SIMG XVII CONGRESSO NAZIONALE Firenze Centro Internazionale Congressi 16-18 Novembre 20000 CURE PRIMARIE NELLA REALTA’ EMILIANO ROMAGNOLA ASSISTENZA INTEGRATA AL PAZIENTE DIABETICO DI TIPO 2 (dal Progetto Diabete al Percorso Diabete) GID Do nato Zocchi SIMG Bologna

PREVALENZA DEL DIABETE NELLA POPOLAZIONE DI BOLOGNA DIABETE DI TIPO 1 0.2% pari a 800 pazienti DIABETE DI TIPO 2 3.5% pari a 14200 pazienti Cittadini residenti 382.000 di cui il 25% di anziani > 65 anni

Analisi dell’attività dei Servizi di Diabetologia e dei MMG stima della copertura assistenziale (anno 1998) pazienti diabetici seguiti dai Servizi 7180 pari al 50% del totale (14.200) pazienti seguiti dai MMG 1340 pari al 10% del totale copertura assistenziale intorno al 60% ( 8520 su 14.200)

Obiettivi del piano di riorganizzazione dell’assistenza ai pazienti diabetici estendere la copertura assistenziale al 77% dei pazienti diabetici entro il 2000 qualificare l’assistenza erogata dai Servizi per i pazienti insulino trattati e complicati migliorare l’assistenza ai pazienti di tipo 2 non complicati attraverso l’offerta di un monitoraggio attivo da parte del MMG in stretta collaborazione con i Servizi ottimizzare l’utilizzo delle risorse e razionalizzare il percorso assistenziale dei pazienti diabetici

Definizione Dei Pazienti Target Dei Servizi Di Diabetologia Diabetici tipo 1 Diabetici di tipo 2 insulino trattati e/o con complicanze Rivalutazione annuale dei Diabetici in carico ai MMG Definizione Dei Pazienti Target in carico ai MMG Diabetici di tipo 2 non complicati o con complicanze croniche in fase non evolutiva

COMPITI DEL SD Assistenza specialistica continuativa ai Diabetici di tipo 1 tipo 2 insulino trattati e/o con complicanze Inquadramento dei diabetici neodiagnosticati Rivalutazione annuale di tutti i pazienti con diabete di tipo 2 non complicati in carico ai MMG Gestione dei casi urgenti inviati con richiesta motivata dai MMG Educazione sanitaria ai pazienti Consulto telefonico diretto a disposizione dei MMG in fasce orarie definite

COMPITI DEL MMG Prevenzione primaria Educazione sanitaria e counseling del pz.diabetico dei suoi familiari e dei soggetti a rischio per diabete mellito Gestione della terapia farmacologica Gestire il follow-up del paziente diabetico in collaborazione col SD Diagnosticare precocemente le complicanze della malattia diabetica Organizzare il proprio Studio Medico ( ambulatori per patologia) per una gestione ottimale dei pz. Diabetici

Modalità operative per il raccordo tra SD e MMG Pazienti di tipo 1 e di tipo 2 con complicanze di competenza dei SD Richiesta del Curante con impegnativa annuale Pazienti di tipo 2 non complicati in gestione integrata (MMG aderente al Progamma GID) Visita annuale su specifica richiesta del MMG Progetto Diabete Pazienti di tipo 2 non complicati non in gestione integrata ( MMG Programma no-GID) Visita + appuntamento per il controllo annuale successivo Casi urgenti inviati dai MMG Consulenza specialistica urgente su richiesta motivata del MMG

La gestione integrata MMG-SD ( dal Progetto Diabete al Percorso Diabete ) L’integrazione professionale tra medici di medicina generale (MMG) e diabetologi attraverso la definizione delle specifiche competenze e attività La facilitazione dell’accesso sia ai Servizi di Diabetologia sia presso lo studio del MMG L’appropriatezza delle prestazioni dei Servizi di Diabetologia e dei MMG La prevenzione delle complicanze della malattia diabetica anche attraverso l’educazione sanitaria

PROGETTO DIABETE dati al 30/09/1999

Da Progetto Sperimentale a Progetto di Incentivazione trasformare il progetto in Programma per la Gestione Integrata del Diabete ( GID) inviare ai Medici il documento che descrive le Linee Guida e il Protocollo Operativo della GID svolgere un nuovo ciclo di formazione fra l’autunno e l’inverno del 2000 studiare con i MMG l’ampliamento di modelli organizzativi innovativi per la conduzione di ambulatori dedicati

Progetto Diabete PAD 6 PAD 5 Emoglobina glicata Microalbuminuria ECG Fundus oculi PAD 7 Emoglobina glicata Microalbuminuria Colesterolo totale e HDL Trigliceridi Acido urico GOT-GPT Creatinina

SCHEMA DEL “PROGETTO DIABETE” Emoglobina glicata microalbuminuri colesterolo tot.e HDL trigliceridi acido urico GOT-GPT creatinina 1° accesso dopo arruolamento Visita Medica orientata al problema diabete compilazione libretto peso glicemia glicosuria PA PAD 7 subito 2° accesso Peso glicemia glicosuria PA Compilazione libretto V.Diabetologica PAD 5 ECG FUNDUS OO Dopo tre mesi 3° accesso Visita medica orientata al problema Peso glicemia glicosuria PA Compilazione libretto PAD 6 microalbuminuria emoglobina licata Dopo tre mesi Dopo tre mesi 4° accesso PA peso glicemia glicosuria Compilazione libretto

PERCORSO PROGETTO DIABETE Arruolamento Valutazione (compilazione libretto) MMG Invio Valutazione Invio SD (previo appuntamento MMG (compilazione libretto) Invio annuale Invio temporaneo consulto al con richiesta telefonico SD urgente motivata

SCHEMA DEL PERCORSO DIABETE UTILIZZANDO IL MODULO CONSEGNATOGLI DAL S.D. IL PZ PRENOTA AL CUP anche telefonicamente PAD 1 GLICOSURIA 24/H GLICEMIA A DIGIUNO DOPO 3 MESI Pad 4 Glicosuria 24/h Glicemia a Digiuno Emoglobina Glicata Microalbuminuria Colesterolo Tot/hdl Trigliceridi Uricemia Alt Ed Ast Creatinina DOPO 12 MESI PAD 2 GLICOSURIA/24/H GLICEMIA A DIGIUNO EMOGLOBINA GLICATA MICROALBUMINURIA DOPO 6 MESI A controllo dal MMG PAD 3 GLICOSURIA 24/H GLICEMIA A DIGIUNO DOPO 9 MESI PAD 5 fundus OO ECG PAD 1 PAD 2 PAD3 PAD 4 PAD 5 VISITA ANNUALE PRESSO IL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA PORTA TUTTO A CONTROLLO

RISULTATI ATTESI CON IL PERCORSO DIABETE INDICATORE DI RISULTATO IL RECLUTAMENTO DEI PAZIENTI LUNGO TUTTO L’ANNO 2000 INDICATORE DELLA COPLIANCE DEL PAZIENTE AL PROGRAMMA ( programmi completati ) INDICATORE DELLA INTEGRAZIONE DEL PERCORSO TRA MMG E SD

PRIME VALUTAZIONI

DALLA GESTIONE INTEGRATA………..

AL MANAGEMENT DEL PAZIENTE DIABETICO