Seminario RLS “la salute sul lavoro: vecchi rischi, nuova attenzione” Capannori (LU) Auditorium del Dipartimento della Prevenzione Azienda USL 2 Lucca – 20 gennaio 2012 Movimenti Ripetuti dell’arto superiore nel territorio della Azienda USL 2: patologie, soluzioni, contributo del RLS Monica Puccetti Medico del lavoro U.O. Igiene e Salute nei luoghi di lavoro Dipartimento di Prevenzione - Azienda USL 2 Lucca

Malattie muscolo scheletriche degli arti superiori correlate al lavoro Sono alterazioni dei tendini, dei muscoli, dei vasi e dei nervi periferici degli arti superiori provocate o aggravate da movimenti e/o sforzi fisici ripetuti dell’arto superiore in “ambiente lavorativo”

Le patologie ed i disturbi dell’apparato muscolo-scheletrico si sviluppano gradualmente nel tempo come prodotto di sollecitazioni meccaniche ripetute Tali patologie sono del tipo lavoro-correlate: il lavoro non è l’unica causa ma può svolgere di volta in volta un ruolo concausale di diverso rilievo

Le malattie da microtraumi ripetuti e posture incongrue degli arti superiori (sovraccarico biomeccanico) sono comprese nell’elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi dell’art. 139 del Testo Unico delle disposizioni per l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e malattie professionali – DPR 30 giugno 1965 n. 1124

MALATTIE PROFESSIONALI: DATI INAIL 2008-2010  Nella nostra provincia il numero di malattie denunciate è pari a circa un terzo dell’intera toscana ed il trend è in salita I dati 2011 confermano la tendenza, ma c’è un trend in aumento anche in altre zone Tra le malattie denunciate quelle dell’apparato muscolo scheletrico sono le più numerose (68-73%)

MALATTIE PROFESSIONALI denunciate in Toscana 2009 – OTTOBRE 2011 2010 Ottobre 2011 AREZZO 398 512 475 MASSA CARRARA 286 291 323 FIRENZE 372 524 395 PRATO 138 149 98 GROSSETO 242 268 213 LIVORNO 264 352 466 LUCCA 1.094 1.422 1.580 PISA 522 703 967 PISTOIA 332 270 SIENA 135 181 134 I.N.A.I.L. - Lucca

MALATTIE PROFESSIONALI DENUNCIATE ALL’INAIL periodo 2008/2010 Anno Lucca Asl 12 Asl 2 Totale 2008 241 464 705 2009 428 666 1.094 2010 678 744 1.422 1.347 1.874 3.221 a ottobre 2011 861 719 1.580 I.N.A.I.L. - Lucca

TIPOLOGIE PREVALENTI DI MALATTIE PROFESSIONALI PERIODO 2008/2010 Lucca Asl 12 Asl 2 Totale Malattie del sistema osteoarticolare 985 1.277 2.262 Malattie del sistema circolatorio 28 168 196 Sordità 106 169 275 1.119 1.614 2.733 I.N.A.I.L. - Lucca

LE MALATTIE PROFESSIONALI ACCOLTE NEL TRIENNIO 2008/2010 Definite positivamente Incidenza percentuale Malattie del sistema osteoarticolare 984 sul totale di 2.262 43.50% Malattie del sistema circolatorio 50 sul totale di n.196 25.51% Sordità 149 sul totale di n. 275 54.18% Totale 1.183 sul totale di n. 2.733 43.28% I.N.A.I.L. - Lucca

Malattie del sistema osteoarticolare Malattie del sistema circolatorio SETTORI DI ATTIVITA’ CON PIU’ MALATTIE PROFESSIONALI DENUNCIATE ALL’INAIL periodo 2008/2010 Malattie del sistema osteoarticolare Costruzioni Commercio ingrosso/dettaglio Malattie del sistema circolatorio costruzioni Sordità I.N.A.I.L. - Lucca

MALATTIE MUSCOLO SCHELETRICHE CORRELATE CON IL LAVORO: QUALI? Colonna vertebrale Arti superiori Arti inferiori

Malattie degli arti superiori più frequentemente associate con il lavoro Tendinopatia della cuffia dei rotatori (o periartrite scapolo omerale) Epicondilite ed epitrocleite del gomito Tendiniti dei muscoli flessori ed estensori della mano Sindrome del tunnel carpale

Sindrome del Tunnel Carpale È dovuta alla compressione del nervo mediano nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale. Il tunnel carpale è un tunnel rigido localizzato nel polso, formato dalle ossa del carpo e da un legamento rigido (legamento carpale) che avvolge tutt’intorno le ossa del polso Attraverso il tunnel passano il nervo mediano, i tendini dei muscoli flessori delle dita e i vasi sanguigni I legamenti non sono molto flessibili per cui un processo infiammatorio nel polso, con conseguente rigonfiamento dei tendini, può provocare un aumento della pressione all’interno del tunnel con compressione del nervo mediano che va incontro a sofferenza

Sindrome del Tunnel Carpale La compressione del nervo mediano provoca  Formicolii alle prime tre dita della mano  Dolore al polso e avambraccio  Diminuzione della sensibilità alle prime tre dita della mano  Perdita di forza della mano con impaccio nei movimenti Le attività lavorative nelle quali si combinano alta forza ed alta ripetitività del movimento aumentano significativamente il rischio Anche il mantenimento di posture incongrue del polso aumenta il rischio

Malattia di De Quervain (tenosinovite) E’ una infiammazione della guaina che riveste due dei tendini che fanno muovere il pollice: abduttore lungo ed estensore breve del pollice I tendini, che provengono dall'avambraccio, arrivati al polso passano all'interno di una guaina che sta alla base del pollice. La frizione fra i tendini e la guaina (provocata da movimenti ripetuti) provoca una infiammazione che fa restringere l'apertura della guaina. Ciò riduce lo spazio a disposizione per lo scorrimento dei tendini, che quindi fanno attrito con la guaina stessa. In rosso scuro, il tendine estensore breve, in rosso chiaro il suo muscolo. In giallo scuro, il tendine abduttore lungo, in giallo chiaro il suo muscolo. In verde, la guaina ispessita e ristretta.

Malattia di De Quervain Sintomi: √ dolore al polso e lungo il dorso del pollice, e all'avambraccio specie nei movimenti di presa (come es. aprire un barattolo) √ Rigonfiamento della guaina (consistenza dura) √ Formicolio al dorso del pollice La malattia si manifesta spesso a causa di attività lavorative che richiedono una alta ripetitività dei gesti ed applicazione di forza (industria manifatturiera in generale)

Epicondilite (gomito del tennista) E’ una infiammazione dolorosa dei tendini dei muscoli estensori del polso e della mano a livello della loro inserzione sull’epicondilo laterale dell’omero nella regione laterale del gomito. Sintomi: √ dolore localizzato, che aumenta con il movimento √ sensazione di debolezza del braccio nel sollevare pesi anche leggeri.

Epitrocleite (gomito del golfista) E’ una infiammazione dolorosa dei tendini dei muscoli flessori del polso e della mano a livello della loro inserzione sull’epicondilo mediale dell’omero nella regione mediale del gomito Sintomi: √ dolore localizzato che aumenta con il movimento

Queste sono le due tendinopatie di più frequente riscontro Il sovraccarico dovuto a lavori che richiedono movimenti ripetuti con applicazione di forza influisce rapidamente in queste zone (epicondilo mediale e laterale) ristrette, dove si inserisce un gran numero di muscoli e provoca una infiammazione che, se perdura nel tempo, dà luogo a danni permanenti Il sintomo più importante è il dolore che si manifesta alla presa di oggetti o al sollevamento di pesi Il dolore inizialmente è localizzato al gomito, successivamente si può irradiare all’avambraccio o alla spalla

Flessione ed estensione Mobilità della SPALLA Flessione ed estensione Abduzione adduzione Rotazione La duttilità articolare della spalla, associata alla possibilità di esprimere gran potenza, espone le strutture anatomiche al rischio di lesioni

Tendinite della cuffia dei rotatori E’ una infiammazione dei tendini della spalla La cuffia dei rotatori è formata dall’insieme dei tendini di quattro muscoli (sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo, sottoscapolare). Collega l’omero con la scapola consentendo l’elevazione e la rotazione del braccio; inoltre mantiene la testa dell’omero nella cavità glenoidea della scapola quando il braccio si muove

la causa più frequente di lesioni della cuffia dei rotatori è il graduale deterioramento del tendine conseguente a microtraumi ripetuti, associati al progressivo logoramento dovuto all’età. Nelle persone maggiori di 40 anni aumenta il rischio. Può manifestarsi a causa di attività lavorative che comportano movimenti ripetuti con uso di forza e/o che necessitano di mantenere le braccia all’altezza delle spalle ● lesioni parziali dei tendini della cuffia provocano dolore continuo all’articolazione della spalla ● lesioni ampie, con completa rottura di uno o più tendini, causano anche una graduale diminuzione della mobilità dell’articolazione, (difficoltà ad elevare il braccio) Il sintomo principale è il dolore notturno alla spalla e al braccio, associato alla progressiva perdita di forza e di movimento del braccio

Quali sono i fattori di rischio per i disturbi muscolo scheletrici? Nel 1997 il NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) ha effettuato una revisione di oltre 600 studi epidemiologici concludendo che c’era evidenza di una relazione causale tra l’esposizione lavorativa a sforzi intensi, ripetizione dei movimenti, posture scomode e vibrazioni e disturbi del collo, spalla ed arti superiori

Numerosi studi clinici e sperimentali hanno evidenziato che in conseguenza di compiti ripetitivi con uso di forza si producono microtraumi e danni dei tessuti che causano una infiammazione locale e persino sistemica, seguita da fibrosi e cambiamenti strutturali. L’infiammazione contribuisce al dolore, alla riduzione funzionale e all’insorgenza di sintomi psicologici Barbe-MF; Barr-AE: “ Inflammation and the pathophysiology of work-related musculoskeletal disorders” Immun 2006 Sep; 20(5):423-429 

FATTORI DI RISCHIO PRINCIPALI RIPETITIVITA’ (frequenza di azioni meccaniche) FORZA POSTURA TEMPI DI RECUPERO Molto spesso è la presenza simultanea di più fattori di rischio a determinare, in modo maggiormente evidente, gli esiti patologici

RIPETITIVITA’ Ripetitività (frequenza): lavori che comportano la ripetizione degli stessi movimenti degli arti ogni pochi secondi per buona parte del tempo di lavoro. La frequenza di azioni coinvolgenti l’arto superiore può essere classificata come bassa (meno di 15 azioni al minuto), media (15-30 azioni al minuto), alta (più di 30 azioni al minuto). I movimenti ripetitivi sono particolarmente pericolosi per l’apparato muscolo scheletrico quando: coinvolgono sempre la stessa articolazione e lo stesso gruppo muscolare quando lo stesso movimento viene effettuato troppo spesso, troppo rapidamente e troppo a lungo

FORZA La forza è la quantità di sforzo fisico necessaria per:  Compiere una azione tecnica (es. sollevare un oggetto, usare strumenti): forza esterna o applicata  Mantenere una posizione di una determinata parte del corpo (es. mantenere le braccia sollevate durante l’esecuzione di una azione tecnica): forza interna o tensione sviluppata nei muscoli e tendini La necessità di sviluppare forza in modo ripetitivo è un fattore di rischio per i muscoli ed i tendini

POSTURA il complesso delle posizioni assunte e dei movimenti utilizzati da ciascuna principale articolazione degli arti superiori (spalla, gomito, polso, mano-dita) per compiere le azioni tecniche di un ciclo di lavoro. Sono potenzialmente dannose: le posture ed i movimenti estremi di ciascuna articolazione (escursione superiore al 40-50% del range articolare) le posture anche non estreme mantenute a lungo  i movimenti dei diversi segmenti quando sono ripetuti uguali a se stessi assai frequentemente

TEMPI DI RECUPERO il periodo di recupero è un periodo di tempo, all’interno di un turno lavorativo, con sostanziale inattività dei gruppi di muscoli coinvolti nello svolgimento di precedenti azioni lavorative Il fattore di rischio è rappresentato dalla mancanza o insufficienza della durata e della distribuzione dei periodi di recupero I tempi di recupero sono rappresentati dalle pause lavorative, dallo svolgimento di compiti non ripetitivi

fattori complementari di rischio alta precisione compressioni uso di dispositivi individuali incongrui (guanti, calzature, ecc.) uso di attrezzature di lavoro non ergonomiche esposizione a freddo - vibrazioni

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA MOVIMENTI RIPETUTI ARTI SUPERIORI Le malattie muscolo scheletriche di natura lavorativa, in particolare degli arti superiori, hanno tra i fattori determinanti di rischio una serie di fattori di natura organizzativa: RITMI DURATA DEI COMPITI DISTRIBUZIONE E DURATA DELLE PAUSE DI LAVORO RIPETITIVO Questo comporta una oggettiva difficoltà di valutazione e di associazione rischio/danno in quanto una stessa lavorazione potrebbe risultare a rischio o meno in rapporto alle concrete modalità di svolgimento dell’attività sia in senso tecnico (procedure, strumenti…) sia in senso organizzativo (ritmi, turnazioni, pause…)

Valutazione del rischio Una valutazione più precisa del rischio, si può ottenere con metodi di analisi che misurano tutti i singoli fattori che determinano l’esposizione, quali la frequenza, la forza, la postura, i tempi di recupero e i fattori di rischio complementari Possono essere utilizzati metodi di indagine proposti dalla letteratura e dalla norma di riferimento ISO 11228-3, quali la check list OCRA (e l’indice OCRA)

METODO OCRA (CHECK LIST E INDICE) a ciascuno dei 4 principali fattori di rischio (carenza dei periodi di recupero, frequenza, forza, posture incongrue) viene assegnato il valore numerico corrispondente allo scenario più rappresentativo della realtà osservata (da 0–assenza di rischio- a rischio massimo) Il valore complessivo, ottenuto dalla somma dei valori numerici parziali produce il valore finale che va poi ponderato per la durata effettiva del lavoro ripetitivo nel turno Questo valore ottenuto viene confrontato con i valori di riferimento proposti per individuare la fascia di rischio corrispondente e consentire la stima del livello di esposizione.

PREVALENZA DI LAVORATORI AFFETTI DA PATOLOGIE IN UN CAMPIONE DI NON ESPOSTI = 3,7% (tasso standardizzato per età e genere)

ATTIVITA’ LAVORATIVE A RISCHIO DI PATOLOGIA MUSCOLO SCHELETRICA DEGLI ARTI SUPERIORI – indagini effettuate in aziende del territorio dell’Azienda USL 2 Lucca

Fase lavorativa: lavorazione a mano del sigaro PRODUZIONE DI SIGARI Fase lavorativa: lavorazione a mano del sigaro Nella mansione di lavorazione a mano del sigaro sono presenti compiti ripetitivi, vale a dire compiti caratterizzati da una sequenza di azioni degli arti superiori che si ripetono sempre nello stesso modo L’attività consiste nel produrre un numero stabilito di sigari per turno di lavoro (ritmo vincolato dalla produzione) La lavorazione è esclusivamente manuale e consiste nell’arrotolare una foglia di tabacco intorno ad una determinata quantità di tabacco, sminuzzato a mano, per formare il sigaro Si realizza: impegno posturale a carico dell’articolazione del polso, dell’articolazione della spalla e delle mani che, per circa 2/3 del ciclo, compiono fini movimenti delle dita e prese sfavorevoli

Esiti della valutazione del rischio: i principali fattori critici nel condizionare il rischio risultano essere: la frequenza di azione (il numero di azioni tecniche al minuto) la postura assunta dai vari segmenti articolari nell’esecuzione del lavoro (articolazione della spalla, polso, mano) La inadeguata distribuzione dei tempi di recupero

L’indice di rischio espresso dalla check list ocra per postazione di lavoro (valutate 3 postazioni) risulta: 18,05 per la postazione n. 1 per entrambi gli arti superiori 19,95 per le postazioni n. 2 e 3 per entrambi gli arti superiori la lavorazione risulta collocata ai livelli superiori della fascia di rischio medio

INDAGINE SANITARIA Reparto produzione a mano sigari: sintesi dei risultati del questionario anamnestico TABELLA DI SINTESI DEI PRINCIPALI DISTURBI ANAMNESTICI SOGGETTI CON SOGLIA POSITIVA ARTI SUPERIORI SOGGETTI CON COMUNQUE UN DISTURBO AGLI ARTI SUPERIORI SOGGETTI NEGATIVI AGLI ARTI SUPERIORI N % MASCHI 0,0% 1 100,0% FEMMINE 23 60,5% 31 81,6% 7 18,4% TOTALI 59,0% 32 82,1% 17,9% INTERVISTATI 39 LAVORATORI

totale esposti: 39 totale patologici: 9 % patologici su totale esposti: 23,1% Patologie muscolo scheletriche correlate al lavoro diagnosticate prevalenza delle diverse patologie tendinopatie spalla tendinopatie gomito tendinopatie polso o cisti tendinee sindrome canalicolare polso - stc sindrome canalicolare gomito tot. patologie su esposti tot patologie maschi n. % 0% 0,0% tot patologie femmine 6 24% 12 48% 7 28% 25 65,8% patologie su totali patologie % patologie su totale esposti 15% 31% 18% 64%

ADEGUATI PERIODI DI RECUPERO: SORVEGLIANZA SANITARIA: SOLUZIONI ADOTTATE E PROGRAMMATE ADEGUATI PERIODI DI RECUPERO: Pause di 10 minuti ogni ora di lavoro Formazione ed addestramento dei lavoratori sulle modalità di lavoro (adozione di tecniche manuali per la riduzione del numero dei gesti lavorativi e per il mantenimento di adeguate posture dei vari segmenti articolari interessati) SORVEGLIANZA SANITARIA: Questionario anamnestico per sintomi degli arti superiori ai lavoratori esposti al rischio - Esame elettroneurografico ed ecografia muscolo scheletrica nei casi con questionario anamnestico positivo per patologie muscolo scheletriche degli arti superiori

CANTIERE EDILE (GRANDI OPERE) MANSIONE DI FERRAIOLO fase lavorativa: consiste nel legare i tondini di ferro con filo di ferro, usando attrezzi manuali (pinze) in modo da preparare delle reti tridimensionali (casseri) che andranno a formare l’armatura dei pilastri e/o strutture varie in cemento armato Le operazioni di legatura vengono eseguite con le braccia sollevate a diverse altezze; le posizioni assunte dagli arti superiori vanno dall’altezza dei piedi dell’operatore, fino al di sopra dell’altezza delle spalle, assumendo tutte le posizioni intermedie. Il ritmo di lavoro non è determinato da macchine, ma presenta comunque vincoli in quanto è condizionato dai tempi di esecuzione della colata di cemento che viene programmata con cadenza settimanale

Esiti della valutazione del rischio: i principale fattori critici nel condizionare il rischio risultano essere: la carenza dei tempi di recupero la postura assunta dai vari segmenti articolari nell’esecuzione del lavoro (articolazione della spalla e del gomito) la frequenza di azione (il numero di azioni tecniche al minuto) la forza applicata nell’operazione

L’indice di rischio espresso dalla check list ocra per la postazione di lavoro risulta: 25 per l’arto superiore destro 19 per l’arto superiore sinistro la lavorazione risulta collocata nella fascia di rischio alto per l’arto superiore destro e nella fascia di rischio medio per l’arto superiore sinistro

ADEGUATI PERIODI DI RECUPERO: SORVEGLIANZA SANITARIA: SOLUZIONI ADOTTATE ADEGUATI PERIODI DI RECUPERO: Pause di 10 min. ogni ora di attività di legatura Tale interruzione potrà consistere anche nella sostituzione della attività lavorativa con un’altra che non comporta lo stesso rischio Attività di legatura per un tempo non superiore al 50% dell’orario di lavoro giornaliero SORVEGLIANZA SANITARIA: Questionario anamnestico per sintomi degli arti superiori ai lavoratori esposti al rischio - Esame elettroneurografico nei casi con questionario anamnestico positivo per patologie muscolo scheletriche degli arti superiori.

GRANDE DISTRIBUZIONE: SUPERMERCATI I fattori di rischio : Movimenti ripetuti degli arti superiori Posture incongrue (postazioni di lavoro, attrezzature di lavoro, modalità di lavoro) Ritmi ed organizzazione del lavoro Lavoratori esposti: cassieri, macellai, banconieri, addetti al confezionamento dei cibi freschi, addetti al rifornimento della merce su scaffalature

STIMA DEL RISCHIO STUDI CONDOTTI DA EPM DI MILANO (Unità di Ricerca “Ergonomia della Postura e del Movimento” – Fondazione Don Carlo Gnocchi) NEL 2009 IN VARI SUPERMERCATI UTILIZZANDO IL METODO DELLA CHECK LIST OCRA HANNO MISURATO IL LIVELLO DI RISCHIO INTRINSECO DEI DIVERSI COMPITI LAVORATIVI (cioè il livello di rischio presente quando il compito è l’unico svolto per l’intero turno di lavoro) POICHE’ LE MODALITA’ ESECUTIVE DEI COMPITI INDIVIDUATI NEI VARI SUPERMERCATI SONO ASSAI SIMILI, I VALORI INTRINSECI DI RISCHIO ATTRIBUITI POSSONO ESSERE CONSIDERATI ESTENDIBILI A TUTTI I SUPERMERCATI

LE VARIAZIONI TRA UN SUPERMERCATO E L’ALTRO VANNO ATTRIBUITE ALLA DIVERSA ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO CHE DEVE ESSERE QUINDI ANALIZZATA SEMPRE CON GRANDE DETTAGLIO I RISULTATI ESPOSITIVI OTTENUTI DENOTANO PRESENZA DI RISCHIO SPESSO “MEDIO” E QUALCHE VOLTA ALTO (REPARTI GASTRONOMIA) NEGLI OPERATORI FULL TIME, MENTRE NEI PART TIME IL RISCHIO E’ PIU’ SPESSO BORDER-LINE

SOLUZIONI ERGONOMIA DELLE POSTAZIONI DI LAVORO (banchi, attrezzature…) ADEGUATI PERIODI DI RECUPERO ALL’INTERNO DEL TURNO DI LAVORO (pause, alternanza con compiti non ripetitivi) ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO (turni, ritmi di lavoro) FORMAZIONE ED ADDESTRAMENTO DEI LAVORATORI (informazione sui rischi e sulle modalità corrette di lavoro)

IL RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA PUO’: EVIDENZIARE SITUAZIONI DI RISCHIO PRESENTI NEI COMPITI LAVORATIVI (ritmi di lavoro, attrezzature e postazioni di lavoro, carenza di formazione adeguata…) COLLABORARE ALLA INDIVIDUAZIONE DI MISURE DI PREVENZIONE Per esperienza e conoscenza dell’ambiente di lavoro e delle modalità di lavoro

Grazie per l’attenzione