Semeiotica e Metodologia Clinica Corso integrato di Semeiotica e Metodologia Clinica Semeiotica e Metodologia Chirurgica: Il Dolore Addominale Prof. Vincenzo Violi Dipartimento di Scienze Chirurgiche Sezione di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica

Il DOLORE consiste in un’esperienza sensoriale ed emozionale sgradevole, associata a un danno reale o potenziale, o ad un evento soggettivamente descritto o interpretato in termini di danno Cause elementari di stimolazione dolorosa su recettori e strutture nervose: - distruzione (ustioni, pancreatiti, etc.) - infiltrazione (invasione neoplastica) - ischemia (angina, infarto, volvoli, strozzamenti, etc.) - flogosi (peritoniti chimiche o batteriche) - stiramento (invaginazioni, incarceramenti, distens. viscerali, etc.) - compressione (ernie discali, formazioni tumorali) A questi meccanismi, di orine chimico e/o fisico, è riconducibile il “DOLORE COLICO” provocato da DISTENSIONE/SPASMO

TIPI DI DOLORE DOLORE NOCICETTIVO: Lesioni organiche o fenomeni funzionali tali da determinare un danno tessutale (o come tale percepito) o, comunque, in grado di stimolare i recettori del dolore (NOCICETTORI) DOLORE NEUROPATICO: Affezioni/lesioni/compressioni di strutture nervose (radici, plessi o tronchi nervosi) o da processi somatosensitivi aberranti di varia origine. E’ un dolore “da proiezione”, che risponde alla Legge di Ruch: lo stimolo che agisce su una via afferente in qualsiasi punto prossimale rispetto all’organo di ricezione, dà origine a una sensazione che si proietta alla periferia anziché essere percepita nella sede dello stimolo DOLORE IDIOPATICO: Così definito in assenza di qualsiasi causa evidente Chirurgia generale: prevalente interesse per il DOLORE NOCICETTIVO

NOCICETTORI: terminazioni nervose libere (non esistono, per il dolore, corpuscoli specializzati tipo Pacini, Ruffini, Meissner, etc.) Le fibre nervose si possono suddividere in 3 tipi: A, B e C, con vari, ulteriori sottogruppi. I NOCICETTORI appartengono ai tipi A e C. TIPO A: mieliniche , velocità conduz. 15-20 m/sec., nervi somatici TIPO C: amieliniche, vel. conduz. <3 m/sec., nn. afferenti SNA (tipo B: efferenti mieliniche pregangliari del SNA) Differenze di qualità e quantità di fibre consentono di distinguere: - DOLORE SOMATICO SUPERFICIALE: terminazioni di tipo A (sottogruppo ), fibre dense. Cute, nonché pleura e peritoneo parietali diaframmatici. Dolore ben localizzato, superficiale, epicritico. - DOLORE SOMATICO PROFONDO: fibre come sopra, ma più sparse. Pleura mediastinica, peritoneo parietale posteriore e radice mesenterica. Dolore meno localizzato, profondo. - DOLORE VISCERALE: fibre di tipo C, molto diradate. Visceri, vasi, peritoneo viscerale. Dolore sordo, profondo, poco localizzato

Indipendentemente dal tipo strutturale, ogni fibra afferente, appartenente alla cellula a T di un ganglio radicolare, entra nel midollo attraverso una radice posteriore, a ciascuna delle quali corrisponde un territorio di innervazione (METAMERO) A livello cutaneo si possono delineare dei DERMATOMERI, ciascuno dei quali corrispondente a un ganglio + radice posteriore, (destra e sinistra), indicato con: - C (cervicale) - D o T (dorsale o toracico) - L (lombare) - S (sacrale) - più il numero corrispondente I nocicettori del peritoneo parietale si comportano come quelli cutanei

A livello viscerale la distribuzione metamerica è meno definita A livello viscerale la distribuzione metamerica è meno definita. Sono tuttavia identificabili aree di corrispondenza tra afferenze splancniche e metameri, indicate come “ZONE DI HEAD” (indicate sotto per i visceri addominali)

NOCICETTORI 1.- cellule ganglio radicol. - radice posteriore - corno posteriore 2.- neurone post-sinaptico - fascio spinotalamico controlaterale 3.- talamo - neurone terziario (vie talamo-corticali) CORTECCIA CEREBRALE Altri fasci ascendenti (paleospinotalamico, archispinotalamico), e rapporti con la sostanza reticolare sono responsabili di sfumature psicoemozionali e di risposte neurovegetative e neuroendocrine Vie discendenti , ricche di endorfine, svolgono un ruolo inibitorio

Oltre che coi neuroni ascendenti, le fibre primarie contraggono sinapsi con efferenti simpatiche, parasimpatiche e alfa-motrici, formando ARCHI RIFLESSI: 1. VISCERALI - variazioni frequenza e pressione, - sudorazione, - ileo paralitico, - nausea, vomito non occlusivo, etc. 2. SOMATICI - contrattura, - rigidità, - dolore di rimbalzo

Il numero di fibre dolorifiche primarie che penetrano nel midollo, è maggiore di quello dei neuroni secondari che formano le vie spinotalamiche, per cui più afferenti primarie, viscerali e somatiche possono convergere sullo stesso neurone secondario. SI IPOTIZZA CHE QUESTA PECULIARITA’ STIA ALLA BASE DEL “DOLORE RIFERITO”, O VISCERO-SOMATICO (teoria della “TRACIMAZIONE DEGLI STIMOLI”)

DOLORE ADDOMINALE NOCICETTIVO VISCERALE PURO SOMATICO VISCERO-SOMATICO o viscero-parietale (riferito) DOLORE ADDOMINALE NEUROPATICO (da proiezione)

DOLORE VISCERALE PURO ADDOME TRATTABILE RECETTORI nella parete dei visceri addominali, vasi sanguigni, mesentere, peritoneo viscerale e parietale posteriore STIMOLI ALGOGENI funzionali (distensione-spasmo) o organici, limitati alle strutture viscerali(flogosi, ischemia) AFFERENTI PRIMARIE nei nervi splancnici, attraverso plessi celiaco e mesenterico, gangli simpatici, radici posteriori T5-L2, SINAPSI con neuroni ascendenti ed efferenti SNA (riflessi viscerali) CARATTERISTICHE - indefinito, non metamerico, non lateralizzato: epigastrico (esofago, stomaco, duodeno) mesogastrico (digiuno, ileo, colon ds) ipogastrico (colon sn, retto) - fenomeni esclusivamente neurovegetativi - no riflessi viscero-somatici ADDOME TRATTABILE

DOLORE SOMATICO (peritonitico) RECETTORI nel peritoneo parietale anteriore e diaframmatico STIMOLI ALGOGENI organici, per lo più a partenza viscerale (flogosi chimiche o batteriche), attivi sul foglietto sieroso parietale AFFERENTI PRIMARIE nei nervi somatici (nn. spinali T6-L1; affer. diaframmatiche: C3-C5; glissoniana e leg. epatici; n. frenico) SINAPSI con neuroni ascendenti, efferenti SNA (riflessi viscerali) e fibre alfa-morici (riflessi somato-parietali, proporzionali a numero ed estensione delle afferenze, e all’intensità dello stimolo algogeno) CARATTERISTICHE - definito, mono- o bilaterale - mono-plurimetamerico o diffuso - intensi fenomeni neurovegetativi - iperestesia, iperalgesia - contrattura, rigidità, dolore di rimbalzo ADDOME NON TRATTABILE

DOLORE VISCERO-PARIETALE REPETITA: il numero di fibre primarie che raggiungono il neurasse è maggiore di quello dei neuroni secondari delle vie spinotalamiche, per cui afferenti primarie viscerali possono convergere su neuroni secondari in rapporto sinaptico con fibre primarie somatiche STIMOLI ALGOGENI: come il dolore viscerale, ma molto più intensi RECETTORI / AFFERENTI PRIMARIE: come il dolore viscerale SINAPSI: con minor numero afferenze secondarie (dolore “riferito” a corrispondenti aree innervaz. somatica, o zone di Head); con efferenti del SNA (riflessi viscerali, no riflessi viscero-/ somato-parietali) CARATTERISTICHE - tipo viscerale, ma più intenso, più definito, - lateralizzato, grossolanamente metamerico - intensi fenomeni neurovegetativi - zone di iperreflessia, iperestesia, iperalgesia ADDOME ANCORA TRATTABILE

SEDI DEL DOLORE VISCERO-PARIETALE La metameria grossolana del dolore viscero-parietale (zone di Head) consente di attribuire, a ciascun organo o struttura, corrispondenti aree di localizzazione del dolore o di sua irradiazione (dolore riferito). ESOFAGO: retrosternale, interscapolo-vertebrale sn STOMACO: paramediano, interscapolo.vertebrale ds e sn DUODENO: paramediano, fianco, ipocondrio, dorso sn TENUE: fianco e dorso corrispondente, ds e sn COLON DESTRO/APPENDICE: fianco, fossa iliaca e ipocondrio ds COLON SINISTRO: ipocondrio, fianco, fossa iliaca sn. RETTO: fossa iliaca sn, lombosacrale sn, perineale FEGATO E VIE BILIARI: ipocondrio ds, spalla ds PANCREAS: ipocondrio, fianco, dorsale, sottoscapolare, ds e/o sn MILZA:ipocondrio e spalla sn RENE E VIE URINARIE: lombare, fianco, fossa iliaca, genitali ANNESSI: fossa iliaca, lombare, perineale, inguino- crurale

Differenziazione tra DOLORE SOMATICO e VISCERO-PARIETALE ELEMENTI COMUNI (se dolore somatico circoscritto) - intensità, fenomeni neurovegetativi - lateralità/plurimetamericità, sede definita - iperestesia, iperalgesia, iperreflessia - reazioni di difesa a stimoli algogeni estrinseci (da interpretare) ELEMENTI DIFFERENZIALI (quando presenti) - presenza rigidità (differente da ipertono o sovradistensione) - presenza/assenza dolore di rimbalzo - presenza trattabilità - carattere colico orientativo per dolore viscerale o visceroparietale, (possibile evoluzione in somatico, solitamente continuo) Fondamentale la distinzione tra contrattura di difesa alla semplice palpazione e quella evocata alla sola stimolazione di punti dolorosi

DOLORE ADDOMINALE DA PROIEZIONE RECETTORI E AFFERENTI PRIMARIE: dolore neuropatico, stimolazioni radici posteriori (T6-L1: metameri a sede addominale) STIMOLI ALGOGENI organici: pachimeningiti, osteomieliti, tumori, fratture, discopatie, artropatie, etc. SINAPSI con neuroni vie spinotalamiche, no archi riflessi viscerali; riflessi parietali di significato antalgico-posturale, proporzionali all’intensità dello stimolo algogeno. CARATTERISTICHE - definito, laterale, metamerico - fenomeni neurovegetativi rari - costante, continuo, variazioni posturali - ipoestesia, ipoalgesia, iporeflessia - nessuna risposta alla palpazione addominale - possibili contrattura/rigidità di significato antalgico - frequente associazione lombo-rachialgie

DOLORE: ALTRI ELEMENTI DI VALUTAZIONE MODALITA’ DI INSORGENZA: graduale o improvvisa, evocativa di patologie a differente esordio clinico (e anatomopatologico!) INTENSITA’: ampia variabilità soggettiva, non necessariamente correlata alla gravità dell’evento causale, comunque meritevole di attenzione DURATA/MOMENTO DI INSORGENZA: di solito, inversamente proporzionale all’intensità; elemento scarsamente indicativo RITMO/ANDAMENTO: continuo, più evocativo di interessamento organi parenchimatosi (o di condizione flogistica); intermittente / remittente più evocativo di interessamento strutture cave (“colica”) CARATTERE DESCRITTIVO: gravativo, crampiforme, puntorio, urente, pulsante, tensione dolorosa, “come una pugnalata”, etc., evocativo di patologie differenti per esordio, cause, meccanismi, espressività sintomatologica RELAZIONE CON ATTI FISIOLOGICI: rapporto coi pasti e col tipo di alimenti, con sonno, decubito, respirazione, defecazione, etc. CRITERIO EX IUVANTIBUS: beneficio da atti fisiologici, risposta a farmaci, etc.