Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate.

BPCO stabilizzata Corticosteroidi Inalatori Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali della BPCO (A). L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C) e favorire l'efficacia del trattamento

Terapia inalatoria nella BPCO Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono una appropriata manutenzione.

Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione: L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto. La preferenza espressa dal paziente Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorizzarne il corretto impiego La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore. Il costo della terapia.

BPCO stabilizzata Altri Trattamenti La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A) Le vaccinazioni antiinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO Antiossidanti e immunomodulatori possono ridurre la frequenza di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso. Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa.

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BPCO stabilizzata Terapie Non Farmacologiche Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica

BPCO stabilizzata Terapie Non Farmacologiche Riabilitazione (1) Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B). Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza , di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente. L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B). Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (C).

BPCO stabilizzata Terapie Non Farmacologiche Riabilitazione (2) Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B) L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con più compromessa forza inspiratoria ma puo’ essere prolungato nel tempo (B) Il ruolo della componente educativa del paziente può riflettere positivi effetti sul “management” del paziente (B-C)

BPCO stabilizzata Terapie Non Farmacologiche Riabilitazione (3) L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lo sforzo migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che l’aggiunta di ossigeno migliori gli effetti della riabilitazione (C). Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamenti (A). L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza e il miglioramento funzionale del paziente (C).

Programmi riabilitativi “Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); tuttavia maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (Evidenza B)”

BPCO stabilizzata Terapie Non Farmacologiche Terapia chirurgica La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C) La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (FEV1 <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che puo’ aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori e associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B). Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare QoL e funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).

BPCO stabilizzata Terapie Non Farmacologiche Ossigenoterapia a lungo termine L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A). È suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A). L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non è provato. L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.

Trattamento della BPCO In base alla gravità STADIO 0: A RISCHIO STADIO I: BPCO LIEVE STADIO II: BPCO MODERATA STADIO III: BPCO GRAVE STADIO IV: BPCO MOLTO GRAVE

Trattamento della BPCO Evitare i fattori di rischio: TUTTI GLI STADI Evitare i fattori di rischio: sospensione dell’abitudine tabagica riduzione dell’inquinamento domestico riduzione dell’esposizione professionale Vaccinazione anti-influenzale ed antipneumococcica

BPCO stabilizzata Terapie Non Farmacologiche Ventilazione meccanica a lungo termine NPPV in aggiunta a OLT può migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)

Trattamento raccomandato Stadio 0 A rischio Caratteristiche Trattamento raccomandato Sintomi cronici: tosse escreato Spirometria normale

Trattamento raccomandato Stadio I Lieve Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d’azione solo al bisogno

Trattamento raccomandato Stadio II Moderata Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 50% ≤ 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

Trattamento raccomandato Stadio III Grave Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 30% ≤ 50% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

Trattamento raccomandato Stadio IV Molto Grave Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≤ 30% o VEMS ≤ 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Trattamento complicanze OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in grave ipercapnia) Considerare un trattamento chirurgico

+ broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO Classificazione 0:A Rischio I: Lieve II: Moderata III: Grave IV: Molto grave Caratteristiche Sintomi cronici Esposizione a fattori di rischio Spirometria normale VEMS/CVF < 70% VEMS 80% Con o senza sintomi VEMS/CVF < 70% 50% < VEMS< 80% Con o senza sintomi VEMS/CVF < 70% 30% < VEMS<50% Con o senza sintomi VEMS/CVF < 70% VEMS< 30% o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica + broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno + trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione + riabilitazione + steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni + O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoria Considerare i trattamenti chirurgici

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria

AGGIORNATA Riacutizzazioni Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità Riacutizzazione INCIDENZA E GRAVITA’ COPD exacerbations: definitions and classifications S. Burge, J.A. Wedzicha Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s. Riacutizzazione Frequenza e declino della funzionalità respiratoria Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha JA. Thorax 2002;57:847–852 Riacutizzazione Frequenza e Qualità della Vita Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, Wedzicha JA Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418–1422. Frequenza e Mortalità Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Soler-Cataluna JJ, Martinez-Garcia MA, Roman Sanchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R Thorax 2005;6:925-31

Riacutizzazioni Definizione AGGIORNATA Riacutizzazioni Definizione La riacutizzazione è definita come un peggioramento dello sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dell’ espettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi Riacutizzazione DEFINIZIONE Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD Position paper of the American Thoracic Society and the European Respiratory Society - 2004

Riacutizzazioni Caratteristiche Eziologia AGGIORNATA Aumento della infiammazione delle vie aeree Eziologia Parte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni L’ inquinamento atmosferico (O3 e particolato) è associato ad un aumento delle ospedalizzazioni INVARIATA

Riacutizzazioni: Importanza e significato AGGIORNATA Riacutizzazioni: Importanza e significato Mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10% Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni Sono più frequenti Quando presente colonizzazione batterica Nei pazienti con maggiore infiammazione in fase di stabilità Sono più gravi Nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale Nei pazienti con frequenti riacutizzazioni TOLTO “Incidono su Ridotta qualità della vita Accelerato declino della funzione respiratoria”

Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio AGGIORNATA Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibioticoterapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale INVARIATA Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Rivalutare il trattamento a lungo termine Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione

Riacutizzazioni Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A) INVARIATA

AGGIORNATA Riacutizzazioni I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B) La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale INVARIATA

AGGIORNATA Riacutizzazioni CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare INVARIATA

AGGIORNATA Riacutizzazioni Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace, ECG. Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2=>90% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min; Broncodilatatori: aumento dose o frequenza associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici utilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. Corticosteroidi orali o e.v.; Considerare antibioticoterapia Considerare NIMV In ogni caso: valutazione nutrizione e bilancio idrico considerare l’utilizzazione di eparina a basso peso molecolare identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff. altri organi, aritmie) monitorare lo stato del paziente Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B) TOLTO “dubbio” ed inserita “eparina a basso peso molecolare”

Trattamento della BPCO RIACUTIZZAZIONE DI BPCO CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria

Trattamento della BPCO Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Terapia Medica Ossigenoterapia Assistenza ventilatoria meccanica invasiva non invasiva (NIV): a pressione positiva a pressione negativa

Ossigenoterapia In corso di insufficienza respiratoria acuta Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2 I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma meno tollerata delle cannule nasali

Riacutizzazioni Indicazioni alla NIV Dispnea a riposo con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale Frequenza respiratoria > 25 a/m Acidosi respiratoria pH < 7.35 Dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia

Riacutizzazioni La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP + Pressione di Supporto nei pazienti con acidosi respiratoria

Riacutizzazioni La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): migliora i gas ed il pH arteriosi (A); riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A) riduce la mortalità ad un anno (C).

Riacutizzazioni La ventilazione meccanica a pressione negativa in corso di riacutizzazione: migliora i livelli dei gas ematici e il pH (B); riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B); è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione l`indicazione di intubazione endotracheale (C).

RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI ESCLUSIONE della NPPV (anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale – Anomalità naso faringea Insufficienza multiorgano

Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica Trauma toracico RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI ESCLUSIONE della ventilazione a pressione negativa non invasiva (NPV) (anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica Trauma toracico Insufficienza multiorgano Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

NIV: Sede di applicazione Gravità Intervento Luogo di cura Trattamento pH > 7,35 Degenza ordinaria Farmaci+Ossigeno NIV + Terapia Medica pH 7,35 -7,30 UMR pH <7,30; Paz. Vigile UTIIR NIV UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIiR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, Fatica muscolare, Indicazione alla IOT, MOF UTIR se non MOF UTI se MOF IOT o NPPV o NPV IOT: Intubazione Oro-Tracheale MOF: Multi Organ Failure UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria UTI: Unità di Terapia Intensiva

Fattori determinanti il successo della NIV La migliore riuscita della NIV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio. Esistono altresi’ criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1 h di ventilazione – presenza di comorbidita’- scarsa tolleranza- stato funzionale respiratorio gravemente compromesso)

Indicazioni per l’intubazione Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - Anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIV (B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

Ruolo della comorbilità Contribuisce a determinare l`alterazione della qualità di vita (B) Costituisce un fattore prognostico negativo (B) Determina un incremento dei costi legati alla durata di ospedalizzazione (B)

PRINCIPALI COMORBILITA’ nel paziente con BPCO NUOVA PRINCIPALI COMORBILITA’ nel paziente con BPCO Malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco Malattie metaboliche (osteoporosi, sindrome metabolica, diabete mellito) Malattie neurologiche e psichiatriche (depressione, emicrania) Neoplasie maligne (tumori polmonari maligni)

RELAZIONE FRA PROGNOSI E COMORBILITÀ (BPCO - Malattie cardiovascolari) NUOVA RELAZIONE FRA PROGNOSI E COMORBILITÀ (BPCO - Malattie cardiovascolari) La coesistenza delle due malattie è condizione di peggioramento della prognosi Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50% dei casi di morte è imputabile a cause cardiovascolari Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie e’ affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte. La riduzione del FEV1 e’ un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause.

COMORBILITA’: PROSPETTIVE FUTURE NUOVA COMORBILITA’: PROSPETTIVE FUTURE Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di età>65 anni. Tra le più frequenti condizioni di comorbilità vi sono le malattie metaboliche e cardiovascolari. Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione. In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare comprendente in particolare il medico di medicina generale.

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Progetto Mondiale BPCO i due eventi principali 2006/2007 L’evento scientifico L’evento divulgativo Workshop Linee-Guida Italiane Modena 9-11 Marzo 2006 WORLD COPD DAY Roma 15 Novembre 2006 In collaborazione con Associazione Italiana Pazienti BPCO Ferrara Marzo 2007 21 Novembre 2007 ATTIVITA’ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA

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