IL DIABETICO RICOVERATO Sabato 20 Giugno 2015 IL DIABETICO RICOVERATO Il compenso glicemico nel supporto nutrizionale: strumenti e strategie ALESSANDRO COLLO AOU Città della Salute e della Scienza Dipartimento di Scienze Mediche DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA 1

MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA (MCP) NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO Variabilità a sec. dei criteri adottati per riconoscerla Prevalenza al ricovero: 10-80% (media 35%) Studio PIMAI: 13 ospedali in 13 regioni d’Italia, 1830 pazienti, 31% Aumento ed aggravamento durante il ricovero Spesso non riconosciuta Edington J et Al., Clin Nutr 2000 Lucchin L et A. , Mediterr J Nutr Metab 2009 DIABETE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO Prevalenza: 26% + 12% forme misconosciute Nella popolazione generale: 3-4% (+ altrettante forme non note) Umpierrez GE et Al., J Clin Endocrinol Metab 2002 Asociazione Medici Diabetologi: Rapporto Sociale Diabete 2003 2

1090 pazienti diabetici, in 35 ospedali spagnoli Età media: 78 anni, 50% maschi Criteri di valutazione della malnutrizione: MNA e albumina RISULTATI: RISCHIO DI MALNUTRIZIONE: 39,1% STATO DI MALNUTRIZIONE: 15,5% BMI >30 kg/m2: 31,9% nel primo gruppo, 15,5% nel secondo Mortalità: associazione con MNA-score (OR 0,895) e albumina (0,441) 3

4 4

MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA (MCP): OUTCOMES VULNERABILITA’ E FRAGILITA’ (FRAILTY) Riduzione risposta alle terapie Alterazione risposta immunitaria, infezioni Depauperamento del patrimonio proteico Compromissione funzioni di organi e apparati Ritardata guarigione delle ferite AUMENTO DI COMPLICANZE (27% vs 16%) AUMENTO DI MORTALITA’ (12,4% vs 4,7%) Amerio ML et Al., Rivista della Società Italiana di Medicina Generale, Ottobre 2010 Norman K et Al., Clinical Nutrition, February 2008 Correia CM et Al., Clin Nutr 2003 5

DEPAUPERAMENTO DEL PATRIMONIO PROTEICO COMPROMISSIONE FUNZIONALE DI ORGANI E APPARATI Amerio ML et Al.., Rivista della Società Italiana di Medicina Generale, Ottobre 2010 6

IPERGLICEMIA: OUTCOMES 259 040 pazienti, reclutati dal 2002 al 2005, in 113 ospedali Intensive Care Units (Mediche, Chirurgiche, Cardiologiche) ASSOCIAZIONE DEI LIVELLI GLICEMICI CON MORTALITA’ 111-145 mg/dl: OR 1,31 146-199 mg/dl: OR 1,82 200-300 mg/dl: OR 2,13 > 300 mg/dl: OR 2,85 7 7

FONTI DI RIFERIMENTO 8

9

10

A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in adult and pediatric patients JPEN 2002; 26 (Suppl 1): 9SA Magnanini P, Lapolla A. La nutrizione artificiale, enterale e parenterale, nel paziente diabetico G It Diabetol Metab 2015; 35:60-68 11

TARGET GLICEMICO: IL PIU’ “SICURO” PER IL PAZIENTE PAZIENTI IN SITUAZIONE NON CRITICA: Glicemie pre‐prandiali <126 mg/dl, post‐prandiali <180 mg/dl se ottenibili senza rischi elevati di ipoglicemia (Livello della prova VI, forza della raccomandazione B) PAZIENTI IN CONDIZIONI CRITICHE (TERAPIA INTENSIVA): Glicemie <140 mg/dl (Livello della prova II, forza della raccomandazione B) … è probabile che non esistano livelli ottimali “universali” per le diverse tipologie di soggetti, alla luce dei possibili rischi di un approccio terapeutico aggressivo… ADI-AMD recommendation on insulin treatment during artificial nutrition. MJNM 2010; 3: 81-95 12

ASSOCIAZIONE DELLE IPOGLICEMIE CON MORTALITA’ 2582 pazienti, 4368 ricoveri, reclutati dal 2003 al 2004 General Ward ASSOCIAZIONE DELLE IPOGLICEMIE CON MORTALITA’ Per ciascun giorno di ipoglicemia: OR di decesso aumentato dell’85,3% durante il ricovero OR di decesso aumentato del 65,8% ad un anno Rischio di decesso correlato con gravità dell’ipoglicemia 13

14

IDENTIFICARE I PAZIENTI A RISCHIO PRIMO STEP IDENTIFICARE I PAZIENTI A RISCHIO SCREENING AL MOMENTO DEL RICOVERO STIMA DEL RISCHIO (in genere da parte del personale infermieristico) INDIVIDUARE I PAZIENTI A RISCHIO MEDIO-ELEVATO AVVIO A PERCORSO ASSISTENZIALE NUTRITION CARE PROCESS (NCP) Valutazione e diagnosi nutrizionale Intervento nutrizionale e monitoraggio 15 15

VALUTAZIONE E DIAGNOSI NUTRIZIONALE Gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete”. La terapia medica nutrizionale nel DM. Raccomandazioni nutrizionali 2013-2014 16 16

17 17

INTERVENTO NUTRIZIONALE POSSIBILITA’ DI ALIMENTAZIONE PER OS …”anche in caso di iperglicemia programmi alimentari a basso contenuto di CHO (<130 g die) non sono indicati” SCHEMA DIETETICO A CONTENUTO STABILE DI CARBOIDRATI ... in grado di garantire, di giorno in giorno, un contenuto paragonabile di glucidi nei diversi pasti Flessibilità in base ai gusti del paziente Scelta ottimale in ambiente ospedaliero CORRELAZIONE TRA CARBOIDRATI ASSUNTI E TERAPIA 18 18

19 19

20 20

STRUMENTI E STRATEGIE NEL SUPPORTO NUTRIZIONALE ARTIFICIALE INDIVIDUAZIONE DELLA VIA DI NUTRIZIONE PIU’ ADEGUATA UTILIZZO DEL PRODOTTO ADEGUATO ADOZIONE DI UNA STRATEGIA FARMACOLOGICA ADEGUATA 21

Posta l’indicazione alla NA, va definita quale via di somministrazione utilizzare… Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 22

NUTRIZIONE ENTERALE (NE) I vantaggi della Nutrizione Enterale (NE) sulla Nutrizione Parenterale Totale (NPT) sono ormai assodati… … nella scelta è consigliabile privilegiare la NE a patto che non siano presenti controindicazioni… … caratterizzate dalla mancanza di adeguata funzione intestinale assorbente o dalla compromissione del transito intestinale… OCCLUSIONE INTESTINALE DI NATURA MECCANICA ISCHEMIA INTESTINALE (NON IPOVOLEMICA) FISTOLE DIGIUNALI O ILEALI AD ALTA PORTATA (> 400 ml) INSUFFICIENZA INTESTINALE 23

NUTRIZIONE ENTERALE: VANTAGGI Mantenimento dell’integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale EFFETTO TROFICO SUL SISTEMA IMMUNITARIO GASTRO-ENTERICO Wildhaber BE et Al., J Surgical research, January 2005 Li J et Al., Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. July 1995 MANTENIMENTO DELL’EFFETTO INCRETINICO (GLP-1) Migliore utilizzazione dei substrati nutritivi Maggiore facilità e sicurezza di somministrazione 24 24

25 25

VIE D’ACCESSO: L’accesso enterale deve essere scelto considerando sia lo stato clinico del paziente, sia l’accessibilità e le capacità di assorbimento del suo apparato digerente, sia infine la durata prevista del trattamento nutrizionale… SONDINO NASO-GASTRICO ACCESSO GASTROSTOMICO (PEG, PRG, catetere di Foley) IN CASO DI IPOCINESIA GASTRICA (“gastroparesis diabeticorum”): Utilizzo di farmaci procinetici Digiunostomia (PEJ) Camilleri M. Clinical Gastroenterology and Hepatology, January 2011 Kassander P. Ann Int Med 1958; 26 26

MISCELE DIABETE-SPECIFICHE 27 27

Interferenza con la gastroparesi diabetica? …Diabetes-specific formulas contain a defined nutrient composition designed to enable better glycemic control: IPOGLICIDICHE (31-40%) Polisaccaridi a basso I.G. Amido di tapioca modificato Maltodestrine modificate Maltitolo Apporto limitato di fruttosio (6-15%) IPERLIPIDICHE (41-50%) Prevalenza di acidi grassi mono-insaturi MUFA (20% of kcal) Riduzione di TG (19%) e colesterolo VLDL (22%) Stazionarietà-incremento del colesterolo HDL Aumento della sensibilità all’insulina Miglioramento del compenso glicemico Interferenza con la gastroparesi diabetica? Paniagua JA et Al. J Am Coll Nutr 2007 Garg A. Am J Clin Nutr 1998 28 28

MUFAs ED EFFETTO INCRETINICO 29 29

Attenzione in caso di dismotilità intestinale …Diabetes-specific formulas contain a defined nutrient composition designed to enable better glycemic control: FIBRE SOLUBILI: Oligo-saccaridi della soia Gomma guar (idrolisato) Frutto-oligo-saccaridi (FOS) Trattamento per ridurne la viscosità Fabbisogno 20-30 g die (15 g/ 1000 kcal) Modico ruolo nel migliorare il compenso glicemico Miglioramento del profilo lipidico Stimolano i colociti a riassorbire acqua ed elettroliti Riduzione incidenza di diarrea Attenzione in caso di dismotilità intestinale 30 30

NE E TERAPIA FARMACOLOGICA (Livello di Prova V, Forza B) La NA va iniziata solo quando la glicemia è ≤200 mg/dL in assenza di chetonuria o complicanze come disidratazione o iper-osmolarità (Livello di Prova V, Forza B) Il fabbisogno insulinico totale complessivo nelle 24 ore dipende da: Fabbisogno basale: 0,2 U/kg/die (range 0,15-0,25) Fabbisogno nutrizionale: 1,0 U per 10 g di glicidi (range 0,6-1,7) Ampiezza del range da correlare con il diverso grado di sensibilità e di resistenza all’insulina 31 31

NE IN CONTINUO nelle 24 ore: All’avvio: Il trattamento insulinico varia in relazione alle modalità con cui viene effettuata la NE: NE IN CONTINUO nelle 24 ore: All’avvio: INSULINA REGOLARE (4 somministrazioni, 1 ogni 6 ore) Prosecuzione: INSULINA GLARGINE (in mono-somministrazione) INSULINA NPL (2 somministrazioni, 1 ogni 12 ore) Correttivo: INSULINA REGOLARE (ogni 6 ore) o RAPIDA (ogni 4 ore) NE A BOLO (20-30 minuti): INSULINA GLARGINE (50% del fabbisogno complessivo) INSULINA REGOLARE (restante 50% ripartito prima dei boli) NE CICLIZZATA (12 ore): INSULINA REGOLARE + NPL 32 32

NUTRIZIONE PARENTERALE La Nutrizione Parenterale (NP) deve essere utilizzata quando vi sia una controindicazione alla NE o qualora quest’ultima sia risultata impraticabile ACCESSO: PERIFERICO CENTRALE (CVC): PICC Arrow Hohn Groshong Port A Cath PRINCIPALI RISCHI: INFEZIONI TROMBOSI NEL POSIZIONAMENTO (PNT) 33 33

Scalzini A et Al. Diabete e infezioni. G It Diabetol Metab 2015 34 34

rispetto ai non diabetici I pazienti diabetici in NPT con un controllo glico-metabolico non ottimale mostrano un rischio di infezione del catetere CINQUE VOLTE MAGGIORE rispetto ai non diabetici 35 35

111 pazienti con iper-glicemia, in TPN ASSOCIAZIONE DELL’IPERGLICEMIA CON OUTCOMES SFAVOREVOLI: Complicanze cardiache: OR 1,61 Infezioni: OR 1,40 Sepsi: OR 1,36 Insufficienza renale acuta: OR 1,47 Decesso: OR 1,77 Rischio di decesso nel quartile più elevato: x 10,9 36 36

605 pazienti con iper-glicemia, in TPN, in 19 ospedali spagnoli Conferma l’associazione dell’iper-glicemia con outcomes sfavorevoli: Rischio di decesso nel gruppo >180 mg/dl: x 5,6 rispetto a <140 mg/dl 37 37

NUTRIZIONE PARENTERALE FABBISOGNI non dissimili dal paziente malnutrito non diabetico Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002. 38 38

MODICA RIDUZIONE DELL’APPORTO GLUCIDICO: 4-5 g/kg/die rispetto ai 6-7 g/kg/die nella persona non diabetica PER NON SUPERARE LE CAPACITA’ OSSIDATIVE DELL’ORGANISMO Almeno 100-150 g di glucosio/die, aumentabile di 50 g/die APPORTO LIPIDICO 1,0-1,5 g/kg/die APPORTO PROTEICO SOSTANZIALMENTE NORMALE (0,8-1,2 g/kg/die) 39 39

Pronte all’uso, validità di 24 mesi, stabilità a temperatura ambiente A differenza della NE, nel caso della NP NON ESISTONO FORMULAZIONI DIABETE-SPECIFICHE per quanto in passato siano state proposte miscele in cui il glucosio veniva sostituito con fruttosio, xilitolo o sorbitolo senza sostanziali vantaggi clinici Ahneffeld FW et Al. Suitability of non-glucose-carbohydrates for parenteral nutrition. Eur J Intensive Care Med 1975 Leutenegger AF. Glucose or sugar substitutes in parenteral infusions? The choice of carbohydrates in postoperative in infusion therapy. Fortschr Med. 1980 Disponibili formulazioni con un diverso apporto calorico e di nutrienti a seconda dell’osmolarità e quindi della via di accesso Sacche personalizzate: attività di esclusiva pertinenza della farmacia, assimilate dalla Farmacopea Ufficiale Italiana XI ed. ad un preparato magistrale Pronte all’uso, validità di 24 mesi, stabilità a temperatura ambiente 40 40

TERAPIA FARMACOLOGICA (NP) La NA va iniziata solo quando la glicemia è ≤200 mg/dl in assenza di chetonuria o complicanze come disidratazione o iper-osmolarità. (Livello di Prova V, Forza B) Valutazione dell’apporto di glucosio massimo giornaliero (4-5 g/kg) All’avvio (1° giorno: 50% della dose) Valutazione del fabbisogno insulinico (1,0-2,0 U per 10 g di glicidi) Ampiezza del range da correlare con il diverso grado di sensibilità e di resistenza all’insulina, oltre che all’assenza dell’effetto incretinico osservato in corso di NE Controllo HGT ogni 2-4 ore su cui effettuare CORRETTIVI 41 41

TERAPIA INSULINICA IN NP INSULINA: IN SACCA SOLO REGOLARE ADESIONE ALLE PARETI DELLA SACCA IN SACCA O IN II VIA ??? Consigliabile una infusione insulinica separata dalla sacca per NP: 50 unità di insulina regolare in 49,5 ml di soluzione salina (pompa-siringa) set infusionali dotati di dispositivo di regolazione di flusso che indichino approssimativamente valori ml/h 42 42

Grazie dell’attenzione 43 43

Dati ricavati da esperimenti su ratti sembrerebbero indicare che: RUOLO DEI PROBIOTICI: Dati ricavati da esperimenti su ratti sembrerebbero indicare che: Effetto positivo di L. acidophilus e L. casei su gastropatia diabetica, progressione del diabete indotto con streptozotocina (Yadav et Al, 2007) Riduzione dei livelli glicemici in ratti diabetici ed incremento della biodisponibilita della gliclazide (Al-Salami H et Al, 2008) In campo umano: I probiotici sarebbero in grado di contribuire al controllo glicemico durante e dopo la gravidanza in donne normoglicemiche (Laitinen K et Al, 2009) 44 44

Polvere da addizionare a bevande e alimenti INTEGRATORI PER OS … quando l’alimentazione spontanea è conservata ma insufficiente alla copertura dei fabbisogni calorico-nutrizionali … e le integrazioni nutrizionali con alimenti naturali non risultano sufficienti Formulazione: Liquidi, cremosi Polvere da addizionare a bevande e alimenti Da assumere nel corso della giornata, in modo frazionato Intolleranza: Nausea, meteorismo, diarrea Senso di ripienezza, repulsione Gusto dolce (aromatizzato) o neutro Integratori completi speciali: Poveri in CHO semplici 45 45

CROMO TRIVALENTE (FORMA BIOLOGICAMENTE ATTIVA): DALLA DIETA 46 46

CROMO TRIVALENTE (FORMA BIOLOGICAMENTE ATTIVA): ELEMENTO “TRACCIA” FABBISOGNO GIORNALIERO: 25-35 mcg 47 47

(Schwarz K et Al, Arch Biochem Biophys 1959): Chromium was identified as the active ingredient in this so-called “glucose tolerance factor” in 1959 (Schwarz K et Al, Arch Biochem Biophys 1959): Cefalu WT et Al. Role of Chromium in Human Health and in Diabetes. Diabetes Care, volume 27, number 11, November 2004 48 48

CROMO Schwarz K et Al. Chromium (III) and the glucose tolerance factor. Arch Biochem Biophys 1959;85:292-5 Anderson RA. Chromium in the prevention and control of diabetes. Diabetes Metab. 2000 Feb;26(1):22-7 Cefalu WT et Al. Role of Chromium in Human Health and in Diabetes. Diabetes Care, volume 27, number 11, November 2004 Mozaffari MS et Al. Effects of chromium picolinate on glycemic control and kidney of the obese Zucker rat. Nutr Metab (Lond) 2009; 6:51 49 49

Magnanini P, Lapolla A. La nutrizione artificiale, enterale e parenterale, nel paziente diabetico. G It Diabetol Metab 2015; 35:60-68 Gruppo di Studio ADI-AMD. Raccomandazioni sul trattamento insulinico dell’iperglicemia nei pazienti in NA. Ult. revisione 04-03-2009 Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002. Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico. Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale / Anno 20 S5, pp.S95-S97, 2002. Falciglia et al. Hyperglycemia-Related Mortality in Critically Ill Patients Varies with Admission Diagnosis. Crit Care Med 2009 Dec; 37(12): 3001-3009 Garg A. High-monounsatured-fat diets for patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1998; 67(suppl):577S-82S. Elia M et Al. Enteral Nutritional Support and Use of Diabetes-Specific Formulas for Patients Wiith Diabetes. Diabetes Care, volume 28, number 9, September 2005 Amerio ML et Al. La malnutrizione. Approccio al paziente malnutrito in Medicina Generale. Rivista della Società Italiana di Medicina Generale, numero 5, Ottobre 2010. Norman K et Al. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clinical Nutrition, February 2008, volume 27, issue 1, pages 5-15 Edington J et Al. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. Clin Nutr 2000;19:191-5. Szczygiel B. Hospital malnutrition in patients hospitalized in Europe and in Poalnd. Polish J Food Nutr Sci 2006;15(Suppl2):43-6. Committee of Ministers. Resolution Res AP (2003)3 on Food and Nutritional Care in Hospital. Strasbourg: Council of Europe 2003. 50

Lucchin L et A. A nationally representative survey of hospital malnutrition: the Italian PIMAI (Project: Iatrogenic Malnutrition in Italy) study. Mediterr J Nutr Metab 2009;2:171-9. Norman K et Al. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr 2008;27:5-15. Correia CM et Al. The impact of malnutrition on morbidity. Mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22:235-9 Scalzini A et Al. Diabete e infezioni. G It Diabetol Metab 2015;35:73-76. Casqueiro J et Al. Infection in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis. Indian J Endocrinol Metab. 2012 Mar;16(Suppl1):S27-S36. Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002. Parte Generale. Vie di somministrazione. Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale / Anno 20 S5, pp.S17-S22, 2002. Camilleri M. Epidemiology, Mechanisms, and Management of Diabetic Gastroparesis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, volume 9, Issue1, January 2011, Pages5-12 Kassander P. Asymptomatic gastric retention in diabetics (gastroparesis diabeticorum). Ann Int Med 1958;48(4):797-812. Vischer UM et Al. The high prevalence of malnutrition in elderly diabetic patients: implications for anti-diabetic drug-treatments. Diabet Med. 2010 Aug;27(8):918-24. Sanz Paris A et Al. Malnutrition prevalence in hospitalized elderly diabetic patients. Nutr Hosp. 2013 May-Jun;28(3):592-9. Ahneffeld FW et Al. Suitability of non-glucose-carbohydrates for parenteral nutrition. Eur J Intensive Care Med 1975 Nov;1(3):105-13. Leutenegger AF. Glucose or sugar substitutes in parenteral infusions? The choice of carbohydrates in postoperative in infusion therapy. Fortschr Med. 1980 Dec 18;98(47-48):1864-6. Oliveira G et Al. Parenteral Nutrition-Associated Hyperglycemia in Non-Critically Ill Inpatients Increases the Risk of In-Hospital Mortality (Multicenter Study). Dibetes Care 36:1061-1066, 2013 Gramlich L et Al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition, October 2004, volume 20, Issue 10, Pages 843-848 51

Wildhaber BE et Al. Lack of enteral nutrition – effect on in intestinal immune system. J Surgical research, January 2005; volume 123, issue 1, pages 8-16. Li J et Al. Effects of Parenteral and Enteral Nutrition on Gut-Associated Lymphoid Tissue- Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. July 1995, volume 39, issue 1, pp 44-52. Cefalu WT et Al. Role of Chromium in Human Health and in Diabetes. Diabetes Care, volume 27, number 11, November 2004 Schwarz K et Al. Chromium (III) and the glucose tolerance factor. Arch Biochem Biophys 1959;85:292-5. Anderson RA. Chromium in the prevention and control of diabetes. Diabetes Metab. 2000 Feb;26(1):22-7. Mozaffari MS et Al. Effects of chromium picolinate on glycemic control and kidney of the obese Zucker rat. Nutr Metab (Lond) 2009; 6:51 Clement S et Al. Management of Diabetes anf Hyperglycemia in Hospitals. Diabetes Care February 2004, vol. 27 no. 2, 553-591. Hyperglycemia Is Associated With Adverse Outcomes in Patients Receiving Total Parenteral Nutrition. Diabetes Care, October 2005, vol. 28 no. 10, 2367-2371. Umpierrez GE et Al. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002; 97:978-82 Van den Berghe G et Al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359-67 52