LAVORO E CARDIOPATIA Nuovi aspetti di prevenzione Sardegna Nuovi aspetti di prevenzione e tutela delle malattie professionali: il ruolo dell’INAIL Paolo Pinna Parpaglia Associazione Sarda Medici del Lavoro NUORO 10 ottobre 2008

Stress lavorativo e sistema cardiovascolare Wolff H. Life stress and cardiovascular disease Circulation 1950; 1: 187-203 stress/Job/work/cardiovascular disease > 50.000 articoli

LO STRESS Ingegneria: Stress (pressione) Strain (tensione) In medicina lo stress si riferisce genericamente alla risposta dell’organismo ad una “sfida” e quindi il termine racchiude in se sia la causa che gli effetti (strain). Il rapporto fra stress, cervello e cuore è noto in termini fisiologici, ma è clinicamente rilevante?

Stress acuto e cuore Terremoto di Northridge (CA-USA), 17/01/1994 Incremento di morti per eventi cardiovascolari acuti rispetto allo stesso giorno degli anni precedenti

Effetti cardiovascolari di uno Stress Acuto sono più facilmente documentabili Terremoto a Taiwan nel 1999: 12 ECG Holter incremento stabile della FC e aumento del rapporto LF/HF variability come espressione dell’aumento del tono simpatico. Terremoto Hanshin-Awaji (Japan) nel 1995: perdita del calo notturno della pressione arteriosa (ABPM) e aumento di ematocrito e fattori trombotici (VW factor, fibrinogeno, D-dimero). Attacco terroristico al WTC (NY-USA) 11/09/2001: raddoppiate le aritmie ventricolari nei pazienti di Manhattan portatori di defibrillatore impiantabile. Numerosi casi di IMA verificatisi in occasione di lutti e aule di tribunale

Uno stress psicologico acuto può precipitare un evento cardiovascolare? Effetto di un discorso in pubblico sui livelli plasmatici di epinefrina Dimsdale JE, Moss J Psychosom Med 1980; 42: 493.

VVF USA: infortuni mortali in servizio 2004-2006 per causa www.nfpa.org

Stress psicofisico lavorativo acuto e cuore anche se è dimostrata una relazione fra stress acuto e evento cardiovascolare, esistono molti interrogativi circa il reale peso causale dello stress di per sé sull’evento entità dello stress ampiezza durata vulnerabilità substrato Possibilità di intervento da parte del medico competente Scarsa possibilità di intervento

VVF USA – eventi fatali durante il servizio per età e per causa www.nfpa.org

Stress psicofisico acuto e cuore VULNERABILITA’ DEL SUBSTRATO Capacità Funzionale Costo energetico Malattia Preclinica INTERVENTO Medico competente Test ergometrico? Test invasivi? Rischio cardiovascolare (previsione di malattia) Stile di vita Allenamento MMG

Sottogruppo di VVF con combinazione di FR (rischio cv globale + criteri ergometrici di prognosi) esposti ad elevato rischio di eventi Serra A, Pinna Parpaglia P, Bulla E.

Stress lavorativo e sistema cardiovascolare STRESS ACUTO STRESS CRONICO PSICOLOGICO FISICO PSICOLOGICO

Stress cronico e cardiopatia Cosa vogliono intendere i pazienti quando parlano di stress? Messi a dura prova da eventi della vita (lutti, povertà, malattie croniche, ingiustizia sociale, ecc.); 2. Messi alla prova da eventi non necessariamente negativi (promozioni, trasferimenti, figli, ecc); 3. Percezione di sovraccarico (fisico e psicologico)

Stress cronico e cardiopatia The INTERHEART study Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11.119 cases and 13.648 controls from 52 countries: case-control study. Rosengren A. et al. Lancet. 2004; 364: 953-62. Studio caso-controllo su 24.767 persone condotto in Asia, Europa, Medio Oriente, Africa, Australia, USA e Sud America. La presenza di elementi di stress psico-sociale (stress lavorativo, domiciliare, economico e da eventi avversi nell‘ultimo anno) è associata ad un rischio aumentato di IMA, negli uomini, nelle donne e per le diverse razze.

Stress lavorativo e cardiopatia Job Strain personalità sforzo/ ricompensa controllo Attivazione neurormonale --- Ipertensione arteriosa STRESS Stile di vita (FR classici) libertà decisionale supporto sociale livello socio- economico ambiente domestico cardiopatia aterosclerotica

Stress lavorativo cronico e malattia cardiovascolare Se si vuole mettere in relazione causa-effetto un evento morboso con un potenziale agente causale, questo deve essere definito in maniera precisa Un intervento preventivo deve essere mirato a correggere/eliminare l’agente causale

fattori extralavorativi Stress e prevenzione cardiovascolare sul luogo di lavoro ACCORDO EUROPEO SULLO STRESS SUL LAVORO (8/10/2004) I modelli di autovalutazione attualmente impiegati (JCQ e ERI) misurano sostanzialmente uno stato di disagio percepito in relazione al lavoro nelle sue componenti reali Lavoro c. modificabili c. non modificabili fattori extralavorativi intrinseci estrinseci stress DISAGIO PERCEPITO

H. Kuper et al. Occupational and Environmental Medicine 2002;59:777-784.

Stress e prevenzione cardiovascolare sul luogo di lavoro: possibili azioni del medico d’azienda a tutela dei lavoratori A. B. C. D. INDIVIDUAZIONE GRUPPI LAVORATIVI AD ELEVATO STRESS (QUESTIONARI, SI DILUISCE L’EFFETTO CONFONDENTE DEGLI “STRESSORS” INDIVIDUALI) INTERVENTO SUL DATORE DI LAVORO PER ATTUARE I CORRETTIVI DI TIPO ORGANIZZATIVO (TURNI, SOSTEGNO SOCIALE, FORMAZIONE, MOTIVAZIONE, ECC.) CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE CLASSICI (ATTENZIONE ALLE CLASSI SOCIOECONOMICHE PIU’ BASSE) CONTROLLO A DISTANZA DEGLI EFFETTI

CONCLUSIONI La patologia cardiaca da esposizione lavorativa monofattoriale è quasi scomparsa Attualmente la cardiopatia ischemica, per definizione multifattoriale, potrebbe in alcuni casi considerarsi lavoro-associata

CONCLUSIONI Lo stress acuto può precipitare un evento cardiovascolare, soprattutto ove esista un substrato biologico vulnerabile Nei lavoratori con esposizione ad alti carichi acuti psico-energetici, è necessario valutare il substrato biologico che potrebbe renderli “vulnerabili” per attuare gli interventi correttivi/limitazioni

CONCLUSIONI Allo stato delle attuali conoscenze, lo stress cronico potrebbe essere considerato alla stregua di qualsiasi altro fattore di rischio cardiovascolare In realtà però non è noto se un intervento sul controllo dello stress cronico (lavorativo, familiare, sociale) abbia effetti sulla prevenzione cardiovascolare, elemento fondamentale per poterlo considerare a pieno titolo fattore di rischio

CONCLUSIONI i modelli di autovalutazione esistenti (karasek, ERI) sono risultati efficaci per misurare lo stress lavorativo in gruppi omogenei i questionari per la misurazione dello stress lavorativo, dovrebbero essere impiegati per predisporre gli interventi di prevenzione sui gruppi lavorativi più esposti, unitamente al controllo dei FR cardiovascolare classici

Relationship between Social Class Gradient and Job Strain JACE study: 8 centers (Belgium, France, Italy, the Netherlands, and Sweden), N=37.161.

Hallqvist, et al, SHEEP Study, Soc Sci Med, 1998;46: 1405-15

(Job Content Questionnaire) Lavoratori attivi Lavoratori passivi JCQ (Job Content Questionnaire)

(Job Content Questionnaire 37 items) Job Strain + Social Support Modello tridimensionale dove, all’impegno lavorativo (demand) e al controllo lavorativo (control), si aggiunge una terza variabile che è il sostegno sociale al lavoro. I lavoratori a più alto rischio sarebbero quelli con alto job strain e basso sostegno sociale (isostrain). JCQ (Job Content Questionnaire 37 items)

La quasi totalità degli studi (epidemiologici, caso-controllo, prospettici) stimano il RR di cardiopatia correlato allo stress lavorativo cronico (Job Strain) fra 1.3 e 2.0

‘) THE WHITEHALL II STUDY (RR 2.1 per alto effort/reward ratio) Am J Public Health 1998; 88: 68-74.

Negli anni ‘20, Adler fondò un movimento conosciuto come “individual psychology” L’idea è che il comportamento umano non è guidato tanto da necessità biologiche (come riteneva Freud) ma piuttosto dal desiderio di raggiungere obiettivi e “lottare per la superiorità” per Adler, il desiderio di attuare il controllo (prendere decisioni e prevedere conseguenze) è un principio centrale del comportamento umano Alfred Adler (1870-1937)

CONTROLLO E MALATTIA Numerosi studi, in ambito psichiatrico, hanno inequivocabilmente messo in relazione la percezione del controllo sugli eventi della vita sia con l’insorgenza che con le riesacerbazioni di problemi di salute fisica

Controllo e Ambiente Cos’è il Controllo? 1. La capacità accertata di modificare o manipolare l’ambiente esterno 2. La capacità percepita di modificare o manipolare l’ambiente esterno 3. La capacità di prevedere l’ambiente 4. La capacità di comprendere l’ambiente 5. La capacità di accettare l’ambiente

Controllo e stress - Glass & Singer (1972) Hanno esposto 2 gruppi di soggetti ad un rumore fastidioso e ad alto volume (rumore di un jet al decollo) Ad un gruppo (controllo) è stato detto che attraverso un pulsante avrebbero potuto controllare il rumore (cosa che peraltro hanno fatto molto di rado) all’altro gruppo è stato detto che non poteva in nessun modo modificare il rumore Successivamente ai 2 gruppi sono stati dati dei compiti da svolgere (correzione di testi, ecc.) Il gruppo di controllo ha fatto molti meno errori

DL 81 2008 (SOSTITUISCE 626) PER IL RISCHIO PSICOSOCIALE.

CAUSE RECENTI DI MALATTIA CARDIOVASCOLARE Fumo di sigaretta Dislipidemia Obesità e sindrome metabolica Diabete Ipertensione arteriosa Sedentarietà Consumo di alcolici Tutti questi FR hanno, almeno in parte, un’origine psico-sociale e molti sono correlati allo stress

GLOBALIZZAZIONE stato sociale deregolazione privatizzazioni liberalizzazione INTERVENTI ORGANIZZATIVI Riduzione personale Turni Flessibilità di orario Produttività Controlli elettronici Divieto di aggregazione MERCATO DEL LAVORO Precarietà Disparità trattamento Fragilità dei rapporti Minor protezione sociale Flessibilità geografica CARATTERISTICHE DEL LAVORO Job demand social support? Work hours reward? Job insecurity control? assenteismo, cardiopatia, malattie psichiche, infortuni, disturbi muscoloscheletrici

POTREBBE SERVIRE DA LINK CON LA CASISTICA VVF E FOCUS ON FR

Modelli valutazione stress lavorativo Demand/control (estrinseca, situazionale) Effort/reward imbalance (estrinseca, situazionale) - Overcommitment (intrinseca, personale) superimpegno (excessive coping=affrontare i problemi in maniera esagerata). Predittivo di elevati valori di PA durante il giorno Predittivo di elevata cortisolemia al mattino (potrebbe essere che un overcommitted affronta male il job strain) 1 2

Job Strain and Work Ambulatory Systolic BP by Occupational Status (n=283 men, Time 1) Landsbergis et al. In Adler, NE, Marmot M, McEwen BS, Stewart J (eds.) Socioeconomic status and health in industrialized nations(pp. 414-6). New York: New York Academy of Sciences, 1999.

Ventricolografia nella cardiomiopatia da stress Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress Wittstein I et al. N Engl J Med 2005; 352: 539. 19 pazienti con disfunzione ventricolare reversibile e marcato incremento delle catecolamine dopo stress emozionale (lutto, interrogatorio in tribunale). Ventricolografia nella cardiomiopatia da stress