La prevenzione Dr. Lorenzo Borio Centro Retinopatia Diabetica, Medicina Interna 1U , Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Torino Gent.mi Moderatori, cari colleghi, Quali sono le novità degli ultimi 40 anni sulla prevenzione delle complicanze oculari del diabete?

La prevenzione: 40 anni fa… Esattamente 40 anni fa venivano pubblicati i primi lavori sui meccanismi patogenetici che legavano la perdita della barriera emato-retinica all’insorgenza di retinopatia diabetica

La prevenzione: prevalenza di retinopatia Nel Mondo nel 2012: 34.6% dei diabetici 93 milioni persone In Italia nel 2012: 34% dei diabetici 622.800 persone Yau JWY et al. Diabetes care. 35, 556-564, 2012 Con il passare del tempo, ad esempio, si sta osservando un incremento della prevalenza di RD, sia nel mondo che in Italia, ed anche il tempo relativo alla vita di un individuo, cioè la sua età, è correlata ad una maggiore prevalenza di RD Lauro R, Rapporto “Facts and figures about diabetes in Italy” 5th Italian Barometer Diabetes Forum, 2012

La prevenzione: prevalenza di retinopatia ASL TO1 (2013): 23,47% dei diabetici Centro Retinopatia Diabetica (2010): 36,99% dei diabetici Non esistendo un registro apposito, la raccolta dei dati di prevalenza della RD è sempre difficile, ma nella nostra ASL essa dovrebbe aggirarsi tra i 25 e i 35% dei pazienti diabetici

La prevenzione: prevalenza in base all’età di esordio Diabete Tipo 2: 20% dopo 5 anni di malattia Diabete Tipo 1: trascurabile anche dopo 5 anni di malattia L’età d’esordio del diabete, ovvero il tipo di diabete, è un fattore fondamentale. I dati del nostro registo ricalcano quelli dello studio americano WESDR: quando il diabete insorge dopo i 30 anni di età la prevalenza è del 20% a 5 anni, mentre è ancora trascurabile quando il diabete insorge prima dei 30 anni di età. Nonostante ciò nel diabete tipo 1 si assiste a un’impennata dopo alcuni anni con prevalenze a distanza ben più alte di quelle del diabete tipo 2. Porta M. Diabetes Care. 37, 1668-1670, 2014

La prevenzione: incidenza cumulativa Diabete Tipo 1: incidenza cumulativa 34% a 5 anni ↓54% ↓76% Il DCCT ci dimostra che, lasciato a se stesso, il diabete provoca un grave danno alla retina dopo 5 anni, specialmente nel tipo 1, ma che con l’adozione di una terapia intensiva, è possibile frenare questo danno. A questo proposito è curioso il fatto che le soglie diagnostiche del diabete sono state scelte proprio basandosi su questi dati di incidenza cumulativa. DCCT, 1993

La prevenzione: sviluppo di nuova retinopatia I pazienti che non presentano danno retinico al basale impiegano dai 3 ai 5 anni di regime iperglicemico per sviluppare lesioni nella retina meritevoli di essere inviate a consulenza da un oculista. Questo tra l’altro è importante nel decidere i tempi di ritorno per un paziente al programma di screening. Sono necessari circa 5 anni di iperglicemia per lo sviluppo di RD Modificato da Porta M. Diabetologia, 56, 2147-2152, 2013

Ragioni per effettuare lo screening Impatto clinico Ridotte possibilità di recupero del danno avanzato Efficacia tempo-dipendente del trattamento laser nello: stabilizzare la RD avanzata prevenire il peggioramento degli stadi iniziali di RD Tecnica rapida, non invasiva ed economica Di pari passo con il miglioramento della terapia (laser e farmaci intravitreali), negli ultimi 40 anni sono migliorate molto anche le tecniche di prevenzione. Le ragioni per investire nello screening precoce della retinopatia sono quelle che si applicano a tutti gli screening clinici: gravità del problema retinopatia, scarsa possibilità di recuperare un danno ormai avanzato, e invece possibilità di stabilizzare quest’ultimo e addirittura prevenire la sua insorgenza in fase precoce, il tutto con tecniche rapide, accettate dal paziente e poco costose.

La prevenzione: impatto clinico In molte casistiche mondiali il diabete occupa i primi posti tra le cause di cecità, ma nei paesi industrializzati e nell’età lavorativa esso è addirittura al primo posto, almeno per quanto riguarda la decade passata. Bunce C, Wormald R. Leading causes of certification for blindness and partial sight in England & Wales. BMC Public Health. 6:58, 2006

La prevenzione: impatto clinico In Piemonte nei primi 25 anni dall’adozione di tecniche moderne di screening non si è osservato alcuna riduzione di incidenza della retinopatia diabetica, probabilmente a causa del fatto che pur esistendo una strategia di prevenzione valida quest’ultima non veniva adottata diffusamente.

La Prevenzione: la dichiarazione di Saint Vincent Obiettivo Ridurre la cecità per diabete di almeno 1/3 ogni 5 anni. A fronte della dimostrata efficacia dello screening già dal 1989 nella cosiddetta Dichiarazione di Saint Vincent in Val d’Aosta, i Servizi sanitari nazionali dei principali paesi europei avevano stilato un documento condiviso per l’implementazione nei rispettivi paesi del programma di screening della RD e di altre complicanze del diabete. In questo documento si prospettava di ridurre la cecità da diabete di almeno 1/3.

La prevenzione: efficacia dello screening Bäcklund LB, Algvere PV, Rosenqvist U. Diabet Med. 14(9):732-40, 1997. Il primo paese dove è stato adottato lo screening nazionale, l’Islanda, non ha più visto casi di cecità da diabete da molti anni. La Svezia, come si può vedere, ha registrato un calo drastico dell’incidenza di nuovi casi di cecità dall’anno in cui lo screening è stato adottato, il 1984.

La prevenzione: efficacia dello screening Acuità visiva in LogMar* Preservazione dell’acuità visiva (AV) a 5 anni: I pazienti sottoposti precocemente a screening (no lesioni al basale) non dimostrano peggioramento dell’AV Interrogando il registro del nostro centro, a partire dal 1990 si è osservato che i pazienti con ricorso precoce allo screening presentano valori di acuità visiva normali e mantengono tali valori nel tempo; i pazienti che vi giungono tardivamente, con lesioni già proliferanti, dimostrano valori di acuità visiva tendenzialmente peggiori, ma sono comunque suscettibili di un certo recupero entro 5 anni, entrando in un programma di screening e terapia mirate. *LogMAR è una scala di misurazione lineare dell’acuità visiva e si basa sul logaritmo del Minimal Angle of Resolution Dati del Centro Retinopatia Diabetica 1990-2010

La prevenzione: diffusione dello screening in Italia Paesi come l’Islanda, la Svezia e l’Inghilterra hanno adottato, prima e dopo la dichiarazione di Saint Vincent, solidi programmi nazionali per trasformare in realtà tali propositi. Altri paesi, tra cui la Francia e l’Italia, hanno recepito solo parzialmente lo spirito di quella conferenza. Ad esempio ancora nel 2012 il Senato della repubblica in Italia, in un documento per il miglioramento dell’assistenza al diabete, si rilevava come vi fosse ancora una notevole carenza di dati sulla retinopatia diabetica, tanto che la retinografia non rientra tra gli indicatori nazionali di assistenza.

La prevenzione: il carico organizzativo dell’Edema Maculare Problema emergente Patologia più mutevole Protocolli di trattamento a cadenze mensili In realtà l’adozione dello screening in diversi paesi ha iniziato ad abbattere il primato della RD proliferante come causa di cecità in età lavorativa. Il problema emergente in questi ultimi anni è piuttosto quello dell’edema maculare diabetico, che è salito agli onori della cronaca anche grazie al recente sviluppo di farmaci più efficaci per il suo trattamento, come verrà meglio illustrato dal Dr. Montanaro dopo di me. Bandello F. Il Diabete, 2014

La prevenzione: diffusione dello screening in Piemonte Nel tuo centro è in qualche modo organizzata un’attività di screening della RD? Se sì, quanti pazienti vengono sottoposti a screening in un anno? Qual è il vostro servizio oculistico di riferimento? E’ stato dunque interesse della SID negli ultimi 6 mesi cercare di provvedere a una sorta di survey sullo stato dell’assistenza al paziente con retinopatia diabetica nelle diverse diabetologie piemontesi. Molti di Voi infatti si sono visti recapitare un miniquestionario nel quale la SID domandava: 1) se era presente un protocollo locale per mandare a screening sistematico il paziente diabetico, 2) se ciò veniva effettuato con retinografo o con la collaborazione con oculista e 3) quali erano le strutture oculistiche di riferimento.

La prevenzione: diffusione dello screening in Piemonte Numero diepisodi/anno Il numero di pazienti inviato a screening per la RD ogni anno è molto variabile (da 150 a 8500) e dipende dal bacino d’utenza del territorio servito dai singoli centri. Complessivamente si eseguono circa 39.000 screening all’anno, per una media di circa 3.200 screening per centro. Centri diabetologici dell’adulto e/o pediatrici Sono stati contattati 24 centri Risultano 43.443/Anno episodi totali di screening Media episodi tra i centri: 3.341 / anno

La prevenzione: diffusione dello screening in Piemonte NO AOU Ospedale Maggiore Pediatria TO1 Ospedale Infantile Regina Margherita TO1 AO Mauriziano Umberto I TO3 Rivoli-Susa BI Tutti i distretti ASL TO1 Presidio ospedaliero Martini CN2 Tutti i distretti ASL VCO Tutti i distretti ASL TO3 Giaveno-Orbassano TO1 Distretti circoscrizioni 1-2-3 TO2 Ospedale Maria Vittoria AL Casale Monferrato VDA Tutti i distretti ASL NO AOU Ospedale Maggiore TO1 Ospedale SGAS CN1 Tutti i distretti ASL TO3 Pinerolo-Val Chisone-Val Pellice TO4 Tutti i distretti ASL AT Asti TO5 Tutti i distretti ASL 28 Centri piemontesi (ovvero quasi tutti) hanno gentilmente risposto alla survey con i dati delle loro attività locali. Questo ci ha permesso di scoprire che la presenza di postazioni sul territorio che effettuano lo screening della retinopatia diabetica è molto rappresentato e ben distribuito.

La prevenzione: modalità dello screening in Piemonte Retinografo in sede - 54% Collaborazione con oculista – 46% Poco più di metà dei centri è dotato di un retinografo in sede, i rimanenti si affidano a centri oculistici di riferimento per mandare i pazienti allo screening. Tra quelli che eseguono lo screening in sede, la maggior parte prevede la refertazione da parte dello specialista, mentre il 15% lo referta autonomamente, a seguito di formazione specifica dei propri operatori. I casi positivi o dubbi vengono inviati alla struttura di oculistica di zona o ad ambulatori specialistici. Refertazione diabetologo – 15% Refertazione oculista – 85%

La prevenzione: considerazioni finali Dati ISTAT, Piemonte 225.000 diabetici Screening almeno ogni 2 anni ~100.000/anno Il 90% dei DM ha RD non severa: auspicabile almeno 90.000/anno Questo è un dato discreto, ma sarebbe auspicabile garantirne almeno il doppio. Infatti, considerando che il 5% della popolazione piemontese ha il diabete, vi sono circa 225.000 pazienti che dovrebbero eseguire lo screening quantomeno ogni 2 anni. Se di questi 100.000 all’anno si considera che solo il 5% ha una RD severa o più grave e quindi dovrebbe già essere seguita, la percentuale di diabetici asintomatici che dovrebbero essere visti ogni anno dovrebbe essere almeno di 90.000.

Grazie per l’attenzione… …e grazie ai Centri che hanno gentilmente risposto al questionario Centro Retinopatia Diabetica, Medicina Interna 1U AOU Città della Salute e della Scienza di Torino Ospedale San Giovanni Antica sede , Dipartimento di Scienze Mediche