SESSIONE DISTRETTUALE LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA SESSIONE DISTRETTUALE DOLORE: IL GLOSSARIO

Intensità percepita e misurata dal paziente Qual è il primo elemento da ricercare nel processo di diagnosi di un dolore cronico Intensità percepita e misurata dal paziente Malattia causale responsabile del dolore Impatto psicologico e fisico sul paziente Punto in cui si genera o si modifica l’impulso

Intensità percepita e misurata dal paziente Qual è il primo elemento da ricercare nel processo di diagnosi di un dolore cronico Intensità percepita e misurata dal paziente Malattia causale responsabile del dolore Impatto psicologico e fisico sul paziente Punto in cui si genera o si modifica l’impulso

Punto in cui nasce o si modifica l’impulso = PAIN GENERATOR

PAIN GENERATORS Modula gli impulsi afferenti (fibre A-delta e C) Amplifica gli impulsi (fibre A-delta e C)  sensibilizzazione spinale (fisiopatologia)  “componente neuropatica” (definizione su base clinica….termine confondente?) Sinapsi spinale Genera gli impulsi del dolore nocicettivo Genera gli impulsi del dolore neuropatico periferico Recettore tissutale Sito ectopico

sistema somato-sensoriale vie del dolore sistema della nocicezione L'insieme dei recettori sensitivi periferici e delle vie che conducono le sensibilità tattili e propriocettive, quelle termiche e quelle dolorifiche costituiscono un sistema noto come: sistema somato-sensoriale vie del dolore sistema della nocicezione impianto delle vie afferenti

sistema somato-sensoriale vie del dolore sistema della nocicezione L'insieme dei recettori sensitivi periferici e delle vie che conducono le sensibilità tattili e propriocettive, quelle termiche e quelle dolorifiche costituiscono un sistema noto come: sistema somato-sensoriale vie del dolore sistema della nocicezione impianto delle vie afferenti

RECETTORI CUTANEI E FIBRE Sensazioni tattili e vibratorie Dolore lento Dolore rapido

TRASMISSIONE DEL DOLORE Dal midollo spinale l’informazione nocicettiva viene trasmessa al cervello dal sistema ascendente di trasmissione del dolore. Le fibre nocicettive conducono lo stimolo doloroso dalla periferia al midollo spinale.

Soglia del dolore (recettoriale) L'intensità che uno stimolo nocivo deve avere per stimolare i recettori del dolore posti nei tessuti del corpo e quindi dare origine ad un impulso afferente è definita come: Nocicettività capacità lesiva Soglia del dolore (recettoriale) sofferenza

Soglia del dolore (recettoriale) L'intensità che uno stimolo nocivo deve avere per stimolare i recettori del dolore posti nei tessuti del corpo e quindi dare origine ad un impulso afferente è definita come: Nocicettività capacità lesiva Soglia del dolore (recettoriale) sofferenza

LA SOGLIA DEL DOLORE RECETTORIALE Intensità dolore Intensità dolore Intensità dolore Intensità stimolo Intensità stimolo Intensità stimolo

psicogenico spontaneo reumatico Il dolore che è presente indipendentemente da qualsiasi attività o stimolo (in genere al mattino appena svegli) è: psicogenico spontaneo reumatico

psicogenico spontaneo reumatico Il dolore che è presente indipendentemente da qualsiasi attività o stimolo (in genere al mattino appena svegli) è: psicogenico spontaneo reumatico

d'allarme evocato psicogenico riflesso Il dolore che si presenta in concomitanza di uno stimolo o di uno sforzo o di un fattore di stress è definito come: d'allarme evocato psicogenico riflesso

d'allarme evocato psicogenico riflesso Il dolore che si presenta in concomitanza di uno stimolo o di uno sforzo o di un fattore di stress è definito come: d'allarme evocato psicogenico riflesso

Quando il dolore è spontaneo la soglia del dolore è: Aumentata ridotta spostata al punto 0 invariata

Quando il dolore è spontaneo la soglia del dolore è: Aumentata ridotta spostata al punto 0 invariata

Quale meccanismo interferisce con la percezione individuale del dolore Vie nervose discendenti inibitorie Sistema nervoso autonomo Arco sinaptico riflesso

Quale meccanismo interferisce con la percezione individuale del dolore Vie nervose discendenti inibitorie Sistema nervoso autonomo Arco sinaptico riflesso

Modulazione del dolore Il sistema ascendente di trasmissione del dolore e il sistema discendente di modulazione del dolore, comunicano a livello del midollo spinale. L’attivazione del sistema inibitore discendente, impedisce la trasmissione ascendente del dolore.

Dolore intenso Proporzionalità tra intensità dello stimolo e intensità del dolore percepito X Dolore lieve Dolore intenso Stimoli di intensità più moderata possono generare lo stesso dolore X Dolore lieve Dolore intenso Stimoli di intensità più elevata possono generare lo stesso dolore X Dolore lieve

dolore nocicettivo fisiologico Il dolore evocato che origina per stimolazione dei recettori del dolore posti nei tessuti del corpo è noto come: dolore tissutale dolore nocicettivo fisiologico dolore infiammatorio dolore neuropatico

dolore nocicettivo fisiologico Il dolore evocato che origina per stimolazione dei recettori del dolore posti nei tessuti del corpo è noto come: dolore tissutale dolore nocicettivo fisiologico dolore infiammatorio dolore neuropatico

DOLORE NOCICETTIVO FISIOLOGICO Ganglio Modulazione Midollo spinale

dolore nocicettivo patologico (infiammatorio) Il dolore, spontaneo o evocato, che origina nei recettori del dolore in un tessuto danneggiato da una qualsivoglia malattia o lesione è noto come: dolore acuto dolore nocicettivo patologico (infiammatorio) dolore tissutale dolore neuropatico

dolore nocicettivo patologico (infiammatorio) Il dolore, spontaneo o evocato, che origina nei recettori del dolore in un tessuto danneggiato da una qualsivoglia malattia o lesione è noto come: dolore acuto dolore nocicettivo patologico (infiammatorio) dolore tissutale dolore neuropatico

DOLORE NOCICETTIVO INFIAMMATORIO (FIBRE C) Sede lesione Mastcellule Tessuti superficiali Granulociti neutrofili Macrofagi Articolazioni Fibre C Visceri Istamina Serotonina Bradichinina Prostaglandine ATP H+ Nerve Growth Factor TNFa Endoteline Interleuchine

stimoli più intensi di quelli che normalmente generano dolore I recettori del dolore presenti in un tessuto infiammato modificano la loro sensibilità agli stimoli al punto che per stimolarli ci vogliono: stimoli più intensi di quelli che normalmente generano dolore stimoli a intensità crescente stimoli di bassa intensità doppi stimoli

stimoli più intensi di quelli che normalmente generano dolore I recettori del dolore presenti in un tessuto infiammato modificano la loro sensibilità agli stimoli al punto che per stimolarli ci vogliono: stimoli più intensi di quelli che normalmente generano dolore stimoli a intensità crescente stimoli di bassa intensità doppi stimoli

Riduzione della soglia MODIFICAZIONE DELLA SOGLIA IN AREA DI LESIONE Dolore DOLORE EVOCATO Soglia Intensità dello stimolo Riduzione della soglia

Dolore nocicettivo Dolore somatico Allodinia Dolore evocato Il dolore provocato dall’applicazione su di un tessuto di uno stimolo non doloroso in un'altra parte del corpo è definito come: Dolore nocicettivo Dolore somatico Allodinia Dolore evocato

Dolore nocicettivo Dolore somatico Allodinia Dolore evocato Il dolore provocato dall’applicazione su di un tessuto di uno stimolo non doloroso in un'altra parte del corpo è definito come: Dolore nocicettivo Dolore somatico Allodinia Dolore evocato

Riduzione della soglia MODIFICAZIONE DELLA SOGLIA IN AREA DI LESIONE Dolore Allodinia Dolore evocato Soglia Intensità dello stimolo Riduzione della soglia

Iperalgesia terribile Insopportabile psicogenico Il dolore provocato da uno stimolo doloroso e che si percepisce di intensità superiore a quello suscitato in un'altra parte del corpo è definito come: Iperalgesia terribile Insopportabile psicogenico

iperalgesia terribile insopportabile psicogenico Il dolore provocato da uno stimolo doloroso e che si percepisce di intensità superiore a quello suscitato in un'altra parte del corpo è definito come: iperalgesia terribile insopportabile psicogenico

Riduzione della soglia MODIFICAZIONE DELLA SOGLIA IN AREA DI LESIONE Dolore IPERALGESIA Allodinia Dolore evocato Soglia Intensità dello stimolo Riduzione della soglia

ectopia neuroma demielinizzazione intrappolamento La sede di origine del dolore lungo il decorso di un nervo periferico, plesso o radice si definisce come: ectopia neuroma demielinizzazione intrappolamento

ectopia neuroma demielinizzazione intrappolamento La sede di origine del dolore lungo il decorso di un nervo periferico, plesso o radice si definisce come: ectopia neuroma demielinizzazione intrappolamento

SVILUPPO SITI ECTOPICI NELLE LESIONE NERVOSE PERIFERICHE Lesione del nervo Neuroma

PAIN GENERATORS Modula gli impulsi afferenti (fibre A-delta e C) Amplifica gli impulsi (fibre A-delta e C)  sensibilizzazione spinale (fisiopatologia)  “componente neuropatica” (definizione su base clinica….termine confondente?) Sinapsi spinale Genera gli impulsi del dolore nocicettivo Genera gli impulsi del dolore neuropatico periferico Recettore tissutale Sito ectopico

LA SOGLIA DEL DOLORE PER STIMOLI APPLICATI SUI SITI ECTOPICI Intensità dolore Intensità dolore Intensità dolore Intensità stimolo Intensità stimolo Intensità stimolo

I siti ectopici Si sviluppano soprattutto nelle fibre mieliniche In fase acuta anche nelle fibre amieliniche C Sono ipersensibili agli stimoli esterni di tipo chimico e meccanico Danno origine a sensazioni in rapporto al tipo di fibra a cui appartengono (bruciore e dolore sordo (fibre C), scarica elettrica (fbre Ad), parestesie (fibre Ab)

dolore neurogenico dolore nocicettivo dolore psicogenico Il dolore che origina come diretta conseguenza di una lesione o di una patologia che interessa le fibre del sistema somato-sensoriale (Treede, 2008) è un: dolore neurogenico dolore nocicettivo dolore psicogenico dolore neuropatico

dolore neurogenico dolore nocicettivo dolore psicogenico Il dolore che origina come diretta conseguenza di una lesione o di una patologia che interessa le fibre del sistema somato-sensoriale (Treede 2008) è un: dolore neurogenico dolore nocicettivo dolore psicogenico dolore neuropatico

Vengono coinvolte vie nocicettive mieliniche o vie sensitive tattili Fibre Ad Fibre C Fibre A WDRNs I canali del sodio si esprimono in corrispondenza delle lesioni nervose sia su fibre lesionate, sia su fibre integre, sia a livello del ganglio della radice posteriore. I siti d’azione dei farmaci che agiscono su questi canali possono essere diversi. Canali Na++

La diagnosi di dolore neuropatico si basa sulla presenza di allodinia vero falso

La diagnosi di dolore neuropatico si basa sulla presenza di allodinia vero falso

DOLORE NEUROPATICO (PERIFERICO) Nasce per stimolazione di siti ectopici lungo il decorso delle vie somato-sensoriali in conseguenza di lesioni o processi patologici. Si accompagna in varia misura a deficit delle sensibilità tattili, termiche, dolorifiche nel territorio di innervazione (segni "negativi”) Si manifesta in sensazioni differenti (bruciore, scarica, disestesie) in base alla fibra coinvolta dal danno È percepito nel territorio di innervazione del nervo, plesso, tronco o radice Viene modificato dalla ipersensibilità dei neuroni spinali con comparsa di una componente neuropatica responsabile di allodinia secondaria e di iperalgesia in territori sani circostanti quello di innervazione. La percezione dell’intensità viene modificata dal sistema inibitorio delle vie discendenti

La diagnosi di dolore nocicettivo si basa sulla presenza di segni di danno delle fibre nervose del sistema somatosensoriale vero falso

La diagnosi di dolore nocicettivo si basa sulla presenza di segni di danno delle fibre nervose del sistema somatosensoriale vero falso

DOLORE NOCICETTIVO Nasce per stimolazione del recettore tissutale del dolore in condizioni di soglia normale o ridotta Si accompagna a sintomi positivi nell'area di lesione come l'allodinia (primaria) statica e dinamica e l'iperalgesia Nasce spontaneamente dal recettore in condizioni di sensibilizzazione e di annullamento della soglia Prevede l'integrità del sistema somato-sensoriale Viene modificato dalla ipersensibilità dei neuroni spinali con comparsa di una componente neuroplastica responsabile di allodinia secondaria e di iperalgesia in territori sani e collegati a quelli lesionati (dolore riferito)

Sensibilizzazione spinale eccitabilità neuronale La persistenza di impulsi nocicettivi condotti dalle fibre C (amieliniche, lenta conduzione) ai neuroni spinali ne determina una condizione caratterizzata dall'abbassamento della soglia di stimolazione e viene definito come: dolore centrale Sensibilizzazione spinale eccitabilità neuronale

Sensibilizzazione spinale eccitabilità neuronale La persistenza di impulsi nocicettivi condotti dalle fibre C (amieliniche, lenta conduzione) ai neuroni spinali ne determina una condizione caratterizzata dall'abbassamento della soglia di stimolazione e viene definito come: dolore centrale Sensibilizzazione spinale eccitabilità neuronale

PAIN GENERATORS Modula gli impulsi afferenti (fibre A-delta e C) Amplifica gli impulsi (fibre A-delta e C)  sensibilizzazione spinale (fisiopatologia)  “componente neuropatica” (definizione su base clinica  termine confondente?) Sinapsi spinale Genera gli impulsi del dolore nocicettivo Genera gli impulsi del dolore neuropatico periferico Recettore tissutale Sito ectopico

SENSIBILIZZAZIONE DEI NEURONI SPINALI = COMPONENTE NEUROPATICA Generata dagli impulsi nocicettivi provenienti dalla periferia lungo le fibre C (amieliniche, lenta conduzione) e da impulsi provenienti dal sito ectopico della fibra lesa E’ un aumento della sensibilità dei neuroni spinali conosciuti come WRNS (Wide dynamic Range NeuronS) o neuroni ad ampio spettro dinamico L’aumentata sensibilità porta ad un aumento del dolore spontaneo a parità di impulsi afferenti Si allarga il campo recettoriale ed il paziente avverte dolore in un’area molto più estesa, intorno quella lesa ed anche in aree lontane (dolore riferito) Il paziente non discrimina più gli stimoli applicati sui tessuti stimoli non nocivi danno origine a dolore (allodinia secondaria) in aree sane.

L’IPERSENSIBILITÀ CONTRIBUISCE AD ABBASSARE LA SOGLIA SIA IN AREA LESIONATA, SIA IN AREE SANE Intensità dolore Intensità dolore Intensità dolore Intensità stimolo Intensità stimolo Intensità stimolo

dolore neuropatico improvviso L'episodio transitorio di aumento di dolore nel contesto di un quadro di dolore cronico in trattamento oppiode * è definito come: dolore occasionale breakthough pain dolore neuropatico improvviso * Portenoy RK, Hagen NA:”Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics” Pain 1991: 41; 273-81

dolore neuropatico improvviso L'episodio transitorio di aumento di dolore nel contesto di un quadro di dolore cronico in trattamento oppiode * è definito come: dolore occasionale breakthough pain dolore neuropatico improvviso * Portenoy RK, Hagen NA:”Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics” Pain 1991: 41; 273-81

dolore nocicettivo improvviso Il dolore acuto di breve durata, causato da un'azione volontaria come il movimento, che interessa una parte del corpo già sede di lesioni, è definito come: dolore incidente dolore secondario dolore nocicettivo improvviso Portenoy RK, Kanner RM:”Pain management: theory and practice” Davis Company. Philadelphia 1996

dolore nocicettivo improvviso Il dolore acuto di breve durata, causato da un'azione volontaria come il movimento, che interessa una parte del corpo già sede di lesioni, è definito come: dolore incidente dolore secondario dolore nocicettivo improvviso Portenoy RK, Kanner RM:”Pain management: theory and practice” Davis Company. Philadelphia 1996

dolore continuo dolore cronico dolore inguaribile Il dolore che permane a lungo (mesi) anche dopo la guarigione della malattia che lo ha provocato o - ancor più - che permane al di là di un ragionevole tempo previsto per una sua scomparsa è definito: dolore continuo dolore cronico dolore inguaribile

dolore continuo dolore cronico dolore inguaribile Il dolore che permane a lungo (mesi) anche dopo la guarigione della malattia che lo ha provocato o - ancor più - che permane al di là di un ragionevole tempo previsto per una sua scomparsa è definito: dolore continuo dolore cronico dolore inguaribile

Il dolore che accompagna una malattia che continua nel tempo è definito come: dolore persistente dolore continuo dolore insistente

Il dolore che accompagna una malattia che continua nel tempo è definito come: dolore persistente dolore continuo dolore insistente

dolore nocicettivo patologico dolore nocicettivo meccanico/strutturale Il dolore che insorge al movimento di un arto o in genere di una articolazione in assenza di un processo infiammatorio ma in presenza di alterazioni anatomiche, è definito come: dolore nocicettivo patologico dolore neuropatico dolore nocicettivo meccanico/strutturale

dolore nocicettivo patologico dolore nocicettivo meccanico/strutturale Il dolore che insorge al movimento di un arto o in genere di una articolazione in assenza di un processo infiammatorio ma in presenza di alterazioni anatomiche, è definito come: dolore nocicettivo patologico dolore neuropatico dolore nocicettivo meccanico/strutturale

Stimolo intenso e soglia normale

soglia di interferenza L'intensità che un dolore deve avere per giungere a modificare il comportamento e le abitudini di vita di una singola persona è definibile come: irreversibilità soglia di interferenza sofferenza totale soglia di tolleranza

soglia di interferenza L'intensità che un dolore deve avere per giungere a modificare il comportamento e le abitudini di vita di una singola persona è definibile come: irreversibilità soglia di interferenza sofferenza totale soglia di tolleranza

TUTTO CHIARO?