Riflessioni in tema di geriatria Dott.ssa Renata Marinello SCDU Geriatria ASO S.Giovanni Battista Torino

Gli anziani nelle popolazioni Esiste una grande variabilità geografica nella quota di anziani nei diversi Paesi In molti Paesi sottosviluppati, la percentuale di persone di età maggiore o uguale a 65 anni supera di poco il 5%. Nel mondo occidentale, tra il 15% ed il 20% degli abitanti è anziano

Italia

Proiezioni per i prossimi decenni Nel 2020, l’attesa di vita alla nascita potrebbe aumentare di: circa 4 anni nei Paesi dell’Europa orientale circa 13 anni nell’Africa Sub-Sahariana circa 10 anni nei Paesi industrializzati

Gli anziani in Italia

Speranza di vita alla nascita ISTAT e U.S. Bureau Census Donne Uomini 79,4 71,2 50,7 82 67,9 44,8 73,9 65,6 47,9 U.S. 75,8 64,3 44,2 ITALIA 1999 1950 1900 ISTAT e U.S. Bureau Census

ISTAT e U.S. Bureau Census Speranza di vita a 65 anni Donne Uomini 19,1 15 12,2 20,3 13,7 10,8 16,1 12,7 11,5 U.S. 16,3 12,6 10,7 ITALIA 1999 1950 1900 ISTAT e U.S. Bureau Census

speranza di vita in buona salute a 65 anni Speranza di vita e speranza di vita in buona salute a 65 anni 20,3 16,3 4,2 3,5 ISTAT 1999-2000

Definizione di anziano Classi di età: dai 65 ai 75 anni senescenza graduale dai 75 ai 90 anni senescenza conclamata oltre i 90 anni longevi Spesso il concetto di età anagrafica non corrisponde a quello di età biologica

DEFINIZIONE DI ANZIANO Cronologica: 65-75 “giovane vecchio” 76-85 “vecchio vecchio” >85 “grande vecchio” Biologica: IL6, livelli di Hb creatinina sierica BMI, composizione corporea Clinico-funzionale: ADL, IADL comorbidità MMSE GDS

Chi è il paziente anziano? Colui che presenta problemi di: fragilità, di disabilità, comorbidità. Dopo i 75 anni la morbilità, la mortalità, i problemi sociali aumentano rapidamente e gravano sulla rete del sistema sanitario e sociale.

Chi è il paziente anziano? Colui che presenta problemi di: fragilità, di disabilità, comorbidità. Dopo i 75 anni la morbilità, la mortalità, i problemi sociali aumentano rapidamente e gravano sulla rete del sistema sanitario e sociale.

Aspetti dell’invecchiamento in grado di condizionare l’efficacia degli atti terapeutici Eterogeneità della popolazione anziana Riduzione della riserva funzionale Presentazione inusuale delle malattie La comorbilità

Riduzione della riserva funzionale Con l’invecchiamento si produce: un declino graduale e progressivo della riserva funzionale di organi e apparati Una lenta e ridotta capacità di rispondere ad eventi stressanti La minore riserva funzionale riguarda: Il SNC L’apparato cardiovascolare L’apparato muscolo scheletrico Le vie urinarie

Aspetti dell’invecchiamento in grado di condizionare l’efficacia degli atti terapeutici Eterogeneità della popolazione anziana Riduzione della riserva funzionale Presentazione inusuale delle malattie La comorbilità

Aspetti dell’invecchiamento in grado di condizionare l’efficacia degli atti terapeutici Eterogeneità della popolazione anziana Riduzione della riserva funzionale Presentazione inusuale delle malattie La comorbilità

La comorbilita’ Coesistenza di diverse malattie (mediamente nell’anziano sono 3.5) che interferiscono tra loro aumentando il rischio di disabilità e mortalità Identificare la patologia responsabile del quadro clinico emergente Selezionare gli interventi terapeutici più utili a migliorare la qualità della vita e a ridurre il rischio di perdita dell’autosufficienza

LA FRAGILITA'

FRAGILITA' La fragilità può essere definita come lo stato fisiologico in cui sia presente una maggiore vulnerabilità nei confronti degli agenti stressanti, derivante dalla riduzione della riserva funzionale e dalla loro sregolazione

Modificazioni fisiche favorenti la fragilità Sarcopenia e ridotta funzione delle fibre muscolari Osteopenia Sregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisario, del sistema imunitario e infiamatorio L’accumulo del ridotto funzionamento di diversi organi

Caratteristiche della fragilità Debolezza generalizzata Ridotta resistenza alla fatica Perdita di peso/malnutrizione Scarsa attività Paura di cadere e/o andatura incerta Età > 90 anni Episodi di delirium .....

Fragilità Soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell'invecchiamento e delle malattie sono spesso complicate da problematiche di tipo socio-economico Condizione a rischio elevato di outcome avversi Rapido deterioramento della salute e della funzione Estremo consumo di risorse

Quale medicina per i vecchi ?

Quali i riferimenti ? La cultura clinica Chi decide Chi assiste La concretezza della realtà in un mondo dominato dall’incertezza: come curare in questo tempo? Quali i riferimenti ? La cultura clinica Chi decide Chi assiste Chi paga

Se si mette al centro del dibattito solo il fatto che diventiamo sempre più vecchi come paese e che la spettanza di vita anche in età avanzata è sempre più lunga, e che quindi il sistema di protezione diviene sempre più costoso, non ci restano grandi spazi per soluzioni ispirate alla giustizia.

Using Clinical Guidelines Designed for Older Adults with Diabetes mellitus and Complex Health Status Durso SC, JAMA, 2006; 295 (16): 1935-40. Molte linee guida per il controllo delle principali patologie riguardanti l'anziano sono focalizzate solo sulla malattia e non forniscono indicazioni su come gestire le multiple patologie coesistenti, comprese le sindromi geriatriche, così comuni nell'anziano La gestione clinica del paziente complesso richiede una valutazione attenta nell'applicazione delle “best medical evidence”, combinata con il giudizio clinico costruito con le specifiche informazioni relative alla situazione del paziente e alla sua personale valutazione.

Unnecessary Drug Use in Frail Older People at Hospital Discherge Emily R. Hajjar et al Conclusion: A high prevalence of unnecessary drug use at discharge was found in frail hospitalised elderly patients. Additional studies are needed to identify predictors and prevalence of unnecessary drug use in nonveteran populations so that interventions can be designed to reduce the problem. J Am Ger Soc 53: 1518 – 1523, 2005

“The only thing that protects elderly people from their medicines is their inability to take them as directed”. “The main thing that puts elderly people at risk from their medicines is their doctors’ inability to prescribe properly”. (Age Ageing 2003;32:121-122)

Chi decide ? Refusal of Care: Patients’ Well-being and Physicians’ Ethical Obligations “But Doctor, I Want to Go Home” Joseph A. Carrese, MD, MPH (JAMA 2006;296:691-695)

The AMA Principles of Medical Ethics in 1980 (and most recently in 2001) stated that “A physician shall respect the rights of patients…” Among other rights, patients were acknowledged to have the right of self-determination. But does the right of the patient to decide for themselves extend to the right to make a bad decision?

Chi assiste? Il problema del rapporto con i caregiver, il loro disorientamento, la loro angoscia, le loro attese… Quando concedere fiducia? Quando decidere assieme?

Chi assisterà i vecchi: le soluzioni tampone dell’immigrazione Le “famigliari” (nuovo nome al posto dell’orrido badanti) e la compliance (alimentazione, idratazione, farmaci, igiene). Il problema dell’interpretazione dei sintomi da parte di chi gestisce quotidianamente l’anziano.

Chi pagherà per i vecchi Chi pagherà per i vecchi? Un approccio “lowcost” all’assistenza compromette anche il tempo dedicato alla raccolta della storia personale e di malattia? Risparmiamo punendo gli anziani che non obbediscono alle leggi salutistiche dello Stato? (New Engl J Med 355:756-758, 2006)

L’autonomia e la serenità nell’approccio al paziente e nelle decisioni può essere rivendicata solo se disponiamo di un metodo.

Il dovere della conoscenza del paziente: l’assessment multidimensionale come base di una clinica attenta alla storia che caratterizza il passato e segna il presente.

Un adeguato assessment ripetuto nel tempo permette di comprendere i “punti critici” della storia naturale e di predisporre interventi mirati.

Il ruolo delle linee guida è fondamentale anche in Geriatria ma è necessaria una continua contestualizzazione nel singolo caso (biologia, storia, ambiente).

La geriatria spinge all’innovazione tutta la medicina: il ruolo della ricerca sperimentale e teorica. D’altra parte, nessuno può negare una condizione di crisi che induce chi ha a cuore la cura dei vecchi a ricercare nuove strade fuori della demagogia o dell’”epidemiologia negativa”.

QUALE MEDICINA PER IL VECCHIO QUALE MEDICINA PER IL VECCHIO ? Una medicina della prevenzione Una medicina mirata ai fattori causali Una medicina palliativa Una medicina del counseling La medicina di sempre, con un occhio nuovo!

Il sole dei vecchi Il sole dei vecchi è un sole stanco Il sole dei vecchi Il sole dei vecchi è un sole stanco. Trema come una stella e non si fa vedere, ma solca le acque d’argento dei notturni favori. E tu che hai le mani piene d’amore per i vecchi sappi che sono fanciulli attenti al loro pudore Alda Merini