GESTIONE INTEGRATA del PAZIENTE DIABETICO: un progetto per la MG Acireale 13 maggio 2000 Gerardo Medea

GESTIONE INTEGRATA e DISEASE MANAGEMENT... ...in sintesi APPROCCIO GLOBALE COSTI QUALITA’

GESTIONE INTEGRATA e DISEASE MANAGEMENT... …le parole chiave INTEGRAZIONE LINEE GUIDA COINVOLGIMENTO DEL PAZIENTE

ASSISTENZA INTEGRATA... …un concetto nuovo Ospedale Team diabetologico Dietista PAZIENTE Oculista ed altri specialisti Podologo Associazioni pazienti Distretto MMG Team cure primarie

L’ACCORDO (1995) AMD-SIMG… ...un “evento”: ORIGINALE POLITICO CULTURALE DI FORTE STIMOLO ALLA PROGETTUALITA’ LOCALE

ESPERIENZE SVOLTE NELLE PROVINCIE (Diabete) Corsi di formazione SEMG 48% Corsi autonomi sezione 43% Linee guida condivise 60% Linee guida non condivise 5% Ricerche 5% Progetti assistenza integrata con ASL 47% Progetti disease management 22%

UN “EVENTO” CULTURALE… Elementi necessari per la costruzione di un processo di gestione integrata del paziente diabetico: - formazione - team diabetologico - linee guida concordate e condivise col CD - adeguata organizzazione (MG) - comunicazione tra MMG e CD - (Banca dati--> Disease Management)

FORMAZIONE Argomenti indispensabili Linee guida per la gestione integrata Epidemiologia del diabete mellito in Italia Prevenzione primaria e secondaria Diagnosi di diabete mellito (e l’uso del reflettometro) Educazione sanitaria ed alimentare del paziente diabetico Terapia Complicanze del diabete mellito (follow-up, prevenzione secondaria, diagnosi) Organizzazione dell’ambulatorio del MMG ed elementi di management

(REGIONALE, PROVINCIALE) TEAM DIABETOLOGICO COORDINAMENTO (REGIONALE, PROVINCIALE) 2 DIABETOLOGI 2 MMG TEAM DI AREA 1 diabetologo 1 MMG Responsabile ASL TEAM DI AREA 1 diabetologo 1 MMG Responsabile ASL TEAM DIABETOLOGICO “CLINICO” nel CD Diabetologo Infermiere Dietista Podologo …….. PIANIFICAZIONE ASSISTENZA

Linee guida Ruolo e compiti CD e MMG Tipologia dei pazienti assistiti dal 1° e 2° livello Follow-up e consulenza diabetologica Standard organizzativi della MMG (e CD) Comunicazione tra MMG e CD

CD MMG ITER GESTIONALE... ...ad ognuno il suo! MEDEA GERARDO: Gestione esclusiva o complementare col MMG in caso di: complicanze gravi o rapidamente evolutive controllo metabolico instabile Le linee guida gestionali vanno concordate coi MMG e i diabetologi (es. nel vostro protocollo controllo presso il cd ogni 6 mesi) ITER GESTIONALE... ...ad ognuno il suo! Nuova Diagnosi SI NO Sospetto tipo 1 Sospetto tipo 2 Esame clinico Semestrale Esame clinico Esame clinico MMG Esami Follow-up Visite non programmate Passaggio in cura temp. (1) CD (1) Visita annuale in corso di follow-up

ORGANIZZAZIONE MMG AMBULATORIO MMG - computer Sistema centralizzato in - appuntamenti - ambulatorio per problemi - personale di studio - strumentazione - …………….. Sistema centralizzato in grado di chiamare e fissare gli appuntamenti per i pazienti

BANCA DATI Clinici Economici Qualitativi

AMBITI DI LAVORO COSTI PAZIENTI CLINICA Presidi \ Farmaci Visite \ Esami Accertamenti Ricoveri Dialisi Soddisfazione dell’assistenza Adesione ai trattamenti Qualità di vita CLINICA Modalità \ qualità assistenza Rispetto dei protocolli diagnostici e terapeutici Efficacia clinica

VANTAGGI ASL CENTRO DIABETOLOGICO razionalizzazione della spesa UN “EVENTO” POLITICO VANTAGGI ASL razionalizzazione della spesa miglioramento assistenza modello per altre patologie croniche CENTRO DIABETOLOGICO Riconoscimento funzioni Acquisizione di nuove funzioni Ottimizzazione del lavoro (come da struttura di 2° livello)

VANTAGGI OSPEDALE MMG Ricoveri appropriati UN “EVENTO” POLITICO VANTAGGI OSPEDALE Ricoveri appropriati Migliore gestione liste attesa Migliori rapporti col committente (ASL) Fidelizzazione dei pazienti e dei MMG MMG Qualità del lavoro, più soddisfazione professionale, crescita culturale, recupero “ruolo” Approccio alle cure condivise (< conflitti) Lavorare per obiettivi Benefici economici

PROBLEMI IRRISOLTI DEL PROTOCOLLO AMD SIMG DIFFICOLTA’ RISULTATI ed INDICATORI INCENTIVI ECONOMICI (per i MMG)

DIFFICOLTA’

DIFFICOLTA’ MMG Diffidenza e\o scarsa motivazione Conoscenza incompleta della propria popolazione di diabetici Difficoltà a reclutare i pazienti diabetici nel protocollo di gestione Difficoltà organizzative Scarsa collaborazione da parte del CD e non rispetto del protocollo di gestione Eccessiva distanza dell’ambulatorio dal CD

COME COINVOLGERE I MMG Incentivi economici Linee guida (implementazione ed adattamento) Formazione

DIFFICOLTA’ CD Diffidenza (paura di perdere responsabilità e funzioni) Difficoltà organizzative MMG coinvolti nel progetto di gestione integrata in maniera incompleta e\o disomogenea Eccessivi carichi di lavoro Difficoltà di comunicazione e\o di coordinamento col gruppo di MMG

DIFFICOLTA’ PAZIENTI resistenza e\o scarsa collaborazione scarsa informazione e\o sensibilizzazione sul protocollo distanza dal CD difficoltà di accesso ai servizi di primo e\o secondo livello (orari, attività lavorativa)

DIFFICOLTA’ ASL scarso investimento economico scarso coordinamento tra MMG - CD - Ospedali Necessità di ottenere risultati “a breve termine”

LE DIFFICOLTA’ si superano se... Si guarda lontano Si investe Si reperiscono risorse

INDICATORI… ...attenzione!! Struttura n° MMG e CD coinvolti Processo n° visite \ anno presso MMG e CD n° diabetici “dimessi” dai CD n° HBA1c registrate Esito n° valori HBA1c < 7,5% n° ricoveri per complicanze acute

ASPETTI ECONOMICI 75% del compenso per l’adesione al progetto l’acquisizione di un adeguato modello organizzativo la partecipazione al programma formativo collegato al progetto Modello organizzativo, elementi: obbligatori: reflettometro, bilancia, cartella clinica cartacea o computerizzata, impegno scritto a richiamare telefonicamente o con lettera i non responders opzionali: personale di studio, computer, ambulatorio per problemi, appuntamenti

ASPETTI ECONOMICI 25% in base al grado d’adesione al processo di cura concordato nel protocollo del progetto Indicatori possibili: almeno il 50% di pazienti cooptati rispetto al numero complessivo dei diabetici diagnosticati almeno il 75% del numero massimo di accessi x anno previsto per questi pazienti almeno l’80% delle registrazioni di HbA1c per anno previste per questi pazienti

ASPETTI ECONOMICI un compenso aggiuntivo calcolato in base agli esiti positivi del processo di cura es.: riduzione del numero di ricoveri per complicanze acute risparmio economico rispetto al budget di spesa aumento della soddisfazione dei pazienti

PROGRAMMI AREA METABOLICA Per il diabete 2000-2002

DIABETE Nazionale Locale Censimento attività Visibilità politica Accordo AMD SIMG Testo su gestione integrata e disease management - Management - Organizzazione - Educazione Formazione Formazione Ricerca Progetti di GI e DM Locale

DIABETE COMMISSIONE AMD SIMG (+++) Censimento attività progettuali in diabetologia e compatibilità software (++) 600 CD 90 sezioni SIMG Revisione linee guida del 1995 (+) Formazione (+) ---> Bayer 80 MMG in grado di promuovere progetti di gestione integrata e\o Disease Management Visibilità politica (+) Linee guida dislipidemie (+)

DIABETE PROTOCOLLO GESTIONE DIABETE MILLEWIN (+++) TESTO “Gestione Integrata e Disease Management del Diabete Mellito: un progetto per la Medicina Generale” (++) RICERCA Costi e qualità di vita del paziente diabetico la gestione integrata del paziente diabetico, riduce i costi complessivi di malattia (in quanto evita gli sprechi e l'inutile ripetizione di accertamenti ed esami) e migliora la compliance dei pazienti e la loro qualità di vita RESPONSABITA’ E GESTIONE DM (PD)+++

l’esercizio di un giudizio, di un atteggiamento, “Il management non è tanto l’acquisizione di teorie concetti o capacità, quanto l’esercizio di un giudizio, di un atteggiamento, è la disponibilità a rischiare per trovare la soluzione ai problemi, ad essere previdenti, ad imparare dagli errori, ad esplorare il nuovo” A. Sheldon

DATI PIU’ SIGNIFICATIVI SIMG

SODDISFAZIONE ASSISTENZA problemi CD Tempi attesa appuntamento Tempi attesa per visita Orari ambulatori MMG Durata della visita Spiegazioni Tempi di attesa

QUALITA’ DI VITA - INSULINO TRATTATI - MIX INSULINA+IPO - COMPLICANZE - SCADENTE CONTROLLO METABOLICO IMPATTO SOCIALE

APPROPRIATEZZA 98 pazienti in scadente controllo metabolico o gravi complicanze in atto seguiti solo dal MMG 283 pazienti (10%) in buon controllo metabolico visti più volte in un anno dal CD Correlazione negativa tra valori di HbA1c e numero ricoveri e gravità delle complicanze Molti ricoveri inappropriati

COMPLIANCE 72% 60% CD MMG

COMPENSO METABOLICO HbA1c 30% 17% CD MMG

DUPLICAZIONE ESAMI 35% MMG 50% OSPEDALE

COSTI (diretti) ASSISTENZA FARMACI RICOVERI Visite specialistiche Esami Presidi FARMACI antidiabetici e insulina cura delle complicanze e delle patologie associate (dialisi) RICOVERI DRG generati dal diabete e sue complicanze

COSTI COMPLESSIVI 2754 pz. presso il CD 1996 10 miliardi di lire 3.707.000 £ \ anno\ paziente (60% per ricoveri)

DIFFICOLTA’ Ottenere dei risultati a breve termine Scarsa disponibilità di risorse Resistenza al cambiamento Definizione e condivisione dei ruoli

Disease Management del DIABETE MELLITO

PROGETTO PILOTA DI DISEASE MANAGEMENT IN DIABETOLOGIA BRESCIA

TEAM CD SIMG OSPEDALE ASL ELI LILLY GERRY MEDEA: lo studio prevede la consulenza di eperti in economia sanitaria, statstici, informatici ed epidemiologi e la partecipazione dell’associaz. Pz. diabetici TEAM CD SIMG OSPEDALE ASL ELI LILLY

DISEASE MANAGEMENT E PATOLOGIE CRONICHE Complessità degli interventi Numerosità degli interventi Alti costi diretti indiretti

Analisi della Situazione Identificazione problemi Realizzazione Piano Interventi Scelta Interventi Monitoraggio Verifica

PAZIENTI SCHEDA CLINICA (compilata dal medico) tipo e durata diabete Soddisfazione dell’assistenza Adesione ai trattamenti Qualità di vita SCHEDA CLINICA (compilata dal medico) tipo e durata diabete trattamento complicanze applicazione protocolli di follow-up

PAZIENTI QUESTIONARIO (compilato dal paziente) Soddisfazione dell’assistenza Adesione ai trattamenti Qualità di vita QUESTIONARIO (compilato dal paziente) Soddisfazione assistenza (Patient Rating Visits Questionnaire) Qualità di vita (WED) disagio fisico disagio psicologico impatto sociale

AMBITO CLINICO RISPETTO DEI PROTOCOLLI DIAGNOSTICI e di FOLLOW-UP numero visite \ anno numero HBA1c \ anno numero di pazienti con almeno un fundus \ anno EFFICACIA CLINICA valori HbA1c relazione tra controllo metabolico e ricoveri relazione tra controllo metabolico e complicanze

INDICATORI FORTI DEBOLI HbA1c Identificazione pazienti con complicanze Applicazione linee guida (n° pazienti reclutati) DEBOLI n° casi neodiagnosticati n° ricoveri n° episodi di scompenso metabolico acuto \ anno n° di accessi \ anno presso il MMG

RISULTATI a breve Identificare i pazienti curati “male” Diagnosticare le complicanze croniche Diagnosticare tempestivamente il diabete (casi di DM non diagnosticati)

RUOLI (a ciascuno il suo) OSPEDALE informatizzazione CD servizio segreteria potenziamento personale CD ed incentivazioni economiche CENTRO DIABETOLOGICO riorganizzazione servizio centro di raccolta dati formazione MMG

RUOLI (a ciascuno il suo) ASL Organizzazione e gestione progetto Formazione MMG Investimento economico MMG Formazione Riorganizzazione assistenza ADPB Informazione pazienti

MEDEA GERARDO: Il peso economico di ciscuna componente può variare e andrà concordata contrattuialmente ASPETTI ECONOMICI Acquisizione di un predeterminato modello organizzativo attrezzatura orari ed organizzazione studio Grado di adesione al processo di cura concordato n° pazienti reclutati n° di accessi \ anno n° esami effettuati Risultati consolidati n° ricoveri risparmio economico rispetto al budget di spesa

Obiettivi di un programma di assistenza integrata Identificazione e gestione dei fattori di rischio Diagnosi precoce ed efficiente Monitoraggio del peso corporeo e indicazioni di ordine dietetico Controllo glicemico con definizione degli obiettivi terapeutici

Obiettivi di un programma di assistenza integrata Precoce rilevazione e completa gestione delle complicanze Rapidità e appropriatezza del ricorso alla consulenza specialistica Educazione sanitaria e motivazione continua dei pazienti Pronta accessibilità all’assistenza per tutti i pazienti