Gestione del paziente rinitico : dalla diagnosi al trattamento LE RINOCONGIUNTIVITI 23 MAGGIO 2008 20 GIUGNO 2008 Rinite allergica e complicanze: fisiopatologia, diagnosi e terapia. Dalla teoria alla pratica. Gestione del paziente rinitico : dalla diagnosi al trattamento MARIA PIA FORCINITI

Condizionamento (riscaldamento ed umidificazione) E “Salvadanaio” Difesa (aspecifica e specifica) Ventilazione Olfatto D. Passàli, Siena 2005

presenta rinite allergica La rinite allergica è sottodiagnosticata In Italia 1 persona su 6 presenta rinite allergica

Si curano tramite la prescrizione CURA E AUTOCURA DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE OGGI 22% Non si curano 48% Si Autocurano 30% Si curano tramite la prescrizione Prodotto senza consiglio Prodotto con consiglio dati kk Research 2002

I FARMACI DI AUTOMEDICAZIONE Molti pazienti allergici non riconoscono i sintomi per cui non si rivolgono al medico o ricorrono temporaneamente all’ automedicazione con modalità spesso inadeguate e senza consultare un esperto. I FARMACI DI AUTOMEDICAZIONE Farmaci che per la loro natura e obiettivo terapeutico sono concepiti e destinati all’uso autonomo da parte del cittadino, senza obbligo di intervento di un medico per la diagnosi, la prescrizione o la sorveglianza durante il trattamento Decreto Legislativo 539/1992 art.3, comma 1

AUTOMEDICAZIONE L’automedicazione è un comportamento piuttosto diffuso in Italia utilizzata da 1 italiano su tre, con una durata del trattamento breve (3 gg e mezzo) (dati Eurisko 2003) In particolare chi soffre di allergie, nel 48% dei casi si autocura, il 30% non si cura e solo il 22% consulta un medico (dati kk Research 2002) Cause principali dell’automedicazione: Il paziente allergico trascura i sintomi Scarsa disponibilità di informazioni sui sintomi allergici, pertanto vengono confusi con banali raffreddori infettivi I pazienti non sono soddisfatti dei farmaci di automedicazione di vecchia generazione per i loro marcati effetti collaterali (Dati Research 100 2001)

FATTORI CHE CONDIZIONANO LO SVILUPPO DELL’AUTOMEDICAZIONE FATTORI SOCIOECONOMICI: Crescita del livello culturale medio, vasto accesso alle informazioni, maggiore interesse generale verso la salute, maggiore partecipazione alle decisioni riguardanti la propria salute STILI DI VITA: La sollecitazione ripetuta a correggere alcuna abitudini nocive (fumo di sigaretta ad esempio)innalza l’impegno individuale verso la prevenzione e l’autocura. ACCESSIBILITA’ : Tende a preferire medicinali di facile accesso, privi di attese o burocrazie. CONTINUITA’ NELLA CURA: L’automedicazione rende più facile la continuità terapeutica o la cura di esacerbazioni

OBIETTIVI GENERALI DEL CORSO Fornire al farmacista le informazioni utili per: guidare il paziente con sospetta o accertata allergia respiratoria da un’autocura a un’autocura responsabile fornire al paziente allergico un’informazione corretta sulla prevenzione e la gestione delle allergie respiratorie basata sulle linee guida nazionali ed internazionali

RAZIONALE Il farmacista quindi gioca un ruolo fondamentale grazie alla sua immediatezza, familiarita’ e competenza nell’educazione all’automedicazione del paziente allergico: Nel riconoscere le allergopatie e la loro severità Nell’iniziare un appropriato trattamento sintomatico - Nell’offrire i primi consigli educazionali - Nel proporre adeguate misure preventive Nel riconoscere e segnalare gli effetti collaterali e ottimizzare i benefici della farmacoterapia - Nel riconoscere i casi da rinviare al medico

Si curano tramite la prescrizione CURA E AUTOCURA DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE DOMANI 22% Non si curano 48% Si Autocurano 30% Si curano tramite la prescrizione Prodotto con consiglio Prodotto con consiglio

E’ UNA FORMA DI IPERSENSIBILITA’ DI CUI SI CONOSCONO 4 FORME COS’E’ L’ALLERGIA? E’ UNA FORMA DI IPERSENSIBILITA’ DI CUI SI CONOSCONO 4 FORME Tipo I: IgE mediata (es. Rinite allergica) Tipo II: Citolitica-citotossica (es. Immunocitopenie da farmaci) Tipo III: Da immunocomplessi (es. Vasculiti allergiche) Tipo IV: Cellulo-mediata (es. Eczema da contatto) ALLERGIA: “…è stata prevalentemente identificata con l’ipersensibilità di tipo I secondo Gell e Coombs e di conseguenza la malattia allergica è stata pressochè riferita alle condizioni potenzialmente dovute ad un meccanismo IgE mediato…” C.Zanussi, “Trattato Italiano di Allergologia 2002”

Rinite allergica 20% della popolazione generale nei paesi industrializzati Mygind N., Dahl R.; 7 suppl 9: 57-62. D. Passàli, Siena 2005

Epidemiologia della rinite allergica >20% della popolazione nelle nazioni altamente industrializzate (USA, GB, Scandinavia e Nuova Zelanda) 10-20% nell’Europa Occidentale e Mediterranea <10% nell’Europa Centro-Orientale e Balcanica, Messico, Etiopia, India, Cina e Indonesia In Italia il 15% della popolazione presenta una manifestazione allergica 100-150 milioni di individui nel mondo sono affetti da asma: GB (30.4%), USA (12%), Italia (9-10%). C. Zanussi “ Trattato Italiano di Allergologia” - 2002

Prevalenza della Rinite Allergica Bambini 20% 12% Adulti 14% Anziani 3% D. Passàli, Siena 2005

Le forme stagionali, la cui incidenza è del L’incidenza della rinite allergica è aumentata parallelamente al diffondersi della industrializzazione e dell’urbanizzazione e oggi è stimabile attorno al 15% in Italia. Le forme stagionali, la cui incidenza è del 60-65%, interessano principalmente le aree urbane e per spiegare questa apparente contraddizione, c’è una duplice motivazione: L’irritazione causata dall’inquinamento urbano favorisce la sensibilizzazione ai pollini La mancanza di un costante contatto con basse concentrazioni di polline (presenti invece in ambiente rurale) non consente una “naturale” iposensibilizzazione.

Per quali motivi le allergie sono in costante aumento?

L’incremento è reale. Diverse ipotesi: Le diagnostichiamo più facilmente Maggior informazione nella popolazione generale. L’incremento è reale. Diverse ipotesi: Esposizione allergenica 2. Riduzione delle infezioni (“ipotesi igienica”) 3. Sistema di vita “occidentale” 4. Riduzione degli individui del nucleo familiare 5. Accuratezza nella diagnosi

QUALITÀ DELLA VITA DEL PAZIENTE ALLERGICO BRINDIAMO AL NOSTRO AMORE Ecco il suo pollo signora…ETCIUU’ etciùù! VITA SOCIALE LAVORO STAI STUDIANDO ??? STUDIO

IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLA RINITE La rinocongiuntivite allergica ha dei costi sia diretti sia indiretti correlati alle complicanze (asma, sinusite…) e alle manifestazioni extra-nasali (astenia, scarsa concentrazione, irritabilità e quindi scarso rendimento scolastico-lavorativo) Costi Indiretti Assenze dal lavoro e da scuola (anche della famiglia del bambino con allergia respiratoria) Scelte professionali condizionate dalla malattia e ritiro prematuro dal lavoro

Definizione “La rinite allergica è definita su base clinica come un disturbo nasale indotto da una Infiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione ad allergeni. I sintomi sono prurito, starnuti, rinorrea e ostruzione nasale e sono reversibili spontaneamente od in seguito a terapia”. ARIA, 2001

I sintomi tipici di rinite allergica Prurito nasale Rinorrea Starnuti Ostruzione Sintomi associati Congiuntivite (specialmente nelle forme da pollini) Asma (specialmente nelle forme da acari e gatto)

Congiuntivite Prurito Arrossamento Lacrimazione Chemosi

DIFFERENTI FENOTIPI SNEEZER-RUNNER BLOCKERS Starnuti Numerosi Pochi o nessuno Rinorrea Sempre!Acquosa!rinorrea anteriore e posteriore Variabile.muco denso, rinorrea posteriore Prurito nasale Spesso No Ostruzione nasale Variabile Spesso severa Ritmo diurno Peggiore al risveglio, miglioradi giorno, peggiora di sera Costante notte e giorno,talora peggiora di notte nei casi severi Congiuntivite Spesso presente Assente

DIAGNOSI DIFFERENZIALE RINITE ALLERGICA: 2 o + dei seguenti sintomi: Rinorrea acquosa Starnutazione Ostruzione nasale Prurito nasale +/-Congiuntivite RINITE NON ALLERGICA: Sintomi unilaterali Ostruzione nasale senza altri sintomi Rinorrea mucopurulenta Scolo rinofaringeo con muco denso e/o rinorrea anteriore Dolore Epistassi ricorrente Anosmia

COMPLICANZE DELLA RINITE Otite media Rinite Poliposi nasale sinusite asma Infezioni Vie respiratorie Lo sgocciolamento rino-faringeo può scatenare una contrazione della muscolatura liscia bronchiale

Ostruzione Nasale ...Le sequele Rino-otiti Rinosinusiti Sindrome rino-bronchiale D. Passàli, Siena 2005

Storia naturale Rinite Asma

Asma Dispnea Tosse secca Sibili Senso di costrizione toracica Accentuati di notte e/o nelle prime ore del mattino o dopo esercizio fisico Reversibili spontaneamente o dopo trattamento

APPROCCIO DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE CON RINITE ALLERGICA Anamnesi Esame obiettivo Test allergologici Endoscopia nasale Esame delle secrezioni nasali Test di provocazione nasale Esami radiologici Esami opzionali: biopsia nasale, tampone nasale per esame batteriologico, risonanza magnetica, funzione mucociliare, valutazione pervietà nasale con picco di flusso inspiratorio nasale, rinomanometria anteriore e posteriore, test funzione olfattiva e misurazione no

Allergeni domestici (indoor) Acari Animali a pelo (gatto, cane, coniglio ecc.) Scarafaggi Miceti Allergeni degli ambienti esterni Piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc.) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc.) Miceti Allergeni professionali

Acari della polvere (dermatofagoidi) Gli acari costituiscono la fonte allergenica più importante a livello mondiale; Proliferano in ambienti caldi e umidi. Non sopravvivono oltre i 1500 m e a basse temperature; Si nutrono principalmente delle desquamazioni cutanee umane (molto abbondanti negli effetti letterecci). Le proteine allergeniche sono contenute nelle deiezioni dell’acaro. Hanno dimensione di circa 5-10 micron e quindi possono restare sospese nell’aria per 1-2 ore, una volta sollevate. Circa il 50% dei soggetti sensibilizzati alla polvere di casa (HOUSE DUST MITE) sviluppa asma. Più elevata è la concentrazione di acari, più elevato è il rischio di sviluppare allergia o asma.

Epitelio di gatto Allergene praticamente ubiquitario (ambienti interni ed esterni). Origina da saliva, siero e urine dell’animale e si deposita e accumula nel pelo. Notevole stabilità e resistenza al calore dell’allergene. Trasporto e diffusione passiva attraverso gli abiti anche in luoghi che non sono stati mai frequentati dai gatti.

Graminacee Famiglia di erbe annue perenni con fiori a “spighette”, comprende circa 5000 specie di erbe che si possono ritrovare nei prati, nei terreni incolti, lungo le scarpate, ai margini delle strade. Il periodo di massima pollinazione è compreso tra aprile e giugno e in tono minore fra fine agosto e settembre.

Parietaria Erba appartenente alla famiglia delle urticacee, provvista di peli urticanti, cresce abbondantemente nell’italia meridionale e in liguria. Si trova facilmente lungo le fessure dei muri, sui ruderi, ai lati delle strade. Il periodo di pollinazione va da marzo a settembre ma nell’ italia meridionale può diventare anche perenne.

Betulacee BETULLA ONTANO L’ontano è il tipico albero che si accompagna ai corsi d’acqua e ai luoghi fangosi, alto fino a 30 m, la sua pollinazione va da febbraio a marzo. In montagna la pollinazione è sempre posticipata. La betulla è un albero dei paesi scandinavi, in italia è diffusa sulle alpi e prealpi, ma la si ritrova anche nei giardini privati come albero ornamentale. Il suo tronco ha un inconfondibile colore biancastro. La fioritura è compresa tra aprile e maggio.

IL CIPRESSO Il polline delle cupressacee è noto per essere responsabile di allergopatia respiratoria, prevalentemente nel periodo invernale (dicembre –aprile). Poiché tale periodo è caratterizzato dalla frequente presenza di sindromi infettive virali delle vie respiratorie, la pollinosi da cipresso viene spesso confusa con tali patologie con conseguente ritardo diagnostico-terapeutico.

LE COMPOSITE Vasta famiglia di piante erbacee o con arbusto, che comprende più di 20000 specie, sono provviste di fiori sessili riuniti in infiorescenze a capolino. I generi di maggiore importanza allergologica sono l’artemisia, l’ambrosia e il tarassaco. Il periodo di pollinazione va da aprile a settembre.

LANCIUOLA Pianta appartenente alla famiglia delle plantaginacee, si ritrova in tutti i terreni calpestati e selciati urbani, ha una struttura molto caratteristica, formata da un cespo di foglie lanceolate, riunite a formare una rosetta basale, dal mezzo della quale spunta un lungo stelo recante sulla sommità un’infiorescenza a “spiga”. Il periodo di pollinazione va da aprile all’estate inoltrata.

FARINACCIO Pianta appartenente al genere Chenopodium, un gruppo di oltre 150 specie di non facile riconoscimento. Colonizza ruderi, terreni incolti, orti e luoghi abitati. Sulle foglie e sui rami si nota un indumento farinoso, pertanto la pianta è detta volgarmente “farinaccio”. Lo si ritrova dalla costa alle montagne e la pollinazione si estende da giugno a ottobre.

costi Allontanamento dell’allergene Immunoterapia Farmacoterapia indicato quando possibile Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione costi Educazione del paziente Sempre indicata

PREVENZIONE DELLE POLLINOSI

IL CALENDARIO POLLINICO Il calendario pollinico varia a seconda di: -zona geografica -condizioni metereologiche -Altitudine. Classicamente si distinguono 4 periodi di pollinazione: gennaio-febbraio: pollinazione precoce degli alberi (cipresso, betulla, nocciolo, ontano…). Marzo-giugno: pollinazione delle erbe da campo (graminacee, composite, lanciuola, parietaria, farinaccio, solidago…) Luglio agosto: continua la pollinazione di parietaria, composite e inizia la comparsa di micofiti. fine agosto-settembre: riduzione dei pollini di lanciuola e parietaria e ripresa, in tono minore, dei pollini di graminacee.

Suddividendo l’Italia in base a parametri geo-climatici è possibile ricostruire un calendario pollinico per ciascuna area (Zona Alpina, Valle del Po, Nord Adriatica, Sud Adriatica, nord Tirrenica, Sud Tirrenica, Isole) riportando in ascisse i mesi dell’anno e in ordinate la concentrazione pollinica delle piante di maggiore interesse allergologico. www.isao.bo.cnr.it/~aerobio/aia/

Cross-reazioni Famiglie di pollini Alimenti vegetali cross-reattivi Graminacee Melone, anguria, pomodoro, arancia, kiwi, prunoidee (pesca, albicocca, ciliegia, prugna) Urticacee (parietaria) Gelso, basilico, piselli Composite Sedano, carota, melone anguria, mela, banana, zucca, camomilla Betulacee Mela, pera, albicocca, noce, ciliegia, banana, nocciola, finocchio, carota, sedano, patata

PREVENZIONE IN CASO DI ALLERGENI PERENNI

PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-DERMATOFAGOIDI Gli acari della polvere o Dermatophagoides sono microrganismi delle dimensioni di 200 micron, che si trovano prevalentemente nei materassi, cuscini, coperte, trapunte, nei divani-poltrone e nei tappeti. Le loro condizioni ideali di sviluppo sono: l’assenza di raggi solari, una temperatura di circa 20°C e un’umidità relativa del 70%. Le femmine depongono 60-100 uova al giorno e particelle fecali, che sono responsabili della sensibilizzazione allergica. I materassi in LATTICE non impediscono la crescita degli acari, pertanto non rappresentano un’adeguata soluzione al problema!!

PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-DERMATOFAGOIDI Per ridurre al minimo la quota di allergene presente nell’ambiente domestico, occorre: Rendere la casa asciutta e ben areata (esporre coperte al sole). Arredo semplice, facilmente spolverabile. Tenere sempre pulito con un panno inumidito o panni elettrostatici cattura-polvere. Evitare moquette, tappeti, pedane, tendaggi, tappezzerie, poltrone e divani. Evitare pelouche. Adottare coprimaterassi e copricuscini anti-acaro. Pulire il materasso con aspirapolvere 1 o 2 volte/settimana. Usare l’aspirapolvere, non la scopa!

GATTO L’allergene del gatto (fel d1) è contenuto nella saliva, nelle urine e nell’epitelio dell’animale. Molto stabile, perciò è inutile lavare il gatto. Di scarsa utilità è l’impiego di agenti riducenti il fel d1: esempio allerpet. Di scarsa utilità risulta la castrazione del gatto maschio. Viene veicolato passivamente dai vestiti e pertanto è ubiquitario (cioè l’allergene è rilevabile anche in ambienti in cui non è mai stato presente l’animale). Allontanare il gatto!! Se non è possibile, non farlo entrare in camera da letto. Adottare le stesse misure prifilattiche degli acari.

MICOFITI I micofiti sono pneumoallergeni spesso causa di sintomi respiratori (asma e rinocongiuntivite). La prevalenza di sensibilizzazione ai micofiti varia in rapporto alle differenti condizioni climatiche: è maggiore nelle regioni caratterizzate da un clima umido o in alcuni ambiti lavorativi. Questi microrganismi sono in grado di parassitare molti vegetali (soprattutto cereali, piante arboree e ornamentali) disperdendo nell’aria grandi quantità di spore, ma si ritrovano anche nei condizionatori d’aria degli ambienti lavorativi e domestici, nei tappeti, nella carta da parati, nei dispositivi atti a umidificare l’ambiente. Le condizioni ambientali ottimali per la loro crescita sono una temperatura di 18-32°c e un’umidità relativa superiore al 65%.

MICETI ATMOSFERICI e DOMESTICI Miceti atmosferici (alternaria, cladosporium) presenti sul suolo, in particolare in zone agricole, ove svolgono un ruolo di decomposizione di vegetali (piante, foglie e frutti) e di altri materiali organici. Causano sintomi nel periodo estivo-autunnale (giugno-ottobre). Miceti domestici (apergillus) presenti tutto l’anno, soprattutto in ambienti poco ventilati. Sorgenti di tali muffe sono alimenti conservati in maniera inadeguata, carta da parati, sistemi di condizionamento e di umidificazione dell’aria. Di interesse professionale (lavorazione del pane, formaggio, birra, farmaceutica…) sono invece: penicillium, mucor, monilia…

IMMUNOTERAPIA (ITS) L’immunoterapia allergene-specifica, chiamata comunemente “vaccino”, consiste nella somministrazione al soggetto allergico di dosi crescenti di allergene (pollini, acari, muffe...), fino a raggiungere una dose tale da ridurre i sintomi dovuti all’allergene causale.

IMMUNOTERAPIA (ITS) Per quali pazienti è indicata l’ITS? L’ITS è indicata solo per i pazienti con un’allergia IgE-mediata, rinocongiuntivite, asma allergico e con reazioni allergiche a punture di imenotteri (ape, vespa, calabrone...). Va sempre dimostrato il ruolo causale dell’allergene. Va impiegata nelle fasi precoci dell’asma e non nell’asma grave. I migliori risultati si sono ottenuti nei pazienti affetti da rinite allergica, ma diversi studi hanno dimostrato che può avere effetti benefici anche sull’asma allergico (Abramson Am J Respir Crit Care Med 1995;151:969-74) specialmente se associato a rinite. Le vie di somministrazione sono sottocutanea e sublinguale (Canonica et al, Jaci, 2003; 111:437-48)

QUALI SONO I RISCHI DELL’IMMUNOTERAPIA? Le reazioni indesiderate si distinguono in locali (arrossamenti pruriginosi in sede di iniezione del vaccino) e sistemiche (generalizzate). A loro volta le reazioni locali si distinguono in precoci (entro 30 minuti) e ritardate (oltre i 30 minuti) e per prevenirle è sufficiente ridurre il dosaggio del vaccino (Lockley, Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87 (suppl 1): 47-55). Le reazioni sistemiche comprendono rinite e asma fino allo shock anafilattico, insorgono entro pochi minuti dall’iniezione

ITS: CONCLUSIONI L’ITS rimane l’unica terapia che cura veramente l’allergia E’ più efficace se viene somministrata nelle fasi iniziali della malattia Riduce il rischio di evoluzione della rinite in asma e l’insorgenza di nuove sensibilizzazioni. A tutt’oggi non esiste alcuna indicazione all’uso di its nell’allergia alimentare L’età inferiore ai 5 anni e la gravidanza rappresentano delle controindicazioni relative La durata ottimale è di 3-5 anni, ma la sospensione del trattamento va valutata caso per caso.

ARIA: Classificazione della rinite Intermittente < 4 giorni/settimana o < 4 settimane Persistente > 4 giorni/settimana e > 4 settimane Moderata/severa Una o più di: Disturbi sonno Limitazione attività quotidiane Riduzione rendimento scuola/lavoro Altri sintomi Lieve No disturbi sonno No limitazione attività quotidiane Limitazioni lavorative o scolastiche Non altri sintomi ARIA Position Paper, JACI, 2001

Trattamento della rinite allergica ARIA-Allergica Rhinitis and its Impact on Asthma - Moderata - grave Moderata - Lieve persistente grave persistente intermittente Lieve intermittente Steroide nasale cromone nasale Antistaminico non sedativo orale o locale Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale Allontanamento di allergeni e irritanti Immunoterapia

Trattamento della rinite allergica (Evitare l’allergene se possibile) INTERMITTENTE PERSISTENTE LIEVE AntiH1 orali AntiH1 nasali e/o decongest. lavaggi nasali Non necessaria mente in quest’ordine AntiH1 orali AntiH1 nasali e/o decongest. CS nasali (cromoni) MODER/ SEVERA LIEVE MODERATA/SEVERA steroidi nasali rivedere dopo 2-4 sett. MIGLIORA: step down e continua per 1 mese NO RISPOSTA: rivedere diagnosi Se persistente rivedere dopo 2-4 sett. Se non risposta step-up. Se migliora continua per 1 mese Aumenta CS nasale Rinorrea: aggiungi ipratropio Aggiungi decongest. o steroide orale Aggiungi Anti H1 IMMUNOTERAPIA Se presente congiuntivite aggiungere: Anti H1 orali o Anti H1 topici o cromoni topici

EFFETTI FARMACI PER LA RINITE -ARIA Starnuti Rinorrea Ostruzione Prurito Congiuntivite Antistaminici orali +++ 0 a + ++ nasali + collirio Steroidi nasali Cromoni Decongestionanti Anticolinergici Antileucotrieni

Gli antistaminici furono scoperti da Bovet e Staub nel 1937: i primi composti erano poco potenti e troppo tossici per un impiego clinico. Oggi si distinguono gli antistaminici di I e II generazione. GLI ANTISTAMINICI Gli antistaminici di I generazione hanno un rapporto rischio/beneficio sfavorevole: spiccati effetti sedativi, anticolinergici e scarsa selettività per i recettori. Se possibile, non dovrebbero essere più utilizzati nella rinite allergica.

ANTISTAMINICI DI I° GENERAZIONE Assorbimento gastroenterico rapido: riscontrabili nel plasma già dopo 30-60 min. Il tmax (=picco massimo nel siero) avviene in 1-3 ore. L’azione tissutale dura 1-3 ore, poiché hanno legame tardivo. Agiscono con un meccanismo competitivo con i recettori per l’istamina. Il metabolismo è epatico e l’escrezione è urinaria. Inducono tachifilassi (= progressiva riduzione dell’efficacia con l’impiego prolungato, poiché si riduce il n° di recettori H1 e si riduce la specificità di legame al rec) Tipici effetti collaterali: sedazione, effetti anticolinergici (poiché’ il recettore h1 è’ simile al 40% al recettore per l’ach), aumento dell’appetito.

ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE Negli ultimi 15 anni sono stati sviluppati antistaminici di II generazione: -Elevata potenza -Lunga durata d’azione -Minimo effetto sedativo

ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE Non agiscono in modo competitivo con i rec H1, quindi anche in presenza di alte concentrazioni di istamina, si legano ugualmente ai rec H1. Vantaggi : Effetti sicuri sul blocco dei rec H1 Rapidità d’azione Raggiungimento del Tmax rapido Assenza di metabolismo epatico Lipofobici (non passano la barriera emato-encefalica) pertanto non danno sedazione Non mostrano affinità per altri rec. Elevato legame con le sieroproteine Impiegabili in monosomministrazione, eccetto l’acrivastina Attività antiallergica basata su: blocco delle lipossigenasi, blocco dei rec. Per l’istamina, blocco del rilascio dei mediatori, inibizione della degranulazione mastocitaria.

ANTISTAMINICI: CONCLUSIONI Gli antistaminici di II° generazione dovrebbero essere di prima scelta Somministrazione continua e non solo sintomatica Nella rinite con blocco nasale è consigliabile associare un cortisonico topico

GAZZETTA UFFICIALE N.49 DEL 28 FEBBRAIO 2004 MINISTERO DELLA SALUTE ORDINANZA 24 Febbraio 2004 Rimborsabilita' e modalita' di prescrizione dei medicinali antistaminici Art. 1. I medicinali antistaminici ammessi al rimborso sono quelli elencati nell'allegato 1 della presente ordinanza, di cui costituisce parte integrante ad ogni effetto. 2. La prescrizione, in base alla nota CUF n. 89, e' limitata alla seguente condizione: .pazienti affetti da patologie su base allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti prolungati (superiori a sessanta giorni). Art. 2. 1. La presente ordinanza entra in vigore all'atto della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana ed ha la durata di quattro mesi.

E GLI ANTISTAMINICI TOPICI? Gli anti-H topici hanno il vantaggio di raggiungere elevate concentrazioni nelle mucose nasali/congiuntivali Profilo di efficacia sovrapponibile a quelli per os, ma con minore rapidità d’azione (15 minuti) Ma agiscono solo nel sito di somministrazione 2 applicazioni/die

FARMACI ANTISTAMINICI OTC ACTIFED Pseudoephedrine-triprolidine POLARAMIN AR Dexchlorpheniramine FIENAMINA Chlorphenamine-ephedrine NARISTAR Cetirizine-pseudoephedrine FENISTIL Dimentindene TRIAMINIC Caffeine-mepyramine-pheniramine-phenylpropanolamine NARIXAN Pseudoephedrine TAVEGIL Clemastine TEMPO RINOLO Chlorphenamine-phenylpropanolamine TONAMIL Thonzylamine DURAZINA INHISTON Pheniramine RONDEC Carbinoxamine-pseudoephedrine REACTINE

Beclometasone dipropionato Budesonide Flunisolide I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa. Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000 Denkewicz, JACI 2003 Beclometasone dipropionato Budesonide Flunisolide Fluticasone propionato Mometasone furoato Triamcinolone acetonide

FLUNISOLIDE BUDESONIDE FLUTICASONE MOMETASONE 50 100 % biodisponibilità

“punti di forza” dei corticosteroidi topici Sono i più potenti farmaci antinfiammatori Efficaci nel trattamento di tutti i sintomi rinitici, compresa l’ostruzione Somministrazione una o 2 volte / die Superiori agli antiistaminici per tutti i sintomi nasali Terapia “First line” per la rinite allergica persistente moderata-severa

DEVE COMUNQUE SEMPRE ESSERE UTILIZZATA LA DOSE MINIMA EFFICACE Non sono stati documentati effetti osteopenizzanti clinicamente significativi negli studi a lungo termine Gli effetti sull’asse ipofisi surrene sono dose dipendenti, ma misurabili solo con specifiche metodiche. Insufficienza surrenale da ICS è stata descritta solo aneddoticamente in oltre 20 anni di utilizzo. I CSI possono (ad alte dosi e per terapie protratte) ridurre la velocità di crescita, ma non sembrano avere effetto sulla statura finale. Non sono documentati effetti metabolici od ematologici DEVE COMUNQUE SEMPRE ESSERE UTILIZZATA LA DOSE MINIMA EFFICACE

Cromoni CROMONE (sodio cromoglicato e nedocromil) Legame dell’allergene CROMONE Mastocita Stabilizzano la membrana dei mastociti, limitandone la degranulazione. Sono farmaci preventivi che agiscono solo localmente per via inalatoria. Non hanno effetti collaterali. Sono molto meno efficaci dei corticosteroidi e degli antistaminici. Devono essere somministrati 3-4 volte al dì (con problemi di compliance). Data la quasi completa assenza di effetti collaterali sono molto utilizzati nel bambino e tra le prime scelte in gravidanza

Anticolinergici topici Oxitropio, ipratropio Hanno meccanismo di antagonismo recettoriale colinergico Riducono la secrezione delle ghiandole mucose e siero-mucose Sono estremamente efficaci nel ridurre la rinorrea, ma poco attivi sugli altri sintomi istamino mediati (prurito e starnuti) e sull’ostruzione Buon profilo di sicurezza e scarsi effetti collaterali Si usano come seconda o terza linea, se la rinorrea è il sintomo predominante

DECONGESTIONANTI TOPICI Agiscono sui recettori alfa-adrenergici. Molto efficaci sull’ostruzione nasale, sia nella rinite allergica, sia non allergica. Scarso effetto sul prurito e rinorrea. Agiscono in 10 minuti e durano 1 ora. Possono essere impiegati solo per 10 giorni. Possono essere somministrati prima di altri farmaci per migliorare la pervietà nasale. L’uso prolungato causa: tachifilassi, ostruzione di “rimbalzo”, e rinite medicamentosa.

DECONGESTIONANTI ORALI I più usati sono: efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina e pseudoefedrina Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno effetto di rimbalzo Non agiscono sugli altri sintomi della rinite Inizio d’azione in 30 min, durata d’azione:6 ore Impiegati sia nella rinite allergica sia nella rinite infettiva.

DECONGESTIONANTI ORALI Le controindicazioni della pseudoefedrina sono le cardiopatie, l’ipertensione e il glaucoma. Effetti collaterali più comuni: secchezza delle fauci, insonnia, cefalea, sonnolenza, astenia e nervosismo. La pseudoefedrina e’ in uso terapeutico da oltre 50 anni; pertanto la sua efficacia e sicurezza e’ sostenuta da numerosi studi clinici

} Antileucotrienici Montelukast Pranlukast * Zafirlukast Zileuton * Farmaci che inibiscono la sintesi dei leucotrieni od il loro legame agli specifici recettori (Leukotriene Receptor Antagonists, LTRAs) } Montelukast Pranlukast * Zafirlukast Zileuton * Antagonisti recettoriali Inibitore della sintesi * Non disponibili in Italia

Fosfolipidi Membrana cellulare FLAP+ LO Acido arachidonico LT A4 LT B4 FOSFOLIPASI A2 FLAP+ LO EPOSSIDO IDROLASI Acido arachidonico LT A4 LT B4 LT C4 Sintetasi Citosol Trans peptidasi Dipeptidasi LT C4 LT E4 LT D4 Ambiente extracellulare RECETTORE dei Cys-LT

Antileucotrienici Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori agli steroidi topici. Il loro utilizzo nella rinite può essere preso in considerazione quando coesistono i sintomi di asma bronchiale. Possono essere utilizzati come add-on therapy nelle forme che non rispondono alla terapia tradizionale. Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Considerare i costi.

Medicine complementari/alternative: Le evidenze sperimentali disponibili ad oggi non consentono di raccomandare l’uso di questi approcci (omeopatia, agopuntura, rimedi fitoterapici) nel trattamento della rinite. I pazienti che desiderano farne uso devono essere informati della mancanza di prove sperimentali e dei potenziali rischi ed effetti collaterali di queste terapie. I test alternativi sono privi di fondamenti scientifici dimostrati, e di nessuna comprovata utilità per la diagnostica.

EVOLUZIONE DEL RUOLO DEL FARMACISTA LA MAGGIORE DIFFUSIONE DELL’AUTOMEDICAZIONE CONFERISCE AL FARMACISTA IL RUOLO DI PRIMO CONSULENTE DEL CONSUMATORE, PARTECIPANDO COSI’ AL CONTROLLO DELLA SALUTE PUBBLICA E QUESTO IMPLICA UNA MAGGIORE RESPONSABILITA’.

AZIONI DEL FARMACISTA NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE ALLERGICO CONTRIBUIRE ALLA SENSIBILIZZAZIONE DEL PUBBLICO NEI CONFRONTI DELLE PATOLOGIE ALLERGICHE CONTRIBUIRE ALLO SCREENING DEI PAZIENTI ALLERGICI E/O ASMATICI. RISOLVERE IL PROBLEMA ACUTO QUANDO LA TERAPIA CONSIGLIATA NON INTERFERISCA CON GLI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (ES. ANTISTAMINICI NELL’ESECUZIONE DEI TEST ALLERGOMETRICI) CONSIGLIARE AL PAZIENTE UNA VISITA SPECIALISTICA PER UN MIGLIORE INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLA MALATTIA NEI PAZIENTI CON SINTOMI MODERATO-GRAVI E/O PERSISTENTI SPIEGARE AL PAZIENTE IL FUNZIONAMENTO DEI DISPOSITIVI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI. CONSIGLIARE AL PAZIENTE UN TRATTAMENTO IN URGENZA, INDICARE UN CENTRO SPECIALISTICO DI RIFERIMENTO. CONSIGLIARE I MEZZI DI PREVENZIONE AMBIENTALE ADEGUATI. DARE UN AGGIORNAMENTO SULLE CONCENTRAZIONI POLLINICHE.

IL FARMACISTA E IL PAZIENTE ALLERGICO Il farmacista svolge pertanto un ruolo chiave nel: Riconoscere i pazienti con sospetta allergia Migliorare la compliance dei pazienti che sanno gia’ di essere allergici Alleviare i sintomi dei pazienti con un trattamento sintomatico a breve termine sia alla prima diagnosi che in caso di riacutizzazione Inviare il paziente al medico per l’inquadramento diagnostico e il trattamento a lungo termine Fornire al paziente consigli educazionali e di automedicazione responsabile

DOMANDE DA PORRE AL PAZIENTE

ANAMNESI Sintomi? Familiarita’? Precedenti allergie o sintomi simili? Precedenti terapie? Risposta alla terapia?

QUALI SONO I SINTOMI PRINCIPALI? Rinorrea acquosa Prurito nasale Ostruzione nasale Abbondante starnutazione Prurito oculare Lacrimazione Eritema congiuntivale Tosse secca, fischi, oppressione toracica, fiato corto

FATTORI AGGRAVANTI LA SINTOMATOLOGIA Ambiente chiuso Esposizione a polvere domestica Esposizione all’ambiente lavorativo (donna delle pulizie, stalla, libreria, magazziniere, panettiere, …) Esposizione all’aria condizionata Esposizione a sbalzi di temperatura Peggioramento in ambiente aperto Erba appena tagliata Presenza di animali

INTERVENTO DEL MEDICO La rinite allergica (e non allergica) intermittente (ad esempio qualche starnuto, lieve prurito nasale e/o congiuntivale e lieve rinorrea), e’ una malattia trattabile con farmaci “sintomatici” (antistaminici orali e topici, decongestionanti orali e topici, cromoni). Utile comunque la diagnosi allergologica Il paziente deve comunque essere inviato dal medico in caso di persistenza e ricorrenza dei sintomi per la presenza di ALCUNI RISCHI: Possibilità di associarsi a patologie piu’ gravi come sinusite, poliposi nasale, asma bronchiale Possibilità di evoluzione nel tempo (marcia allergica) Se non curata adeguatamente puo’ alterare notevolmente la qualità della vita del paziente

PERCHE’ E’ IMPORTANTE INVIARE TALI PAZIENTI DAL MEDICO? In caso di rinite persistente lo specialista: Puo’ indagare l’eventuale presenza di ostacoli alla pervietà delle vie aeree che cambia l’approccio terapeutico e la prognosi. Effettuare un’accurata anamnesi. Eseguire test allergologici (prick, RAST) Completare l’indagine con esami strumentali. Porre diagnosi differenziale e delle complicanze (sinusite, poliposi, ipertrofia dei turbinati…) Un controllo dopo adeguata terapia. Valutare eventuale ITS e la prevenzione da associare alla terapia farmacologica

Grazie… e………non dimentichiamo la Qualità della Vita!!