ka: Progetto Mondiale Asma – NIH, OMS 1998 LINEE GUIDA OMS Patologia causata da una flogosi cronica delle vie aeree, presente anche in assenza di sintomatologia Patologia causata da una flogosi cronica delle vie aeree, presente anche in assenza di sintomatologia Caratterizzata da una variabilità di modi e di tempi delle manifestazioni cliniche, osservabile anche in uno stesso soggetto Caratterizzata da una variabilità di modi e di tempi delle manifestazioni cliniche, osservabile anche in uno stesso soggetto Se non adeguatamente controllata da una terapia continuativa, determina alterazioni strutturali, con conseguente rimodellamento delle vie aeree Se non adeguatamente controllata da una terapia continuativa, determina alterazioni strutturali, con conseguente rimodellamento delle vie aeree Asma Bronchiale una patologia variabile Asma Bronchiale: una patologia variabile

Vignola M Associazione corticosteroidi e LABA: unazione complementare Infiltrazione/attivazione di cellule infiammatorie Infiltrazione/attivazione di cellule infiammatorie Edema della mucosa Edema della mucosa Proliferazione cellulare Proliferazione cellulare Danno epiteliale Danno epiteliale Ispessimento della membrana basale Ispessimento della membrana basale Broncocostrizione Broncocostrizione Iperresponsività bronchiale Iperresponsività bronchiale Iperplasia Iperplasia Rilascio di mediatori dellinfiammazione Rilascio di mediatori dellinfiammazione Sintomi / Riacutizzazioni Steroide LABA Disfunzione del muscolo liscio Infiammazion e delle vie aeree

Insufficiente educazione del paziente Insufficiente educazione del paziente Insufficiente monitoraggio del paziente Insufficiente monitoraggio del paziente Scarsa conoscenza del ruolo e degli effetti dei farmaci Scarsa conoscenza del ruolo e degli effetti dei farmaci Uso eccessivo di 2 -agonisti Uso eccessivo di 2 -agonisti Interruzioni frequenti del trattamento Interruzioni frequenti del trattamento Insufficiente impiego dei corticosteroidi Insufficiente impiego dei corticosteroidi Boulet LP et al., What is new since the last (1999) Canadian Asthma Consensus Guidelines? Can Respir J 2001; 8(suppl A):5A-27A Problemi nel trattamento dellasma

ka: La compliance alla terapia corticostiroidea è spesso scarsa: La compliance alla terapia corticostiroidea è spesso scarsa: –più di un terzo dei pazienti asmatici in Italia dichiara di non assumere tutte le terapie prescritte dal medico –la percentuale di giorni di insufficiente utilizzo dei corticosteroidi inalatori è pari al 69% La mancata adesione alla terapia è determinante per il mancato controllo della malattia Cochrane G, Chest 2000; 117: Cerveri I et al., Eur Respir J 1997; 10: Dal Negro R. et al.- It.J.Chest Dis., 1992;47:261 Scarsa compliance ai corticosteroidi

Sintomi Esacerbazioni FEV 1 Tempo Manifestazioni cliniche dellasma Esacerbazioni: l durano uno o più giorni scarsa risposta ai - agonisti l richiedono lintervento medico l richiedono adeguamento terapeutico Sintomi: l durano da alcuni minuti a ore buona risposta ai - agonisti Alterazioni funzionali

Al primo controllo dopo 3 mesi dallinizio della terapia, il 22% dei pazienti cui era stata consigliata lassociazione terapeutica LA 2 + CSI riferisce di aver spontaneamente sospeso, o fortemente ridotto, lassunzione dei CSI già nellarco dei primi giorni dalla prescrizione. Dal Negro R. et al.- Analisi DB , in press Dal Negro R. et al.- Analisi DB , in press

Ladesione del paziente alla terapia influisce significati- vamente sul raggiungimento di un buon controllo della patologia Ladesione del paziente alla terapia influisce significati- vamente sul raggiungimento di un buon controllo della patologia Nell Asma, la scarsa adesione alla terapia contribuisce al mancato controllo nel 50 % dei pazienti Bradley C et al., Prescr J 1999; 39(1):4551 Gli effetti della scarsa compliance

Riacutizzazioni(paziente/anno) Aumento della dose di Pulmaxan p<0,001 Aggiunta di Oxis p=0,014 Aumento della dose di Pulmaxan p<0,001 Aggiunta di Oxis p=0,001 Riacutizzazioni graviRiacutizzazioni lievi Pauwels RA et al., N Engl J Med 1997; 337: N=852 FACET: incidenza di riacutizzazioni Pulmaxan 100 µg bid + Oxis 9 µg bid Pulmaxan 400 µg bid + Oxis 9 µg bid

The addiction of a long-acting ß2 agonist appears unequivocally to be better then increasing the inhaled steroid dose in improving lung function and controlling symptoms of asthma Pauwels RA, Lofdahl CG, et al.- N Eng J Med 1977; 337: Pauwels RA, Lofdahl CG, et al.- N Eng J Med 1977; 337: Greening AP, Ind PW, et al.- Lancet 1994; 344: Greening AP, Ind PW, et al.- Lancet 1994; 344: Woolcock A, et al.- Am J Crit Care Med 1996; 153: Woolcock A, et al.- Am J Crit Care Med 1996; 153: Ind PW, Dal Negro R, et al. - Am J Crit Care Med 1998; 157: A415 Ind PW, Dal Negro R, et al. - Am J Crit Care Med 1998; 157: A415 Van Noord JA et al. Thorax 1999;54: Van Noord JA et al. Thorax 1999;54: Juniper EF. At al. Eur Respir J 1999; 14: Juniper EF. At al. Eur Respir J 1999; 14:

OPTIMA Low Dose Inhaled Budesonide and Formoterol in Mild Persistent Asthma OByrne P et al., Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: BUD400+F BUD200+F BUD400 BUD200 BUD200+F BUD400 BUD400+F BUD400 = BUD 200 g/bid BUD200+F = BUD100 g/bid+FORM 4,5 g/bid BUD200 = BUD 100 g/bid BUD400+F = BUD200 g/bid+FORM 4,5 g/bid Proportion (%) of poorly controlled asthma days in Group B (corticosteroid-treated patients). Kaplan-Meier survival curve for the time to the first severe asthma exacerbation.

Formoterolo determina un miglioramento della funzionalità respiratoria in soli tre minuti Canonica GW, Drugs 2001; 61(1):79-80 Palmqvist M et al., J Pulmonol Pharmacol Ther 2001; 14: 29–34 percezione immediata di miglioramento sintomatologico superiore adesione alla terapia corticosteroidea Budesonide/Formoterolo

Palmqvist M et al., J Pulmonol Pharmacol Ther 2001; 14: 29– % FEV 1 minutiore ,5123 * * * *p<0,001 vs placebo e vs salmeterolo-fluticasone 0-15 minuti e 0,5-3 ore Symbicort ® 160/4,5 µg 1 inalazione PlaceboSeretide ® 50/250 µg 1 inalazione Symbicort ® 160/4,5 µg 2 inalazioni Budesonide/Formoterolo Rapido controllo dellasma

Pazienti senza riacutizzazioni (%) Giorni dalla randomizzazione p<0,01 Rischio relativo -38 % Budesonide/Formoterolo Riduzione del 38% delle riacutizzazioni Budesonide 200 µg + Formeterolo 4,5 µgBudesonide 200 µgSymbicort ® 160/4,5 µg Zetterström O et al., Eur Respir J 2001; 18:262-8

What is known ? marked airway inflammation is present in early asthma, and also in patients with mild disease; and also in patients with mild disease; the longer the duration of asthma, the lower the lung function the longer the duration of asthma, the lower the lung function and worse the BHR and symtoms; and worse the BHR and symtoms; (Pedersen S - AJRCCM 2000, 161, 182-5) 1/2

discontinuation of anti-inflammatory therapy results in a deterioration in asthma control and BHR within months; deterioration in asthma control and BHR within months; early treatment produces a better clinical result; early treatment produces a better clinical result; the long-term treatment may prevent the decline of lung the long-term treatment may prevent the decline of lung function that occurs over time. function that occurs over time. What is known ? (Pedersen S - AJRCCM 2000, 161, 182-5) 2/2

Mantenimento del controllo dellasma ai dosaggi minimi necessari La combinazione budesonide/formoterolo consente un adattamento posologico in funzione dellandamento della malattia Inizio terapia: 2 inalazioni bid pari a 640/18 µg di budesonide/formoterolo Inizio terapia: 2 inalazioni bid pari a 640/18 µg di budesonide/formoterolo Raggiunto il controllo:1 inalazione bid pari a 320/9 µg di budesonide/formoterolo Raggiunto il controllo:1 inalazione bid pari a 320/9 µg di budesonide/formoterolo Palmqvist M et al., J Pulmonol Pharmacol Ther 2001; 14:29-34 Budesonide/Formoterolo Versatilità posologica

LAsma è : eterogenea eterogenea multifattoriale multifattoriale variabile variabile peculiare, ma …... peculiare, ma …...

… se il Medico …. fa comprendere la natura fa comprendere la natura cronica della malattia cronica della malattia dichiara gli obiettivi del dichiara gli obiettivi del trattamento trattamento dissipa le paure relative dissipa le paure relative a malattia e trattamento a malattia e trattamento fa registrare i sintomi fa registrare i sintomi esegue periodicamente una esegue periodicamente una stadiazione clinico-funzionale stadiazione clinico-funzionale semplifica la terapia semplifica la terapia Adesione alla Terapia

… se il Paziente …. comprende la natura comprende la natura cronica della malattia cronica della malattia condivide gli obiettivi del condivide gli obiettivi del trattamento trattamento supera le paure relative supera le paure relative a malattia e trattamento a malattia e trattamento registra i sintomi registra i sintomi accetta la strategia di cura accetta la strategia di cura Effectiveness della Terapia

… se la Terapia …. è efficace è efficace è tollerata è tollerata non è costosa non è costosa è di semplice esecuzione è di semplice esecuzione impiega devices di facile uso impiega devices di facile uso migliora lo stile di vita reale migliora lo stile di vita reale Adesione & Effectiveness

LA- 2 & ICS LA- 2 + ICS LA- 2 & ICS 100% soddisfatti 100% soddisfatti 44.4% più comodo 44.4% più comodo 22.2% non dimenticano più 22.2% non dimenticano più la terapia la terapia 33.3% NON dimenticano 33.3% NON dimenticano più il 2° farmaco più il 2° farmaco 72.7% soddisfatti 36.4% sono scomodi 36.4% sono scomodi 27.3% dimentica 3volte/sett. 27.3% dimentica 3volte/sett. 18.2% dimentica SEMPRE 18.2% dimentica SEMPRE il 2° farmaco il 2° farmaco Dal Negro R. et al, 2001 ( n = 27; 17-71a.) (n = 33; 11-77a.) 55.5% sta meglio