G O L D lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease PROGETTO MONDIALE BPCO lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease G O L D GARD Participant Linee-Guida Italiane Ferrara, 6-8/3/2008

PROGETTO MONDIALE BPCO Struttura GOLD Executive Committee Sonia Buist, MD – Chair Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Co-Chair Science Committee Klaus Rabe, MD, PhD - Chair Dissemination/Implementation Task Group Christine Jenkins, MD - Chair GOLD National Leaders - GNL

PROGETTO MONDIALE BPCO Gruppi di lavoro per l’adattamento italiano Chairman: L. Corbetta Definizione ed aspetti sistemici: L.M. Fabbri, E. Balestro, C. Saltini, Classificazione di gravità: P. Palange,  T. Benedetti, G. Caramori, Epidemiologia e costi della BPCO: R. De Marco, P.Pisanti, R. Pistelli Fattori di rischio: C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia Anatomia patologica e patogenesi: M. Saetta, S. Baraldo, V. De Rose Diagnosi e monitoraggio Screening ed inquadramento diagnostico: C. Tantucci, P. Maestrelli, A. Rossi Imaging e caratterizzazione fenotipica: M. Pistolesi, M. Zompatori Riduzione dei fattori di rischio: Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni preventive: E. Sabato, S. Nutini, A. De Martino 8. Trattamento della BPCO stabile Trattamento farmacologico della BPCO stabile: M. Cazzola, M. Schiavina, V. Bellia Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle comorbilità: L. M. Fabbri, A. Scordamaglia,  R. Dal Negro, C. Giuntini Trattamento non farmacologico della BPCO stabile: G. Scano, E. Clini, F. Fiorentini, O. Resta Educazione del paziente e somministrazione  dei farmaci: G. Cocco, M. Franchi, R. Antonelli Incalzi Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni: A. Papi, P. Boschetto, E. Marangio 9. Gestione delle riacutizzazioni Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni: A. Spanevello, S. Calabro, M. Polverino Trattamento antibiotico delle riacutizzazioni: L. Richeldi Trattamento intensivo respiratorio: A. Corrado, M. Confalonieri 10. Adattamento delle Linee Guida alla medicina generale: L. Corbetta, G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano

PROGETTO MONDIALE BPCO Obiettivi Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione Stimolare la ricerca

PROGETTO MONDIALE BPCO Livelli di evidenza CATEGORIA FONTE A Studi randomizzati controllati, elevato numero di studi B scarso numero di studi C Studi non randomizzati e studi osservazionali D Giudizio di un gruppo di esperti

Sommario Definizione e classificazione Epidemiologia e costi Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento

Definizione NEW La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile associata a significativi effetti e comorbidità extrapolmonari che possono contribuire alla sua gravità Le alterazioni broncopolmonari sono costituite da una ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree, del parenchima polmonare e sistemica all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti

Le comorbidità possono essere classificate come: La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite co-morbidità Le comorbidità possono essere classificate come: 1) causali (malattie con fattori di rischio comuni, es. fumo, età) 2) complicanti (effetti sistemici della BPCO) 3) concomitanti (malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO) Obesità. Scomporre la dispnea. Nella buona pratica clinica prendere in considerazione le comorbidità ed in particolare scompenso cardiaco (20% dei pazienti con BPCO ha uno scompenso, ipertensione e sindrome metabolica. Riacutizzazioni: polmonite, TEP, scompenso cardiaco, acidosi metabolica, anemia Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41

Principali comorbidità Insufficienza cardiaca cronica Coronaropatia e Infarto miocardico Vasculopatia periferica Embolia polmonare Aritmie Neoplasia polmonare Sindrome metabolica Osteoporosi Depressione

Effetti sistemici o comorbidità della BPCO Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico) Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo) Alterazioni muscolo-scheletriche (perdita di massa muscolare; alterazioni della struttura e funzione, ridotta tolleranza allo sforzo) Aspetti cardiovascolari (malattia aterosclerotica) Alterazioni del metabolismo osseo (osteopenia, osteoporosi) Alterazioni ematologiche (anemia normocitica, normocromica)

Relazione fra prognosi e comorbidità (BPCO - Malattie cardiovascolari) Le comorbidità hanno un importante effetto sulla prognosi del paziente con BPCO. La coesistenza delle due malattie è condizione di peggioramento della prognosi. L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo. I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità piuttosto che per la BPCO. Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50% dei casi di morte è imputabile a cause cardiovascolari. Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte. La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause.

Comorbidità: prospettive future Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di età >65 anni. Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione. In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare comprendente in particolare il medico di medicina generale.

Classificazione spirometrica(*) di gravità STADIO CARATTERISTICHE I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teorico II MODERATA III GRAVE VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80% VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

“At Risk” for COPD La stadiazione include 4 stadi di gravità in base ai dati spirometrici. La 5° categoria Stadio 0: A rischio- presente nelle linee guida 2001 non è più inclusa nella stadiazione della BPCO data l’incompleta evidenza che i pazienti definiti “a rischio” (tosse ed espettorazione cronica, spirometria normale) necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve. La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.

Fattori determinanti la gravità/prognosi nella BPCO Aggiornamento 2008 Fattori determinanti la gravità/prognosi nella BPCO NEW Gravità della dispnea Gravità della riduzione dell’FEV1 Gravità della riduzione alla tolleranza allo sforzo Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Insufficienza respiratoria cronica, ipercapnia Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2) Numero e gravità delle Co-morbidità Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia e le co-morbidità

Classificazione di gravità basata sulla dispnea (*) NEW Stadio Sintomi I Lieve Dispnea durante il cammino a passo svelto in leggera salita salita (MRC2) II Moderato Dispnea che costringe Il paziente a fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo 100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4) III Severa Dispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o segni clinici di scompenso cardiaco destro (*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council

Sommario Definizione e classificazione Epidemiologia e costi Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento

Prevalenza nel mondo Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. È in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. Aumenta con l’età.

Prevalenza Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante. La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%. La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.

Prevalenza La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile. Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III). de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Studio di prevalenza della BPCO in America Latina La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore < 0.70 aumenta bruscamente all’aumentare dell’età in 5 città dell’America Latina. Menezes AM et al. Lancet 2005

Prevalenza in Italia È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80. È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici. Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

Bronchite cronica ostruttiva, con riacutizzazione ICD9cm 491.21 Ricoveri in Regime Ordinario (FONTE SDO – MINISTERO DELLA SALUTE) % sul totale dei ricoveri 2000 48.685 0.49% 2001 77.264 0.78% 2002 88.083 0.91% 2003 94.829 1.03% * Dati che, pur sottostimati a causa dei limiti di codifica, evidenziano un trend in netto aumento dei ricoveri

Visite ambulatoriali per bronchite (cronica o non specificata) in U. S Visite ambulatoriali per bronchite (cronica o non specificata) in U.S.A. 14 12 10 Numero (milioni) 8 6 4 2 1980 1985 1990 1995 1998 Anno

Morbidità La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).

DALY (Disability-Adjusted Life Year) Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali. Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l’aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.

Mortalità La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo. Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

Mortalità in Italia Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie). La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio. La mortalità interessa le fasce di età più avanzate. La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.

Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A. Proporzione della frequenza del 1965 0.5 1.5 1.0 2.0 2.5 3.0 1965 - 1998 -59% -64% -35% +163% -7% Coronaro- patie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause

Impatto economico e sociale della BPCO Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni. Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari. Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.

Impatto economico e sociale della BPCO La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo. I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.

Sommario Definizione e classificazione Epidemiologia e costi Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento

Fattori di rischio Messaggi principali I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori. Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina). I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

Fattori di rischio AMBIENTALI INDIVIDUALI Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina Fumo attivo Altri fattori genetici Fumo passivo Fumo materno Stress ossidativo Inquinamento outdoor, indoor Età Esposizione professionale Comorbidità (polveri organiche/inorganiche) Sesso Femminile ? Stato socioeconomico/povertà Basso peso alla nascita,accrescimento polm. Nutrizione Infezioni

Fattori di rischio recentemente valutati NEW Fattori di rischio recentemente valutati Funzione respiratoria nei primi 2 mesi di vita ridotta (sviluppo polmonare intrauterino) Fattori di rischio nei bpco non fumatori Russamento ( per la bronchite cronica ) Consumo alimentare di carne affumicata

Fumo di sigaretta Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine) Negli USA 47 milioni di persone fumano L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

Gli italiani secondo l’abitudine al fumo (stima1 su dati indagine Doxa-ISS 2007) TOTALE MASCHI FEMMINE FUMATORI 11,8 milioni 6,8 milioni 5,0 milioni 23,5% 27,9% 19,3% EX FUMATORI 8,8 milioni 5,4 milioni 3,4 milioni 17,5% 22,6% 12,8% NON FUMATORI 29,8 milioni 12,0 milioni 17,8 milioni 59,0% 49,4% 67,9%   1La stima è effettuata sulla base dei dati della popolazione residente al 1 gennaio 2006 - Istat

Prevalenza dei fumatori secondo le indagini DOXA condotte tra il 1957 ed il 2007 NEW - 0,8 %

Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA NEW Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA 1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di sigaretta: 35% tumori 56% malattie cardiovascolari e respiratorie 9% altre cause 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al fumo di sigaretta Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA 80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006.

Periodo 2000-2005 (2005 post legge Sirchia) NEW Periodo 2000-2005 (2005 post legge Sirchia) Nel 2005 riduzione degli eventi coronarici acuti 35-64 aa riduzione dell’11.2% 65-74 aa riduzione del 7.9 % Riduzione statisticamente significativa di eventi coronarici acuti dopo l’entrata in vigore della legge 3/2003. Il decremento era in correlazione con la riduzione del fumo passivo nei locali pubblici.

Studio Ministero-Regioni NEW Aree: Piemonte, Friuli VG, Lazio, Campania Popolazione: 16 milioni di abitanti Periodo di osservazione dopo l’introduzione del bando: 2 mesi Riduzione dei ricoveri per IMA osservata nel 2005 rispetto al 2004 nelle persone di età 40-64 anni: 13% Galeone et al. Proceedings of the ECToH Congress 2007

Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO. Fumo di sigaretta Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo. Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO. * * Circa il 20% dei fumatori sviluppa la BPCO ---togliere *vedi nota *NOTA: appare plausibile che questi valori sottostimano il dato reale. Infatti recenti indagini epidemiologiche mostrano che segni e sintomi di BPCO sono presenti nel 40-50% dei fumatori RIFERIMENTI: (1)Viegi G, Scognamiglio A, BaldacciS, PistelliF, Carrozzi L, Epidemiology of chronic obstructive Lung Disease (COPD) Respiration 2001; 68:4-19 2)Lundback B, Lindberg A, Lindstrom A, Ronmark E, Jonsson E. Larsson LG, Andersson S, Sandestrom T, Obstructive Lung Disease in Northern Swedn Studies. Not 15 but 50% of smokers develop COPD? Report from the Obstructive Lung Disease in Northen Sweden Studies. Resp Med 2003;97:115-22 3) Matteelli G, Scognamiglio A, Pistelli F, Baldacci S, Carrozzi L, Viegi G. L’epidemiologia della broncopatia cronica ostruttiva . Minerva Pneumol 2003;42:67-84 Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645 Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331 Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935 Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043 Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129 Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216

Esposizioni professionali Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.

Fumo passivo Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Inquinamento outdoor Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone Effetti a lungo termine Gli studi sugli effetti cronici sono poco numerosi. E’ noto che gran parte delle evidenze scientifiche relative agli effetti a lungo termine derivino dai grandi studi condotti negli Stati Uniti. In particolare, la coorte dell’American Cancer Society (Pope et al, 2002) fornisce le indicazioni più importanti e i parametri utili per le stime di impatto. Gli studi in Europa sono limitati alle due iniziative condotte rispettivamente in Olanda e in Norvegia. Nella attuale situazione vi è dunque una grande carenza conoscitiva sulla presenza di effetti a lungo termine nella realtà dell’Europa del Sud che per condizioni climatiche e stili di vita può presentare specificità che devono essere evidenziate. Effetti a breve termine Molto numerosi sono al contrario gli studi che in anni recenti hanno evidenziato la relazione tra inquinamento atmosferico ed effetti acuti, quali aumento dei sintomi e visite in PS , ospedalizzazione e morte in soggetti affetti da BPCO.Forastier F, D’Ippolito D et all. Airborne are associated with increased mortality and hospital admissions for heart and lung diseases:subgroups sensitive tho the effect of airborne particles. In :D’Amato G, Holgate S (Ed.) The impact of air pollution on respiratory health. Eur Respiratory Monograph 2002,7:93-107 Tra i principali contributi vanno innanzitutto ricordati i risultati del progetto MISA “Metanalisi Italiana degli studi sugli effetti a breve termine dell’inquinamento atmosferico” (Biggeri et al, 2001; Biggeri et al, 2004). Lo studio ha evidenziato incrementi di rischio significativi per gli esiti sanitari studiati e mostrano un aumento dello 0.6% e dello 0.3% della mortalità giornaliera per tutte le cause naturali in relazione ad un incremento di 10 µg/m3 nella concentrazione di NO2 e di PM10, e di un incremento del 1.2% per aumenti di mg/m3 nel CO. Tale rilievo riguarda anche la mortalità per cause cardiorespiratorie e i ricoveri per malattie cardiache e respiratorie, e vi è una forte evidenza che, per ciascuno degli inquinanti, le variazioni in percentuale della mortalità e dei ricoveri ospedalieri siano più elevate nella stagione calda. Studi epidemiologici hanno dimostrato robuste associazioni tra inquinamento da particolato ed effetti avversi sulla salute, in particolar modo per le componenti maggiormente suscettibili della popolazione, come gli anziani ed i bambini, con patologie preesistenti a carico dell’apparato respiratorio e cardiovascolare. Da alcuni anni argomenti teorici e studi sperimentali sugli animali e sull’uomo indicano che la componente più tossica si trova nella frazione sotto 1 μm (PM1), e più probabilmente in particelle attorno a 0.1 μm di diametro, PM0.1. Gli studi epidemiologici hanno trovato maggiori effetti avversi per il PM2.5 che per il PM10. Le principali correlazioni riguardano gli effetti a carico del sistema respiratorio e cardiaco, specialmente in anziani e bambini, dove causano esacerbazione di patologie preesistenti. Questi effetti acuti avvengono anche a concentrazioni relativamente basse, e sono associati anche a particelle di composizione relativamente innocua (carbonio organico, ammonio, solfato e nitrato). Si è quindi supposto un meccanismo patogenetico che non è più basato sul peso del particolato inalato ma sul numero, meglio sulla superficie disponibile a reagire nell’epitelio dei bronchioli terminali e degli alveoli. Ruolo delle condizioni climatiche durante il periodo primaverile estivo. Studi epidemiologici hanno segnalato un maggiore effetto del PM10 durante il periodo aprile- settembre. Durante tale periodo si osserva anche una maggiore contaminazione da ozono e le alte temperature sono associate con una elevata mortalità. Le ragioni del maggiore effetto del PM10 vanno approfondite in rapporto alle diverse caratteristiche degli inquinanti e anche della possibile combinazione di PM10, Ozono ed alta temperatura. E’ necessario un approfondimento su quest’aspetto. Inoltre si sottolinea che numerose indagini dimostrano che le persone anziane malate di BPCO sono tra le categorie più a rischio di eccessi mortalità per effetto delle alte temperature estive. Pope CA 3 rd, Burnett RT, Thum MJ, Calle EE, et all. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and tong –term exposure to fine particulate air pollution. JAMA 2002;287:1132-41

Inquinamento indoor Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO Warwick H, et al. ITDG Publishing, 2004: 103; http://www.idgpublishing.org.uk; Ezzati M. Lancet 2005; 336: 104; Oroczo-Levi M, et al. Eur Respir J 2006; 27: 542

Basso livello di stato socioeconomico E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al fumo 1) E’ dimostrata una relazione significativa tra appartenenza ad un basso livello socioeconomico ed aumento del rischio di sviluppare patologie respiratorie ostruttive Viegi G, carrozzi L, Pistelli F, Scognamiglio A et all. prevalenza e fattori di rischio acquisiti della BPCO Scognamiglio, Matteelli G, l’epidemiologia della broncopatia cronica ostruttiva, Ann Ist Super Sanità 2003, 39 (4):467-484 2) Situazioni di deprivazione socio-economica associate a ad inquinamento appaiono essere importanti determinanti della funzione respiratoria, specialmente nell’infanzia Eroshina K, Danishevski k, Wilkinson P, et all. Envornmental and social factors as determinants of respiratorY dysfunction in junior school children in Moscow, j Public health (Oxf) 2004 jun; 26(2):197-204 Prescott E, Godtfredsen N, VestboJ, Osler M. Social position and mortality from respiratory diseases in males and females. Eur Respir j 2003;21:821-6

Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004)

Sommario Definizione e classificazione Epidemiologia e costi Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento

AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Patogenesi AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO

Patogenesi Particelle e gas nocivi Fattori legati all’ospite Infiammazione polmonare Anti-ossidanti Anti-proteasi Stress ossidativo Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO

INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO Patogenesi INFIAMMAZIONE Piccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

ASMA BPCO Patogenesi Allergeni Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO REVERSIBILE IRREVERSIBILE

Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO Irreversibili fibrosi della parete bronchiolare riduzione del ritorno elastico distruzione del supporto alveolare

Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO Reversibili accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli contrazione della muscolatura liscia bronchiolare iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico

Sommario Definizione e classificazione Epidemiologia e costi Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento

Trattamento della BPCO Obiettivi Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabile: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

Valutazione e monitoraggio Diagnosi La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica.

Valutazione e monitoraggio Spirometria La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO. Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.

Valutazione e monitoraggio Spirometria - Indicazioni I soggetti con: presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti) e/o dispnea cronica e/o progressiva intolleranza all’esercizio e/o con tosse cronica ed espettorato, dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.

ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Inquinamento indoor/outdoor Diagnosi di BPCO SINTOMI Dispnea Limitazione all’esercizio Tosse ed Escreato ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor SPIROMETRIA

Valutazione e monitoraggio Spirometria Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’ individuo a rischio, promuovendone l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test.

Potrebbe trattarsi di BPCO? Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1. Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO 2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 3. Hai limitato l’attività fisica per questo? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia. As scientific director of the GOLD program, I will describe some of the steps that are underway to implement this program.

Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) NEW La presenza di ostruzione non completamente reversibile del flusso aereo viene suggerita dalla presenza nella semplice spirometria forzata espiratoria di un VEMS/CVF post broncodilatatore inferiore a 0.7* * l’impiego della CVF può indurre una sottostima mentre la CV lenta migliora sensibilità e specificità diagnostiche. ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.

Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) NEW Una più corretta valutazione spirometrica dell’ostruzione al flusso aereo* richiede la misura del VEMS, della CV lenta e del loro rapporto (Indice di Tiffenau): un VEMS/CV lenta inferiore al 5° percentile del valore di riferimento  (LLN: Lower Limit of Normal)  conferma la presenza di ostruzione** e la diagnosi di BPCO compatibilmente con il quadro clinico complessivo * onde non sovrastimare il numero di casi di BPCO soprattutto nei soggetti di età > 70 anni ** un limite all’applicazione pratica è costituito dalla mancanza di adeguati valori di riferimento universali in particolare proprio per soggetti di età > 70 anni e per valori post-broncodilatatore ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38. GOLD. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Sep 15;176(6):532-55.

Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) NEW Il VEMS (% teorico) è il parametro di riferimento per la classificazione di gravità dell’ostruzione al flusso aereo

Spirometria: normale e BPCO Litri VEMS CVF VEMS/CVF Normale 4.150 5.200 80% BPCO 2.350 3.900 60% 1 2 3 BPCO di grado II, moderato 4 CVF NORMALE 5 CVF 1 2 3 4 5 6 secondi

Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2) Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council) 1: dispnea per esercizio intenso 2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita 3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura 4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura 5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index” che è fattore prognostico di mortalità

Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini - BODE index Variabili Punteggio nel “BODE index”(1) 0 1 2 3 ---------------------------------------------------------------------------------------------- VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35 Distanza percorsa in 6 min (m) <350 250-349 150-249 <149 Grado di dispnea (MMRC)(2) 0-1 2 3 4 Body-mass index >21 <21 (1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12 (2) Modified Medical Research Council

Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Funzionalità respiratoria Curve flusso-volume : per valutare la riduzione del flusso aereo massimale a riposo. Misura dei Volumi: Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale. Per una valutazione più accurata e per risolvere incertezze diagnostiche. Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare. Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici e nel sospetto di asma bronchiale

Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa. Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia. Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza all’esercizio fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pi,max, Pressione transdiaframmatica etc. Polisonnografia (pz con sintomi suggestivi, ipossiemia o insufficienza cardiaca ds non motivati dalla gravità della BPCO).

Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Esame emocromocitometrico per valutare la presenza di poliglobulia ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico

Diagnosi di BPCO Diagnostica per immagini La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata; può essere utile nella diagnosi di patologie concomitanti Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate sul radiogramma. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace

Diagnosi di BPCO Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati: pianificazione di un intervento chirurgico sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa “interstiziale” deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)

Diagnosi di BPCO Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio) valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo

Valutazione e monitoraggio Dosaggio alfa-1-antitripsina Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato: nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età) in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A) ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabile: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

Trattamento della BPCO In base alla gravità Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.

Terapia della BPCO in base allo stadio I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica VEMS/CVF < 0.7 30% < VEMS < 50% del predetto VEMS/CVF < 0.7 50% < VEMS < 80% del predetto VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vacc. anti-pneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario) This provides a summary of the recommended treatment at each stage of COPD. Aggiungere un trattamento regolare con broncodilatatori a lunga durata d’azione (quando necessario); Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalataori in caso di ripetute riacutizzazioni Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica

Stadio I Lieve Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d’azione solo al bisogno

Trattamento raccomandato Stadio II Moderata Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 50% < 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

Trattamento raccomandato Stadio III Grave Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 30% < 50% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

Trattamento raccomandato Stadio IV Molto Grave Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% o VEMS < 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Trattamento complicanze OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in grave ipercapnia) Considerare un trattamento chirurgico

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabile: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni. La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A). LA CESSAZIONE (O DISASSUEFAZIONE DAL FUMO) E’ CONSIDERATO L’ INTERVENTO PIU’ EFFICACE E PIU’ COSTO-EFFICACE PER PREVENIRE LA BPCO E PER MIGLIORARE LA QUALITA’ DELLA VITA MENTRE MIGLIORA L’ ASPETTATIVA DI VITA

Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A). Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapia farmacologica ed il sostegno comportamentale L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3 minuti) eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5 - 10 % - A). TUTTI I FUMATORI DEBBONO ESSERE TRATTATI PER SMETTERE LA GUIDA AL TRATTAMENTO DOVREBBE ESSERE IL LORO GRADO DI MOTIVAZIONE A SMETTERE (COSIDDETTI STADI DI CAMBIAMENTO), CONSIDERANDO QUEST’ ULTIMO COME UNA CONDIZIONE FLUTTUANTE, NON COME UNO STATO PERMANENTE: COME TALE PUO’ QUINDI ESSERE INFLUENZATA DALL’ AMBIENTE E ANCHE DALL’ INTERVENTO DEL SANITARIO IL TRATTAMENTO DEL FUMATORE COMPRENDE LA TERAPIA FARAMCOLOGICA E COMPORTAMENTALE

Tassi di cessazione del fumo in funzione del livello di intervento 25 20 15 Cessation Rate (%) 10 5 0 <3 3-10 >10 - 2 2-<4 4-8 >8 <1 2-3 4-7 >7 Durata dell’intervento Durata dell’intervento Durata dell’intervento (minuti) (settimane) (sessioni) Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S

Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo il Lung Health Study valutata a 14.5 anni di follow up Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale. Anthonisen NR, Ann Intern Med 2005; 142:233

Cessazione definitiva del fumo Declino della funzione polmonare sopra gli 11 anni secondo il Lung Health Study A 2.9 2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2 Cessazione definitiva del fumo VEMS (Litri) Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente Fumatori correnti 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Anno B Anno Fumatori correnti Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente VEMS % del predetto 85 80 75 70 65 60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675

Strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare (le 5 A) Ask (chiedere) Registrare lo stato di fumatore / non fumatore Advise (informare) Danni a breve e a lungo termine del tabacco Benefici della cessazione Assess ( valutare) Valutare la motivazione a smettere Assist ( assistere) Aiutare nel tentativo di smettere Arrange ( organizzare) Pianificare il follow-up Prevenire le ricadute Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per l’operatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo consentono, può completare gli interventi.

Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni. Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva nicotinica e bupropione a lento rilascio (livello di evidenza A).

Trattamenti vs controlli Terapie di primo livello Note Efficacia (Odds Ratio) Bupropione necessaria prescrizione 2.1 Gomme alla nicotina automedicazione 1.7 Cerotti alla nicotina automedicazione 1.8 Inalatori di nicotina necessaria prescrizione (autom. in Italia) 2.1 Compresse alla nicotina automedicazione 2.0 Spray alla nicotina necessaria prescrizione (non disp. in Italia) 2.3 Consigli del medico, breve differenza assoluta nel tasso di cess. =2.5% 1.7 counseling individuale <10’ più contatto telefonico 1.6 Programmi di gruppo 2 Counseling telefonico attivo 1.4 Terapie di secondo livello Clonidina (catapresan) necessaria prescrizione 1.9 Nortriptilina necessaria prescrizione 2.8 Altre terapie Materiale di auto-aiuto solo individualizzato 1.4 Inibitori del fumo Fumo rapido. Non conclusivo 2 Naltrexone (nalorex) Antagonisti oppioidi No evidenze Ipnoterapia No evidenze Agopunture Vs agopuntura fittizia No evidenze Pazienti ospedalizzati + un mese di follow-up 1.8 www.cochrane.org

Terapia sostitutiva con nicotina TIPO DISP. DOS. N. PEZZI GOMMA automed. 2-4 (menta) mg 30/150 CEROTTO automed. 5 (7) mg 7 10 (14) mg 7 15 (21) mg 7 INALATORE automed. 10 mg 42 CPR (subl/menta) automed. 2 mg 30/36/105

Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio NEW Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbe avere un effetto terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche attualmente disponibili nel promuovere la cessazione della abitudine al fumo. Una recente metanalisi ha evidenziato che la vareniclina aumenta la probabilità di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo ( astinenza continua a 12 mesi OR 3.22 ( CI 95% 2.43-4.27) ( K. Cahill, LF Stead, T. Lancaster Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 , Issue 1. ArtNo:CD006103)

Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie NEW I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e più urgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio; pertanto lo pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel tempo per motivare e sostenere il tentativo di cessazione Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella gestione della patologia respiratoria di fondo La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un trattamento farmacologico che un supporto motivazionale Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata Risorse economiche dedicate ad implementare queste attività dovrebbero essere individuate ( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez –Ruiz, S. Nardini, G. Viegi, C. lazzaro, IA Campell, E. Dagli, R. West. Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority, integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: 390-417)

OSPEDALI E SERVIZI SANITARI SENZA FUMO Livelli di intervento DISASSUEFAZIONE PRIMO LIVELLO SECONDO LIVELLO OPERATORI SANITARI AMBULATORI SPECIALISTICI MEDICO MED. GEN. (INTERVENTO MINIMO) Prima di concludere, uno sguardo all’insieme degli interventi possibili nei confronti del fumo e alla loro articolazione. OSPEDALI E SERVIZI SANITARI SENZA FUMO

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabile: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

BPCO stabilizzata Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia. L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A).

A chi va rivolto l’intervento di educazione Operatori sanitari Istituzioni ed amministratori Popolazione generale Pazienti e familiari Caregiver

Evidenze sulla educazione del paziente L’educazione: - riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione - attenua l’ansia e la depressione - migliora la risposta alle riacutizzazioni - non migliora i dati funzionali La cessazione dal fumo è efficace (A)

Contenuti del programma di educazione 1 Caratteristiche della malattia Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento Obiettivi della terapia Piano terapeutico scritto Utilizzo dei farmaci Monitoraggio della malattia

Contenuti del programma di educazione 2 Ossigenoterapia Ventiloterapia Gestione delle attività quotidiane Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative Contratto educativo

Contenuti del programma educativo: le attese del Paziente Conoscenza della malattia Gestione della dispnea e degli altri sintomi La riacutizzazione: come riconoscerla e affrontarla. Uso dei farmaci Il supporto psicosociale Il welfare e i benefici sul piano amministrativo

Contratto educativo ad personam Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative; Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle reali attitudini e capacità del paziente, quali risultano da una valutazione dello stato cognitivo e affettivo, del livello attuale di autonomia, della disponibilità di supporto familiare e/o formale e della situazione abitativa; Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili.

interventi individuali o di gruppo sussidi visivi o audiovisivi Metodi educativi interventi individuali o di gruppo +/- sussidi visivi o audiovisivi materiale scritto Internet

Programmi di educazione del Paziente: raccomandazioni Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo, dovrebbero essere individualizzati e caratterizzati da un richiamo periodico del loro contenuto. In rapporto al variare delle necessità con la gravità della BPCO può servire l’apporto di particolari competenze professionali, ad es. del terapista occupazionale se l’autonomia personale è limitata. Bourbeau J et al. Arch Intern Med 2003; 163: 585-91.

Obiettivi del programma educativo NEW Procedurali Acquisizione di conoscenze (es. Bristol COPD Knowledge Questionnaire) Di prodotto, oggettivi Riduzione fabbisogno di cure (es. prevenzione ricovero, riduzione visite mediche) e miglioramento autonomia funzionale (es. IADl, 6’WT) Di prodotto, soggettivi Miglioramento stato di salute (es. questionario di S George) Di prodotto, indicatori indiretti Aderenza a norme basate sull’evidenza (es. esecuzione della mineralometria ossea o della vaccinazione antiinfluenzale)

Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO Vita quotidiana Educazione anti-fumo Tecniche terapeutiche Emergenza STEP 4 Molto Grave ++++ ++++ ++++ ++++ Obiettivo: il miglior risultato possibile STEP 3 Grave ++++ ++++ ++++ ++++ STEP 2 Moderata ++++ +++ ++++ ++ Obiettivo: prevenzione e controllo della br. cr. STEP 1 Lieve ++++ +++ ++++ - STEP 0 A rischio ++++ - ++ -

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabile: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

BPCO stabile Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione polmonare, caratteristico della malattia (A). La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi, migliorare la qualità della vita, aumentare la tolleranza allo sforzo e ridurre le riacutizzazioni (A) e può aumentare la sopravvivenza (B).

BPCO stabile Obiettivi del trattamento: Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi) Migliorare i sintomi Aumentare la tolleranza allo sforzo Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni Migliorare la qualità della vita Aumentare la sopravvivenza

BPCO stabile Categorie di terapie utilizzate: Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) Corticosteroidi inalatori (A) Vaccino antinfluenzale (A) Vaccino antipneumococcico (B) Teofillina (B) Immunomodulatori (B) Antiossidanti (B) Mucolitici (D)

BPCO stabile Broncodilatatori I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO. La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria. I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute. I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).

BPCO stabile Broncodilatatori L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio.

BPCO stabile Broncodilatatori La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance. L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A).

BPCO stabile Broncodilatatori L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A). La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento.

BPCO stabile Corticosteroidi sistemici Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità. La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A).

BPCO stabile Corticosteroidi Inalatori Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).

BPCO stabilizzata Corticosteroidi Inalatori Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A). L’ uso dei corticosteroidi inalatori va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate.

BPCO stabile Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting Nei pazienti in cui sono indicati sia i Beta-2- agonisti a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori (BPCO grave, molto grave), la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra una migliore efficacia rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali (A). L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C).

Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775 BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting NEW In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato condotto su ampia casistica, l’associazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione ai limiti della significatività statistica. A conferma di precedenti studi dimensionati su parametri clinici e condotti su pazienti più gravi, nello stesso studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti in stadio moderato-grave con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni. I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti, (trattamento sintomatico di pazienti con BPCO, con un FEV1 prebroncodilatatore <60% del normale previsto ed una storia di riacutizzazioni ripetute, che abbiano sintomi significativi nonostante la terapia regolare con broncodilatatori). Tale raccomandazione è stata approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato all’impiego degli steroidi. Nello stesso studio la monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalirtà rispetto alla combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attuali linee guida che non prevede l'uso degli ICS da soli nella BPCO. Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775

Terapia inalatoria nella BPCO Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono un’appropriata manutenzione.

Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione: L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto. La preferenza espressa dal paziente Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore. Il costo della terapia.

BPCO stabile Altri trattamenti La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A). Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO. (B) Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori (B). Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso. Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) l’evidenza di efficacia è scarsa.

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

BPCO stabile Terapie non farmacologiche Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica

BPCO stabile Terapie non farmacologiche NEW Riabilitazione Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B) e dalla presenza di insufficienza respiratoria (C). Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente. L’effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B). Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B).

BPCO stabile Terapie non farmacologiche Riabilitazione Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B). L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con forza inspiratoria più compromessa ma può essere prolungato nel tempo (B). L’educazione del paziente può avere effetti positivi sul “management” del paziente (B-C).

BPCO stabile Terapie non farmacologiche Riabilitazione L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante l’esercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C). Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamento (A). L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente (C).

Programmi riabilitativi “Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (B)”

BPCO stabile Terapie non farmacologiche Terapia chirurgica La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C). La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B). La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C). Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).

BPCO stabile Terapie non farmacologiche Ossigenoterapia a lungo termine L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A). Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A). L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata. L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%.

BPCO stabile Terapie non farmacologiche Ventilazione meccanica a lungo termine La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualità della vita, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B).

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabile: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e dell’insufficienza respiratoria

Riacutizzazioni Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO. La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale. Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità. Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni. INSERITO Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni

Riacutizzazioni Definizione La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi Riacutizzazione DEFINIZIONE Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD Position paper of the American Thoracic Society and the European Respiratory Society - 2004

Riacutizzazioni Caratteristiche Eziologia Aumento dell’infiammazione delle vie aeree Eziologia Parte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo. Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni. L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione. INVARIATA

Riacutizzazioni Sono più frequenti quando è presente colonizzazione batterica nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità Sono più gravi nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale nei pazienti con frequenti riacutizzazioni La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10% TOLTO Importanza e significato TOLTO Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni AGGIUNTO: infiammazione bronchiale

Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibioticoterapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale Continua il trattamento riducendolo quando è possibile INVARIATA Rivalutare entro poche ore Rivalutare il trattamento a lungo termine Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione

Riacutizzazioni Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A). INVARIATA

Riacutizzazioni I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B). La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale. In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi. Aggiunto In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi Am J Respir Crit Care Med. 2006 Oct 15;174(8):867-74. Epub 2006 Jun 23 Use of plasma biomarkers at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Hurst JR, Donaldson GC, Perera WR, Wilkinson TM, Bilello JA, Hagan GW, Vessey RS, Wedzicha JA. Academic Unit of Respiratory Medicine, Royal Free and University College Medical School, Rowland Hill Street, London NW3 2PF, UK. IMPACT: This study explores the use of measuring plasma biomarkers at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), providing insight into the underlying pathogenesis of these important events. RATIONALE: The use of measuring C-reactive protein (CRP) to confirm exacerbation, or to assess exacerbation severity, in COPD is unclear. Furthermore, it is not known whether there may be more useful systemic biomarkers. OBJECTIVE: To assess the use of plasma biomarkers in confirming exacerbation and predicting exacerbation severity. METHODS: We assessed 36 biomarkers in 90 paired baseline and exacerbation plasma samples from 90 patients with COPD. The diagnosis of exacerbation fulfilled both health care use and symptom-based criteria. Biomarker concentrations were related to clinical indices of exacerbation severity. Interrelationships between biomarkers were examined to gain information on mechanisms of systemic inflammation at exacerbation of COPD. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: To confirm the diagnosis of exacerbation, the most selective biomarker was CRP. However, this was neither sufficiently sensitive nor specific alone (area under the receiver operating characteristic curve [AUC], 0.73; 95% confidence interval, 0.66-0.80). The combination of CRP with any one increased major exacerbation symptom recorded by the patient on that day (dyspnea, sputum volume, or sputum purulence) significantly increased the AUC to 0.88 (95% confidence interval, 0.82-0.93; p<0.0001). There were no significant relationships between biomarker concentrations and clinical indices of exacerbation severity. Interrelationships between biomarkers suggest that the acute-phase response is related, separately, to monocytic and lymphocytic-neutrophilic pathways. CONCLUSIONS: Plasma CRP concentration, in the presence of a major exacerbation symptom, is useful in the confirmation of COPD exacerbation. Systemic biomarkers were not helpful in predicting exacerbation severity. The acute-phase response at exacerbation was most strongly related to indices of monocyte function.

Riacutizzazioni Terapia antibiotica Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo Gruppo Definitionea Microrganismi Gruppo A Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumoniae Virus Gruppo B Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di -lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, ecc.) Gruppo C Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa Gruppo B più P. aeruginosa a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi

Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a Trattamento orale (senza particolare ordine) Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine) Trattamento parenterale (senza particolare ordine) Gruppo A I pazienti con un unico sintomo cardinale non dovrebbero essere trattati con antibiotici Se vi è indicazione: b-lattamici (Penicillina, Ampicillina/Amoxicillinab) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Cefalosporine di 2° o 3° generazione Ketolidi (telitromicina) Gruppo B b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Fluorochinolonici Gemifloxacina Levofloxacina Moxifloxacina b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Cefalosporine di 2° o 3° generazione Fluorochinolonicie (Levofloxacina, Moxifloxacina) Gruppo C In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) o b-lattamici con attività su P.aeruginosa a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.

Riacutizzazioni CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare INVARIATA

Riacutizzazioni Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min Broncodilatatori: aumentare la dose o la frequenza di somministrazione associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici, utilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. Corticosteroidi orali o e.v. Considerare antibioticoterapia Considerare NIMV In ogni caso: valutare nutrizione e bilancio idrico considerare l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare identificare e trattare le possibili comorbidità (insufficienza di altri organi, aritmie) monitorare lo stato del paziente Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B) TOLTO “dubbio” ed inserita “eparina a basso peso molecolare”

Trattamento della BPCO Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria

Trattamento della BPCO Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Terapia Medica Ossigenoterapia Assistenza ventilatoria meccanica invasiva non invasiva (NIMV): a pressione positiva a pressione negativa

Trattamento della BPCO Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Ossigenoterapia Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2 PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30’ dopo l’arrivo in reparto La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali

Riacutizzazioni NIMV- Indicazioni Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale Frequenza respiratoria > 25/m Acidosi respiratoria pH < 7.36 PaCO2 >45 mmHg dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia.

Riacutizzazioni NPPV La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP (Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei pazienti con acidosi respiratoria.

Riacutizzazioni NPPV La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A); riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A); riduce la mortalità ad un anno (C).

Riacutizzazioni NPV La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in corso di riacutizzazione: migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B); riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B); è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione la intubazione endotracheale (C).

Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPPV (anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale, anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano

Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPV (anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica Trauma toracico Insufficienza multiorgano Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione Gravità Intervento Luogo di cura Trattamento pH > 7.36 Degenza ordinaria Farmaci+Ossigeno NIMV + Terapia Medica pH 7.36 -7.30 UMR pH <7.30; Paz. Vigile UTIIR NIMV UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIiR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, Fatica muscolare, Indicazione alla IOT, MOF UTIR se non MOF UTI se MOF IOT o NPPV o NPV IOT: Intubazione Oro-Tracheale MOF: Multi Organ Failure UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria UTI: Unità di Terapia Intensiva

Fattori determinanti il successo della NIMV La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio. Esistono altresì criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione, presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso).

Indicazioni per l’intubazione Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIMV (B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costo-paziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (Rianimazioni). Bertolini G,et al.Respir Med 2005

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Progetto Mondiale BPCO i due eventi principali 2008/2009 L’evento scientifico L’evento divulgativo Workshop Linee-Guida Italiane Ferrara 6-8 Marzo 2008 WORLD COPD DAY Roma 19 Novembre 2008 In collaborazione con Associazione Italiana Pazienti BPCO Modena Marzo 2009 ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA

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