LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria

Precedente RIACUTIZZAZIONI Le riacutizzazioni che richiedono l’intervento del medico sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo

Nuova Nuova RIACUTIZZAZIONI Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO La loro frequenza aumenta con la gravità della malattia Frequenti riacutizzazioni possono comportare declino della funzionalità respiratoria peggioramento della qualità di vita aumento della mortalità Riacutizzazione INCIDENZA E GRAVITA’ COPD exacerbations: definitions and classifications S. Burge, J.A. Wedzicha Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s. Riacutizzazione Frequenza e declino della funzionalità respiratoria Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha JA. Thorax 2002;57:847–852 Riacutizzazione Frequenza e Qualità della Vita Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, Wedzicha JA Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418–1422. Frequenza e Mortalità Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Soler-Cataluna JJ, Martinez-Garcia MA, Roman Sanchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R Thorax 2005;6:925-31

RIACUTIZZAZIONI Definizione Precedente Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e quantitative dell’ espettorato (in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva) Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi

RIACUTIZZAZIONI Definizione Nuova La riacutizzazione determina un peggioramento dello sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e quantitative dell’ espettorato (in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva) Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi Riacutizzazione DEFINIZIONE Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD Position paper of the American Thoracic Society and the European Respiratory Society - 2004

Precedente Riacutizzazioni Caratteristiche Aumento della infiammazione delle vie aeree Eziologia Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi I batteri più frequentemente riscontrati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, i più frequentemente presenti anche in fase di stabilità. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni Inquinamento atmosferico (O3 e particolato) associato a aumento ospedalizzazioni

Nuova Riacutizzazioni Caratteristiche Aumento della infiammazione delle vie aeree Eziologia La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi I batteri più frequentemente riscontrati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, i più frequentemente presenti anche in fase di stabilità. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni Inquinamento atmosferico (O3 e particolato) associato a aumento ospedalizzazioni INVARIATA

Riacutizzazioni: Importanza e significato Precedente Frequenza in aumento (fino al 10% dei ricoveri) Mortalità nelle ospedalizzazioni fino al 10% Costi: oltre il 50% dei costi medici diretti Incidono su Ridotta qualità della vita Accelerato declino della funzione respiratoria Sono più frequenti Colonizzazione batterica Nei pazienti con maggiore infiammazione in fase di stabilità Sono più gravi Nei pazienti più severi Nelle pazienti con più frequenti riacutizzazioni

Riacutizzazioni: Importanza e significato Nuova Frequenza in aumento (fino al 10% dei ricoveri) Mortalità nelle ospedalizzazioni fino al 10% Costi: oltre il 50% dei costi medici diretti Sono più frequenti Colonizzazione batterica Nei pazienti con maggiore infiammazione in fase di stabilità Sono più gravi Nei pazienti più severi Nelle pazienti con più frequenti riacutizzazioni TOLTO “Incidono su Ridotta qualità della vita Accelerato declino della funzione respiratoria”

ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A DOMICILIO Precedente Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibiotico-terapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Peggioramento dei sintomi Rivalutare il trattamento a lungo termine Ospedalizzazione

ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A DOMICILIO Nuova Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibiotico-terapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale INVARIATA Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Peggioramento dei sintomi Rivalutare il trattamento a lungo termine Ospedalizzazione

Precedente RIACUTIZZAZIONI Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori short-acting somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A)

Nuova RIACUTIZZAZIONI Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori short-acting somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A) INVARIATA

Precedente RIACUTIZZAZIONI I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B) I patogeni più frequentemente implicati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis . Nei pazienti con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai precedenti patogeni occorre considerare anche Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa)

Nuova RIACUTIZZAZIONI I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B) INVARIATA I patogeni più frequentemente implicati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis . Nei pazienti con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai precedenti patogeni occorre considerare anche Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa)

Precedente RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo grave, diabete, ecc) Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

Nuova RIACUTIZZAZIONI CRITERI di richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo grave, diabete, ecc) Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare INVARIATA

RIACUTIZZAZIONI Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato Precedente - Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace; - Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min; - Broncodilatatori: aumento dose o frequenza associare Beta 2 agonisti ed anticolinergici (dubbi) utilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. (severe) - Corticosteroidi orali o e.v.; - Antibioticoterapia se aumento di volume o purulenza (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica; - Considerare NIMV In ogni caso: valutazione nutrizione e bilancio idrico considerare l’utilizzazione di eparina s.c. identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff organo, aritmie) monitorare lo stato del paziente - Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)

RIACUTIZZAZIONI Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato Nuova - Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace; - Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min; - Broncodilatatori: aumento dose o frequenza associare Beta 2 agonisti ed anticolinergici utilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. (severe) - Corticosteroidi orali o e.v.; - Antibioticoterapia se aumento di volume o purulenza (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica; - Considerare NIMV In ogni caso: valutazione nutrizione e bilancio idrico considerare l’utilizzazione di eparina a basso peso molecolare identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff organo, aritmie) monitorare lo stato del paziente - Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B) TOLTO “dubbio” ed inserita “eparina a basso peso molecolare”