EFFETTI INDESIDERATI DEL VACCINO MORBILLO PAROTITE E ROSOLIA

Composizione vaccini MPR ANTIMORBILLO: ceppi virali attenuati ottenuti da ceppo EDMOSTON (SCHWARZ, MORATEN, EDMOSTON ZAGREB) ANTIROSOLIA: ceppo virale attenuato RA 27/3 ANTIPAROTITE: ceppi virali attenuati URABE AM/9 o JERYL LYNN e derivati (RIT 4385)

Composizione vaccini trivalenti MMR II® (Aventis-Pasteur) MORUPAR® (Chiron) PRIORIX® (GSK) CEPPO VIRALE morbillo rosolia parotite Edmonston 749 D RA 27/3 Jeryl Lynn TM Schwarz Urabe AM 9 Wistar RA 27/3 RIT 4385 ECCIPIENTI Diidrogenofosfato di sodio disidratato, idrogenofosfato di sodio disidratato, bicarbonato di sodio, milieu 199, milieu minimo di Eagle, neomicina, rosso di fenolo, albumina, sorbitolo, diidrogenofosfato di potassio, idrogenofosfato di potassio, gelatina idrolizzata, saccarosio, L-glutamato di sodio Soluzione salina, neomicina solfato Aminoacidi, albumina, neomicina, lattosio, sorbitolo, mannitolo, fenosulfonftaleina, sodio cloruro, potassio cloruro, magnesio solfato, calcio cloruro, potassio fosfato monobasico, sodio fosfato monobasico

VACCINO BIVALENTE MORUVIRATEN® BERNA CEPPO VIRALE morbillo rosolia Edmonston-Zagreb (EZ19) Wistar RA 27/3 ECCIPIENTI -lattosio -albumina umana -bicarbonato di sodio -medium (M199)

Le relazioni causale ed evento avverso CLASSIFICAZIONE DELLA IOM Nessuna evidenza disponibile per stabilire una relazione causale Insufficienza di elementi per accettare o negare una relazione causale Presenza di elementi per negare una relazione causale Presenza di elementi a favore di una relazione causale Relazione causale dimostrata

Caso n. 1 Una mamma viene presso l’ambulatorio vaccinale molto allarmata poiché deve vaccinare il proprio figlio, di 12 mesi, con l’MPR e una sua amica le ha detto che il vaccino è molto pericoloso poiché ha determinato numerosi eventi avversi gravi. Quali delle seguenti informazioni ritieni sia corretta e debba essere fornita alla mamma per favorire l’adesione alla vaccinazione?

Comunicare solo gli eventi avversi gravi correlati alla vaccinazione Comunicare solo gli eventi avversi lievi alla vaccinazione Comunicare sia gli eventi avversi gravi che lievi, ma anche quelli che non si sono dimostrati correlati alla vaccinazione Evitare nella maniera più assoluta di fornire informazioni circa gli eventi avversi, potrebbero non essere compresi e non garantire l’adesione alla vaccinazione. Informare la mamma sia sugli eventi avversi gravi che su quelli lievi, confrontandoli con la frequenza e il peso delle complicanze delle singole malattie evitate dalla vaccinazione.

Soluzione n. 1 Informare la mamma sia sugli eventi avversi gravi che su quelli lievi, confrontandoli con la frequenza e il peso delle complicanze delle singole malattie evitate dalla vaccinazione.

Comuni eventi avversi Dolore e tumefazione nel sito di iniezione Febbre Esantema Ingrossamento parotideo e adenopatia

Caso n. 2 Una mamma viene presso l’ambulatorio vaccinale e riferisce che il proprio bambino, vaccinato con MPR due giorni prima, presenta tumefazione e dolore nel punto di iniezione. Quali delle seguenti affermazioni ritieni sia corretta e debba essere fornita alla mamma?

“ Signora porti suo figlio immediatamente dallo specialista (?) “ “Signora non si preoccupi sono reazioni lievi al vaccino. Generalmente sono benigne e in due o tre giorni si risolvono spontaneamente” “ Signora porti suo figlio immediatamente dallo specialista (?) “ “Signora, non vorrei che si sovrapponga un’infezione batterica. Vada dal suo pediatra e si faccia prescrivere un antibiotico”

Soluzione n. 2 “Signora non si preoccupi sono reazioni lievi al vaccino. Generalmente sono benigne e in due o tre giorni si risolvono spontaneamente”

Dolore e tumefazione locale COMPARSA Nelle 24 ore successive alla vaccinazione LOCALIZZAZIONE Nella parte circostante il punto di iniezione CARATTERISTICHE Reazione generalmente benigne e transitorie RISOLUZIONE Si risolvono spontaneamente nell’arco di due tre giorni.

Caso n. 3 Una mamma allarmata viene presso l’ambulatorio e non intende vaccinare Marco, il proprio figlio di sei anni, perché il fratello maggiore, dopo una dose di vaccino MPR, ha avuto la febbre e gli sono comparsi dei”puntini” rossi ed ingrossamento delle parotidi. Crede che i suoi figli siano allergici a qualche sostanza contenuta nel vaccino. Quali delle seguenti affermazioni ritieni sia corretta e cosa consiglieresti alla mamma?

E’ bene rimandare la vaccinazione del secondo bambino ed indagare sul suo stato di ipersensibilità. I sintomi accusati dal primogenito sono riferibili all’aumentato rischio di malattie batteriche o virali, omologhe o eterologhe che fanno seguito alla somministrazione del vaccino MPR e pertanto potranno non verificarsi nel secondo figlio. La sintomatologia accusata è una reazione avversa al vaccino a carattere generale ed è legata alla lieve infezione dovuta ad una limitata moltiplicazione dei virus attenuati che costituiscono il vaccino, il bambino può essere vaccinato.

Soluzione n. 3 La sintomatologia accusata è una reazione avversa al vaccino a carattere generale ed è legata alla lieve infezione dovuta ad una limitata moltiplicazione dei virus attenuati che costituiscono il vaccino, il bambino può essere vaccinato.

Reazioni avverse generali al vaccino MPR I sintomi generali sono dovuti ad una limitata moltiplicazione dei virus attenuati che costituiscono il vaccino. La percentuale di manifestazioni benigna varia apparentemente poco da un ceppo ad un altro. Quasi tutti i bambini che ricevono il vaccino del morbillo (l'80%) non sviluppano effetti collaterali. La maggior parte di quelli che sviluppano effetti collaterali avranno reazioni lievi, come durezza, rossore e gonfiore nel punto della iniezione, rash modesto, febbre da lieve a moderata, gonfiore delle linfoghiandole, dolore temporaneo, gonfiore delle giunture. Nel 5 - 15% dei bambini vaccinati si può avere febbre alta che di solito inizia da 7 a 12 giorni dopo la vaccinazione. In rari casi (0,03%) i bambini possono avere reazioni moderate come convulsioni correlate alla febbre alta. In casi estremamente rari (0,01%) si possono avere serie reazioni come riduzione delle piastrine nel sangue che possono causare temporanee piccole emorragie, perdita di coscienza, coma o ipersensibilità con gonfiore della bocca, difficoltà di respiro pressione sanguigna bassa e raramente shock. È stato ipotizzato che il vaccino MMR potesse causare autismo. Ma non ci sono prove che ciò sia vero; la maggior parte degli studi nega una correlazione causale tra la vaccinazione e l'autismo.

FEBBRE Compare nei 12 giorni che seguono la vaccinazione E’ il sintomo più frequente 5-15%. Si presenta come un accesso febbrile 39°C. Non è di solito fastidiosa ed è ben controllabile con gli antipiretici.

RUSH CUTANEO Compare tra la 7ma e la 10ma giornata dalla vaccinazione Si verifica nel 2-5% delle persone vaccinate. Dura circa 2 giorni.

ADENOPATIA E PAROTIDITE Compare tra la 10ma e la 14ma giornata dalla vaccinazione Si verifica raramente. (1-2% delle persone vaccinate).

Caso n. 4 I genitori di Andrea, un bambino di sei anni affetto da tetraplegia distonica dalla nascita ed invitato per la 2a dose di MPR, vorrebbero avere ulteriori informazioni riguardo all’aumentata possibilità di rischio di encefalopatia per loro figlio. Quale delle seguenti risposte ritieni corretta e debba essere data ai genitori?

Avendo ricevuto già una prima dose ed essendoci inoltre la possibilità di un aggravamento dei danni neurologici, è bene non effettuare la seconda vaccinazione Il bambino può essere vaccinato tranquillamente poiché il rischio di encefalopatia è sovrapponibile a quello di un bambino sano, anche se la frequenza di encefalite postvaccinica è uguale a quella postinfettiva. La seconda dose di vaccino MPR è fortemente raccomandata poiché un caso di encefalite postinfettiva si verifica ogni mille casi di morbillo, mentre l’encefalite temporalmente associata alla vaccinazione è di un caso ogni milione, anche nei bambini con danni cerebrali non evolutivi.

Soluzione n. 4 La seconda dose di vaccino MPR è fortemente raccomandata poiché un caso di encefalite postinfettiva si verifica ogni mille casi di morbillo, mentre l’encefalite temporalmente associata alla vaccinazione è di un caso ogni milione, anche nei bambini con danni cerebrali non evolutivi.

ENCEFALOPATIA-ENCEFALITE (postinfettiva) Un caso si verifica ogni 1000 casi di morbillo, ogni 5000 casi di rosolia, ogni 50000 casi di parotite. Compare dopo sei giorni dall’esantema (1-15 gg). Sintomatologia: febbre, mal di testa, rigidità nucale, vomito, irritazione meningea, convulsioni, coma. Esiti neurologici permanenti nel 25% dei casi. Letalità circa il 15%.

ENCEFALOPATIA-ENCEFALITE (postvaccinica) Un caso si verifica ogni 1.000.000 di dosi di vaccino. Non ci sono evidenze per accettare o rifiutare la correlazione causale tra vaccino ed encefalite. Alcuni studi affermano l’assenza di legame causale tra MPR ed encefalite/encefalopatia.

Caso n. 5 Una mamma riferisce che è venuta a conoscenza da siti internet www.vaccinetwork.org , www.cmilva.org che il vaccino MPR crea seri danni all’organismo dei bambini anche dopo diversi anni come la PESS. Pertanto non intende vaccinare con la seconda dose il proprio figlio di 7 anni. In quale modo è opportuno rispondere per acquisire il consenso alla vaccinazione?

E’ vero, anche dopo anni il vaccino MPR ha causato malattie degenerative del SNC, come la PESS, ma con una frequenza molto bassa. Il bambino può essere vaccinato poiché il rischio di PESS con la dose di richiamo è solo lievemente aumentato rispetto alla prima dose. La PESS è una rara malattia degenerativa del SNC che si verifica, a distanza di alcuni anni,solo dopo un’infezione da morbillo più o meno evidente clinicamente e non dopo la vaccinazione.

Soluzione n. 5 La PESS è una rara malattia degenerativa del SNC che si verifica, a distanza di alcuni anni,solo dopo un’infezione da morbillo più o meno evidente clinicamente e non dopo la vaccinazione.

PANENCEFALITE SCLEROSANTE SUBACUTA Malattia degenerativa del SNC causata dalla persistenza di un virus del morbillo difettivo Si verifica a distanza di 9 anni dalla malattia La frequenza è di circa un caso ogni 100.000 casi di morbillo La malattia è sempre letale. Non esistono dati epidemiologici che documentano un rischio di contrarre la PESS dopo vaccinazione antimorbillosa. Sono stati segnalati 20 casi di PESS dopo rosolia.

Caso n. 6 Il direttore didattico di una scuola elementare telefona al servizio molto allarmato per il fatto che un alunno dopo 15 giorni dalla vaccinazione MPR è stato ricoverato in ospedale con diagnosi di meningite asettica e chiede quali provvedimenti adottare per la salvaguardia del personale docente e degli alunni. Quali provvedimenti consiglieresti e quali informazioni forniresti al direttore didattico?

Non è necessario alcun intervento ambientale, questa forma di meningite non è correlata in nessun modo al vaccino MPR E’ necessario sanificare gli ambienti dove ha soggiornato il ragazzo, con interruzione per almeno un giorno dell’attività scolastica per l’alta contagiosità di questa forma di meningite. Considerate le gravi sequele della meningite asettica post-vaccinale e che il periodo d’incubazione è di 2-3 settimane è buona norma chiudere la scuola per almeno una settimana. Non è necessario alcun intervento ambientale. La meningite asettica post-vaccinale è associata al vaccino antiparotite e si risolve in una settimana senza sequele.

Non è necessario alcun intervento ambientale. Soluzione n. 6 Non è necessario alcun intervento ambientale. La meningite asettica post-vaccinale è associata al vaccino antiparotite e si risolve in una settimana senza sequele.

MENINGITE ASETTICA Può essere la complicanza di una parotite In tal caso: Colpisce il 4-6% delle persone con malattia È una forma benigna Il periodo di malattia è da 3 a 20 giorni Guarisce senza lasciare reliquati Può essere un effetto indesiderato del vaccino MPR Il rischio di meningite varia a seconda del ceppo utilizzato e dell’azienda produttrice. Il periodo d’incubazione è di 2-3 settimane E’ una forma benigna Si risolve generalmente in una settimana

Caso n. 7 Una mamma viene presso l’ambulatorio e non intende vaccinare Susanna, la propria figlia di sei anni, perché a seguito di un accesso febbrile ha avuto le convulsioni e crede che possano scatenarsi di nuovo con il vaccino MPR. Inoltre riferisce che la nonna paterna ha sofferto di epilessia pertanto rifiuta in maniera “ferma” la vaccinazione. Quali delle seguenti affermazioni ritieni sia corretta e cosa consiglieresti alla mamma?

Il rischio di sviluppare una epilessia idiopatica e/o convulsioni dopo MPR è zero, quindi, in questi casi, la vaccinazione è fortemente raccomandata con la sola accortezza di somministrare paracetamolo preventivamente. La bambina può essere vaccinata anche se il rischio che si scatenino convulsioni febbrili dopo MPR è aumentato. Le convulsioni febbrili non aumentano la probabilità di sviluppare una epilessia e comunque i benefici della vaccinazione superano di gran lunga i limitati rischi. La bambina non deve essere vaccinata nella maniera più assoluta poiché con un’anamnesi positiva anche un lieve rialzo termico può scatenare le convulsioni febbrili che aumentano la probabilità di epilessia o di altri disturbi neurologici che si possono sviluppare con estrema facilità in questi bambini.

Soluzione n. 7 La bambina può essere vaccinata anche se il rischio che si scatenino convulsioni febbrili dopo MPR è aumentato. Le convulsioni febbrili non aumentano la probabilità di sviluppare una epilessia e comunque i benefici della vaccinazione superano di gran lunga i limitati rischi.

CONVULSIONI FEBBRILI Frequenza di 6-7 casi ogni 1000 casi di morbillo Frequenza di un caso ogni 3000 dosi di vaccino. Si verificano tra l’8°e il 14° giorno dopo vaccinazione. Storia di convulsione aumenta il rischio di convulsioni dopo MPR. La profilassi con paracetamolo non è efficace. Le convulsioni febbrili dopo vaccinazione non aumentano la probabilità di epilessia o di altri disturbi neurologici Il vaccino MPR non è associato ad un aumento della frequenza delle convulsioni non febbrili.

Caso n. 8 Una TV locale, alla ricerca di scoop che aumentino l’audiance, manda in onda in prima serata un servizio sull’autismo. Il giornalista citando un lavoro di Wakefield afferma che il vaccino MPR è la causa di numerosi danni all’organismo. In particolare è la causa di un’infiammazione intestinale responsabile a sua volta di un aumento di permeabilità della barriera intestinale con conseguente passaggio di sostanze tossiche per l’encefalo e lo sviluppo di autismo. Sicuramente non sei d’accordo o perlomeno lo sei solo in parte con la tesi del giornalista, cosa scriveresti allora al direttore della TV locale per una eventuale correzione o smentita della notizia?

Il lavoro di Wakefield è interessante, ma in un altro studio dello stesso autore che doveva avvalorare la relazione tra infiammazione intestinale e MPR l’autore non precisa se il genoma virale presente nelle biopsie intestinali di 75 bambini con autismo su 90 e solo 5 su 70 controlli fosse selvaggio o vaccinale Numerosi studi condotti in California, in Finlandia, in Danimarca nonché quelli del GAVCS dell’ OMS e del Safety Review Committee dello IOM (2001-2004) concludono che non esiste nessuna prova di una associazione tra vaccino MPR e autismo. L’autismo è una sindrome che ha cause multiple: genetiche e non. Numerosi studi suggeriscono con forza l’ipotesi che la malattia insorga durante lo sviluppo intrauterino del SNC. Infatti l’autismo si accompagna ad anomalie cerebrali già presenti alla nascita E’ una malattia che compare molto precocemente, sicuramente prima della vaccinazione con MPR, infatti numerosi studi hanno documentato la presenza di sintomi lievi di autismo prima dei 4 mesi di età.

Tutte le risposte sono esatte!!! Soluzione n. 8 Tutte le risposte sono esatte!!! Il lavoro di Wakefield è interessante, ma in un altro studio dello stesso autore che doveva avvalorare la relazione tra infiammazione intestinale e MPR l’autore non precisa se il genoma virale presente nelle biopsie intestinali di 75 bambini con autismo su 90 e solo 5 su 70 controlli fosse selvaggio o vaccinale Numerosi studi condotti in California, in Finlandia, in Danimarca nonché quelli del GAVCS dell’ OMS e del Safety Review Committee dello IOM (2001-2004) concludono che non esiste nessuna prova di una associazione tra vaccino MPR e autismo. L’autismo è una sindrome che ha cause multiple: genetiche e non. Numerosi studi suggeriscono con forza l’ipotesi che la malattia insorga durante lo sviluppo intrauterino del SNC. Infatti l’autismo si accompagna ad anomalie cerebrali già presenti alla nascita E’ una malattia che compare molto precocemente, sicuramente prima della vaccinazione con MPR, infatti numerosi studi hanno documentato la presenza di sintomi lievi di autismo prima dei 4 mesi di età.

AUTISMO Il Global Advisoty Committee on Vaccine Safty dell’OMS afferma che non esiste alcuna prova di una associazione tra vaccino MPR e autismo. Il Safety Review Committee dell’Istitute of Medicine prima nel 2001 successivamente nel maggio 2004 conclude che il vaccino MPR non è associato con l’autismo.

Caso n. 9 Una mamma non intende vaccinare il proprio figlio poiché ha letto su una rivista scientifica (?) di cui non ricorda il nome che dopo vaccinazione con MPR si sono verificati casi di s. di Guillain-Barrè, di Sclerosi Multipla e di Neurite Ottica. In quale modo è opportuno rispondere per acquisire il consenso alla vaccinazione?

Numerosi studi affermano che la vaccinazione MPR non è associata con un rischio di sviluppare Sclerosi Multipla, Neurite Ottica o s. di Guillain-Barrè. Il bambino può essere vaccinato tranquillamente poiché il rischio che sviluppi Sclerosi Multipla Neurite Ottica o s. di Guillain-Barrè, dopo vaccinazione con MPR, è solo lievemente aumentato. Il bambino può essere vaccinato, ma con qualche riserva anche perché a tutt’oggi gli studi effettuati non hanno apportato elementi che escludono la potenziale associazione tra vaccino MPR e le patologie elencate.

Soluzione n. 9 Numerosi studi affermano che la vaccinazione MPR non è associata con un rischio di sviluppare Sclerosi Multipla, Neurite Ottica o s. di Guillain-Barrè.

Caso n. 10 Viene presso il tuo ambulatorio la mamma di Marco che ha sei anni e riferisce che il suo bambino ha avuto alla precedente vaccinazione con MPR una reazione diagnosticata come dermatite allergica. Quale/i ritieni possa,tra i seguenti eccipienti , aver determinato la reazione d’ipersensibilità?

Albumina umana Sorbitolo Neomicina Lattosio

Soluzione n. 10 Neomicina

MPR e allergia alla neomicina I vaccini MPR contengono tutti la neomicina come conservante/antibatterico E’ poco probabile che nei bambini ci sia stata una sensibilizzazione alla neomicina Di solito l’allergia alla neomicina si manifesta come dermatite da contatto nel punto d’inoculo, compare dopo 48-96 ore e non è una controindicazione alla vaccinazione con MPR La vaccinazione è controindicata solo se c’è stata una reazione anafilattica all’antibiotico.

Caso n. 11 E’ dimostrato che l’anafilassi dopo vaccinazione è un evento raro, ma possibile. Quale ritieni sia l’esatto ordine decrescente di frequenza tra le seguenti cause di anafilassi nei bambini?

Somministrazione di farmaci Punture di imenotteri Alimenti Somministrazione di vaccini. Alimenti Punture di imenotteri Somministrazione di farmaci Somministrazione di vaccini. Punture di imenotteri Somministrazione di farmaci Somministrazione di vaccini. Alimenti

Soluzione n. 11 Alimenti Punture di imenotteri Somministrazione di farmaci Somministrazione di vaccini.

REAZIONI ANAFILATTICHE Reazioni anafilattiche immediate al vaccino MPR sono estremamente rare. Le stime riportano frequenze che vanno da 1 caso/20.000 ad 1 caso/1.000.000 di dosi utilizzate Lo shock anafilattico ha un’incidenza di 1-2 casi per milione di dosi somministrate. Gli elementi scatenanti possono essere: gli antigeni vaccinali, la gelatina o la neomicina.

Cosa faresti e cosa consiglieresti alla signora? Caso n. 12 La madre di Piero telefona al centro vaccinale per sapere se può vaccinare il bambino per il morbillo. E’ molto indecisa se fare o meno la vaccinazione poiché il figlio, alla prima MPR, ha avuto una reazione anafilattica scatenata da un eccipiente di cui non ricorda il nome. Cosa faresti e cosa consiglieresti alla signora?

Quanto riferito dalla mamma è sufficiente, non è necessario indagare ulteriormente. Il bambino va escluso dalla vaccinazione come tutti i soggetti che hanno avuto reazioni anafilattiche da vaccini E’ buona norma eseguire un’indagine più accurata ed individuare l’agente scatenante la reazione anafilattica; qualora quest’ultimo fosse la neomicina è necessario eseguire dei test cutanei e solo la negatività di questi autorizza la vaccinazione con MPR. E’ buona norma eseguire un’indagine più accurata ed individuare l’agente scatenante la reazione anafilattica; qualora quest’ultimo fosse la gelatina il bambino va escluso nella maniera più assoluta dalla vaccinazione. E’ buona norma eseguire un’indagine più accurata ed individuare l’agente scatenante la reazione anafilattica; qualora quest’ultimo fosse la gelatina e il vaccino precedentemente somministrato era l’M-M-R II® il bambino può essere vaccinato con il Priorix®.

Soluzione n. 12 E’ buona norma eseguire un’indagine più accurata ed individuare l’agente scatenante la reazione anafilattica; qualora quest’ultimo fosse la gelatina e il vaccino precedentemente somministrato era l’M-M-R II® il bambino può essere vaccinato con il Priorix®.

MPR e allergia alla gelatina La gelatina è presente come stabilizzante in alcuni vaccini Sono state raramente descritte reazioni allergiche gravi alla gelatina (anafilassi: 4-7 casi /milione di dosi) L’incidenza di shock anafilattico è circa 0,5 casi/1.000.000 di dosi

Caso n. 13 Viene presso il tuo ambulatorio la mamma di Stefano che ha sei anni e riferisce che il suo bambino è allergico all’uovo. Una sua amica le ha detto che anche suo figlio è allergico alle proteine dell’uovo e per questo motivo non è stato vaccinato con l’antinfluenzale su consiglio di un medico amico di famiglia. Quali delle seguenti affermazioni ritieni sia corretta e debba essere fornita alla mamma per favorire l’adesione alla vaccinazione?

Tutte le precedenti sono corrette I vaccini contro morbillo e parotite sono coltivati su cellule diploidi umane o cellule embrionate di pollo e non nelle uova come il vaccino antinfluenzale. Il rischio di una seria reazione allergica al vaccino MPR da parte di bambini allergici alle uova è estremamente basso. Le proteine presenti nel vaccino non danno reazione crociata con le proteine dell’uovo La vaccinazione MPR è stata eseguita senza conseguenze anche in bambini con anamnesi di anafilassi all’uovo. Si sono avute solo reazioni locali lievi. Tutte le precedenti sono corrette

Tutte le precedenti sono corrette !! Soluzione n. 13 Tutte le precedenti sono corrette !! I vaccini contro morbillo e parotite sono coltivati su cellule diploidi umane o cellule embrionate di pollo e non nelle uova come il vaccino antinfluenzale. Il rischio di una seria reazione allergica al vaccino MPR da parte di bambini allergici alle uova è estremamente basso. Le proteine presenti nel vaccino non danno reazione crociata con le proteine dell’uovo La vaccinazione MPR è stata eseguita senza conseguenze anche in bambini con anamnesi di anafilassi all’uovo. Si sono avute solo reazioni locali lievi.

MPR e allergia alle proteine dell’uovo I virus contenuti nell’MPR sono coltivati in cellule embrionali di pollo o in cellule diploidi umane e non nelle uova. La quantità di proteine dell’uovo presente nel vaccino MPR non è sufficiente a causare severe reazioni allergiche Il rischio di una reazione allergica grave a questo vaccino da parte di soggetti allergici alle uova è estremamente basso. I precedenti di allergia alle uova non sono più considerati una controindicazione alla vaccinazione con MPR come definito dall’ OMS e da numerosi altri protocolli di vaccinazione (USA_CDC, Australia ecc.)

Cosa consiglieresti a questo collega? Caso n. 14 Un collega accompagna il proprio figliolo di 6 anni presso il tuo ambulatorio di vaccinazione e riferisce che il bambino oltre ad aver manifestato una reazione allergica alle uova soffre di asma. Ritiene che le patologie riferite non rappresentino una controindicazione alla vaccinazione, anzi, intende vaccinarlo immediatamente. Cosa consiglieresti a questo collega?

Il bambino deve essere vaccinato immediatamente, come giustamente crede il padre-collega, anzi è bene farlo subito poiché è a maggior rischio di malattie infettive. Non c’è nessuna correlazione tra asma e reazioni allergiche alle proteine dell’uovo, ma poiché il vaccino MPR può determinare un aumento dell’asma il bambino non deve essere vaccinato nella maniera più assoluta. Il bambino deve essere vaccinato in un ambiente protetto come l’Ospedale poiché reazioni anafilattiche importanti si sono verificate, dopo MPR, in bambini allergici alle uova che erano asmatici.

Soluzione n. 15 Il bambino deve essere vaccinato in un ambiente protetto come l’Ospedale poiché reazioni anafilattiche importanti si sono verificate, dopo MPR, in bambini allergici alle uova che erano asmatici.

MPR E ASMA La coesistenza di asma all’allergia alle proteine dell’uovo è un fattore di rischio per l’anafilassi Studi epidemiologici non hanno dimostrato una relazione tra vaccinazione MPR e asma Uno studio di coorte che ha coinvolto 1265 bambini dalla nascita fino ai sedici anni non ha evidenziato una correlazione tra asma e morbillo o la vaccinazione contro il morbillo.

Quali informazioni e consigli daresti a questa mamma? Caso n. 16 Al colloquio pre-vaccinale la mamma di Giacomo riferisce che suo figlio, dopo una banale malattia delle vie aeree superiori, ha manifestato una porpora trombocitopenica idiopatica acuta. Anche il figlio di una sua amica ha accusato una PTI dopo la prima dose di vaccino MPR, ma è stato vaccinato ugualmente con la seconda dose. Quali informazioni e consigli daresti a questa mamma?

Il bambino può essere vaccinato poiché il rischio di presentarsi una trombocitemia dopo morbillo o rosolia è sicuramente maggiore che dopo vaccinazione con MPR, mentre il figlio dell’amica è stato, forse, vaccinato imprudentemente! Giacomo non deve essere vaccinato nella maniera più assoluta poiché il vaccino MPR scatenerà sicuramente una reazione immunologica che è alla base della PTI, mentre, il bambino dell’amica, poteva essere vaccinato tranquillamente. Giacomo come il figlio dell’amica, non possono essere vaccinati con MPR; poiché indipendentemente dalla causa che ha scatenato la PTI questa patologia rappresenta una controindicazione assoluta alla vaccinazione.

Soluzione n. 16 Il bambino può essere vaccinato poiché il rischio di presentarsi una trombocitemia dopo morbillo o rosolia è sicuramente maggiore che dopo vaccinazione con MPR, mentre il figlio dell’amica è stato, forse, vaccinato imprudentemente!

MPR E TROMBOCITOPENIA La trombocitemia idiopatica è una complicanza poco frequente del morbillo e della rosolia 1/3000 casi per ciascuna malattia. La frequenza dopo vaccino MPR è nettamente inferiore 1 caso ogni 30.000 persone vaccinate in uno studio in Finlandia e 1 caso ogni 40.000 secondo uno studio in Gran Bretagna. Gli episodi insorgono da 10 a 35 gg. dopo la vaccinazione con una media di 19giorni. La trombocitemia è benigna e transitoria le piastrine rientrano nella norma entro 30 gg. (80%) e nell’8% persiste per 3 o più mesi. Il rischio di PTI MPR associata è maggiore nelle persone che hanno precedenti di porpora autoimmune. E’ prudente non eseguire una seconda dose di MPR se la TPI è insorta entro 6 settimane dalla precedente dose di vaccino.

Caso n. 17 Un bambino di 6 anni arriva al P.S. con una sintomatologia caratterizzata da febbre di natura indeterminata, dolore in fossa iliaca dx e un calo ponderale (circa 3Kg nell’ultimo mese). Il medico sospetta un morbo di Crohn anche perché due mesi prima era stato vaccinato con MPR. Telefona al tuo ambulatorio per avere maggiori informazioni riguardo l’associazione tra m. di Crohn e MPR. Quali delle seguenti informazioni ritieni sia corretta e debba essere fornita al collega?

La natura infiammatoria cronica del m La natura infiammatoria cronica del m. di Crohn riconosce un’eziologia infettiva di cui uno degli agenti più probabile è il virus del morbillo. Pertanto la malattia si sviluppa sia dopo il morbillo che dopo vaccinazione con MPR. Ribadendo che una ipotesi eziologica del m. di Crohn è su base infettiva solo il virus del morbillo può essere chiamato in causa e non certo quello contenuto nel vaccino in quanto questo è si vivo, ma attenuato. Una delle ipotesi eziologiche del m. di Crohn si basa su un meccanismo autoimmunitario in cui da una parte i protagonisti sono i fattori genetici che predispongono alla malattia e dall’altra il virus del morbillo che rappresenta il fattore scatenante. Numerosi studi epidemiologici condotti hanno dimostrato una assenza di correlazione tra vaccinazione e/o virus del morbillo e m.di Crohn e malattie intestinali infiammatorie.

Soluzione n. 17 Numerosi studi epidemiologici condotti hanno dimostrato una assenza di correlazione tra vaccinazione e/o virus del morbillo e m.di Crohn e malattie intestinali infiammatorie.

MPR E M. DI CROHN E MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI Non esiste una correlazione tra virus del morbillo e m. di Crohn. Non esiste una correlazione tra virus del morbillo e malattie infiammatorie intestinali. Non esiste correlazione tra vaccinazione MPR e comparsa di m. di Crohn. Non esiste correlazione tra vaccinazione MPR e comparsa di malattie infiammatorie intestinali.

Caso n. 18 La mamma accompagna Chiara al tuo ambulatorio poiché la bimba, dopo due settimane dalla vaccinazione con MPR, accusa una sintomatologia dolorosa alle articolazioni del ginocchio destro e della caviglia omolaterale. Ritiene che possa esserci una relazione con il vaccino. Ad un esame attento verifichi che il dolore si manifesta sia nei movimenti attivi che nella mobilizzazione passiva. Quali delle seguenti affermazioni ritieni sia corretta e debba essere fornita alla mamma?

E’ da escludere categoricamente che il vaccino MPR possa essere alla base dei dolori articolari, pertanto la bambina deve essere visitata da un ortopedico. Non sono dei dolori articolari e quindi non può esserci una relazione con il vaccino MPR. Se il vaccino MPR fosse la causa di un evento avverso quest’ultimo si manifesterebbe esclusivamente con la sintomatologia di una grave artrite. Viste le caratteristiche cliniche dell’artralgia (dolore sia ai movimenti passivi che attivi, comparsa dopo due settimane dalla vaccinazione, sesso del bambino) la stessa è riconducibile, sicuramente, ad un evento avverso correlato alla componente antirosolia contenuta nel vaccino MPR. Questo tipo di artralgia non lascia reliquati,né recidive e si risolverà nel giro di qualche giorno. La causa dell’artropatia è un evento avverso correlato al vaccino MPR. Bisogna seguire attentamente il decorso clinico poiché molto probabilmente si svilupperà una malattia articolare cronica con seri danni funzionali alle articolazioni colpite.

Soluzione n. 18 Viste le caratteristiche cliniche dell’artralgia (dolore sia ai movimenti passivi che attivi, comparsa dopo due settimane dalla vaccinazione, sesso del bambino) la stessa è riconducibile, sicuramente, ad un evento avverso correlato alla componente antirosolia contenuta nel vaccino MPR. Questo tipo di artralgia non lascia reliquati,né recidive e si risolverà nel giro di qualche giorno.

MPR E ARTRALGIE, ARTRITE E MALATTIE ARTICOLARI CRONICHE Le artralgie o artriti complicano il 70% dei casi di rosolia che si verificano nelle donne adulte L’artrite cronica è una rara complicanza della rosolia Il vaccino antirosolia singolo e la sua componente nell’MPR possono determinare artralgia e più raramente artriti. Sintomi rari nei bambini e nei maschi. I sintomi compaiono da una a tre settimane dalla vaccinazione Durano da un giorno a tre settimane Non ci sono recidive Il vaccino non è responsabile di malattie articolari croniche

Caso n. 19 Una giovane coppia è in procinto di sposarsi e vorrebbe avere subito un figlio. La donna, però, dopo gli esami di laboratorio effettuati, risulta suscettibile alla rosolia anche perchè riferisce di non essere stata mai vaccinata. Ti chiede notizie riguardo l’opportunità o meno di vaccinarsi con MPR. Cosa diresti a questa giovane futura sposa?

La vaccinazione non deve essere fatta o meglio può essere fatta solo dopo la nascita del primo figlio nell’eventualità che la coppia ne desideri un secondo. Non ci sono evidenze che la vaccinazione con MPR provochi danni fetali se fatta durante la gestazione. La vaccinazione può essere fatta subito con la raccomandazione di far passare almeno quattro settimane prima di iniziare una gravidanza. Solo l’infezione da parotite contratta nel primo trimestre di gravidanza è la causa principale di malformazioni congenite, mentre il virus attenuato presente nel vaccino non lo è. Pertanto può vaccinarsi subito ed avere altrettanto subito la desiderata gravidanza.

Soluzione n. 19 Non ci sono evidenze che la vaccinazione con MPR provochi danni fetali se fatta durante la gestazione. La vaccinazione può essere fatta subito con la raccomandazione di far passare almeno quattro settimane prima di iniziare una gravidanza.

MPR E DANNI FETALI: ABORTO E ALTERAZIONI CONGENITE. L’85% dei neonati infettati nel 1°trimestre di gestazione sviluppano una sindrome da rosolia congenita. La somministrazione del vaccino antirosolia singolo o associato in gravidanza presenta un rischio di danno fetale Nessun caso di rosolia congenita si è verificato nelle 321 donne che per errore sono state vaccinate tra le 4 precedenti e le 6 settimane successive all’inizio della gravidanza. Anche senza evidenze di un rischio reale la gravidanza rimane una controindicazione assoluta alla vaccinazione antirosolia. Dopo vaccinazione è raccomandato lasciare passare 4 settimane prima di iniziare una gravidanza La vaccinazione eseguita in corso di gestazione non è una indicazione per interrompere la gravidanza, si deve però garantire un’informazione corretta della presenza do rischio teorico per il feto e assenza di un rischio dimostrato.

Quale delle seguenti affermazioni ritieni corretta? Caso n. 20 Ad un workshop sul diabete un collega endocrinologo avanza l’ipotesi di una stretta relazione tra pancreatite da parotite/da vaccino antiparotite e diabete mellito. Quale delle seguenti affermazioni ritieni corretta?

Esiste una relazione diretta tra pancreatite da virus della parotite e diabete mellito. Non esistono evidenze che dimostrino la stessa cosa dopo vaccinazione con MPR. Il danno pancreatico dopo infezione con virus parotitico e con quello contenuto nel vaccino MPR non presenta significative differenze da un punto di vista anatomopatologico, pertanto il diabete mellito potrebbe essere una complicanza di entrambe le condizioni. La relazione tra pancreatite da parotite e diabete mellito è una semplice speculazione. Non è stata dimostrata una relazione causale tra le due patologie, al massimo è stata evidenziata, in corso di parotite, un’iperglicemia transitoria e reversibile. Tanto meno esiste una correlazione tra vaccinazione MPR e danno pancreatico e successivo sviluppo di diabete.

Soluzione n. 20 La relazione tra pancreatite da parotite e diabete mellito è una semplice speculazione. Non è stata dimostrata una relazione causale tra le due patologie, al massimo è stata evidenziata, in corso di parotite, un’iperglicemia transitoria e reversibile. Tanto meno esiste una correlazione tra vaccinazione MPR e danno pancreatico e successivo sviluppo di diabete.

MPR E DIABETE La pancreatite come complicanza della parotite interessa il 4% dei casi, ma la relazione tra pancreatite da parotite e diabete mellito rimane speculativa. L’iperglicemia nella parotite è transitoria e reversibile Nessuna associazione è stata stabilita dalla IOM tra vaccino MPR e altri contenenti componente parotitica e danno pancreatico e successivo sviluppo di diabete.

Caso n. 21 In occasione di un incontro informativo con i genitori sull’opportunità di vaccinare i propri figli con vaccino MPR, ti viene posta la domanda se c’è correlazione tra vaccino e decessi. Quale risposta ritieni sia giusta e debba essere data ai genitori?

Il rischio di decesso di un bambino sano dopo vaccinazione con MPR esiste, ma è sicuramente più basso rispetto a quello da malattia del morbillo. Il rischio di decesso dopo vaccino MPR è da considerarsi uguale a zero, infatti non ci sono segnalazioni di decessi correlati alla vaccinazione stessa; mentre sono stati segnalati isolati decessi in soggetti con grave immunodepressione vaccinati con MPR. Il rischio di decesso di bambini dopo vaccinazione con MPR è reale e se questo si verifica è da mettere in relazione con la gravità di eventi avversi come l’anafilassi e la trombocitemia. Esiste la possibilità che dopo vaccinazione con MPR possano verificarsi delle morti, ma la mortalità risulta molto bassa, sicuramente inferiore rispetto a quella correlata alle singole malattie.

Soluzione n. 21 Il rischio di decesso dopo vaccino MPR è da considerarsi uguale a zero, infatti non ci sono segnalazioni di decessi correlati alla vaccinazione stessa; mentre sono stati segnalati isolati decessi in soggetti con grave immunodepressione vaccinati con MPR.

MPR E DECESSI La mortalità del morbillo è compresa tra 0,1 e 2 casi ogni 1000 quella della rosolia è di 1 caso ogni 30.000 e quella della parotite è molto rara. Segnalati isolati casi mortali a seguito di vaccinazione MPR in persone con grave immunodeficienza. Non sono stati segnalati decessi dopo MPR in persone senza una grave immunodeficienza. La vaccinazione MPR è controindicata nelle persone con grave immunodeficienza.

Caso n. 22 La mamma di un bambino di 6 anni viene presso il tuo ambulatorio vaccinale e riferisce che ha timore a vaccinare nuovamente suo figlio con una seconda dose di MPR perché ha sentito che il rischio di reazioni avverse aumenta grandemente. Quale delle seguenti informazione ritieni corretta e deve essere data alla mamma?

Le paure sono legittimamente fondate in quanto diversi studi affermano che dopo una seconda dose di vaccino MPR la frequenza di reazioni avverse è molto aumentata. Le paure sono legittimamente fondate; la frequenza di reazioni avverse, dopo la seconda MPR, aumenta notevolmente, ma solo per le reazioni allergiche legate ai componenti del vaccino e non alla replicazione virale. La frequenza di reazioni avverse, non aumenta dopo la seconda dose di MPR, mentre aumenta drasticamente se il vaccino viene effettuato in un bambino che è già immune naturalmente. Gli eventi avversi legati alla replicazione virale, dopo la seconda dose, sono molto meno frequenti rispetto alla prima e le reazioni allergiche gravi sono eccezionali come dopo la prima.

Soluzione n. 22 Gli eventi avversi legati alla replicazione virale, dopo la seconda dose, sono molto meno frequenti rispetto alla prima e le reazioni allergiche gravi sono eccezionali come dopo la prima.

EVENTI AVVERSI CON LA SECONDA DOSE DI MPR Dopo la seconda dose gli eventi avversi legati alla replicazione virale sono molto meno frequenti (10-20 volte di meno). Le reazioni allergiche gravi sono eccezionali sia dopo la prima che la seconda dose