INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO NELLA GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO 13.06.09 – AMES Paolo Pacini Mg Coop Leonardo

Oggetto del mio intervento è lo scompenso cardiaco cronico ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J (2008) 29, 2392

Integrazione ospedale – territorio nella gestione dello scompenso cardiaco cronico Tema politico, e non tecnico La medicina è una scienza sociale e la politica non è altro che medicina su vasta scala Virchow 1848

Virchow 1848, ma ancora attuale L’affermazioni di virchow è vecchia, ma è ancora attuale 4

INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO NELLA GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO E’ veramente necessaria? E perché? Che cosa significa “integrazione” ? Come si realizza ? Cercherò di riflettere su queste semplici domande, perché sono convinto che siano fondamentali per la riuscita di tutti i possibili progetti che si possono elaborare 5

INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO NELLA GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO è veramente necessaria? La risposta è ovvia, ma la domanda è comunque doverosa perché ospedale e territorio devono capire quali sono i motivi per cui devono collaborare e devono sopportarsi a vicenda, senza far ricadere sul paziente le loro difficoltà relazionali.

L’integrazione è necessaria. Ma perché? Né l’ospedale né il territorio da soli sono in grado di affrontare e risolvere le problematiche dello scompenso

Problematiche per cui l’integrazione è necessaria Cronicità Complessità Epidemiologia = peso e significato dei numeri

Cronicità L’OMS già nel 2002 diceva che la cronicità è di competenza del territorio ….

CRONICITA’ OBIETTIVO CURA DURATA CONOSCENZA DISEASE MANAGEMENT FORNITORI DI CURA QUALITA’ DI CURA ACUZIE La cura stessa, nel minor tempo possibile limitata Operatori sanitari Un trattamento medico singolo Struttura ospedaliera Approccio connesso alla qualità delle strutture sanitarie CRONICITA’ Controllo della progressione di malattia; prevenzione fattori di rischio, >sopravvivenza, e qualità di vita A lungo termine e indefinita Condivisa tra operatori, pazienti, familiari Comorbilità quindi uso di strumenti multipli Servizi territoriali di cure primarie, comunità, famiglia Approccio sistemico della qualità Cittadinanza attiva- VIII Rapporto sulle Politiche della cronicità. 18.02.2009

Quindi si potrebbe pensare che lo scompenso cardiaco cronico sia di pertinenza esclusiva del territorio e del medico di medicina generale Ma non è così

COMPLESSITA’ Parametro CLINICO Eziopatogenesi Comorbilità Stadi di malattia Possibili fasi di acuzie che impongono il ricorso all’ospedale

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J (2008) 29, 2391

Il medico di medicina generale non è in grado di affrontare da solo una patologia così complessa Ma anche l’ospedale non può affrontare da solo tutto il carico di lavoro che lo scompenso comporta

EPIDEMIOLOGIA La forza dei numeri: ASL 10, Firenze = oltre 24.000 pazienti con scompenso cardiaco cronico Se tutti questi pazienti non vengono seguiti costantemente nel tempo, andranno incontro a ripetute riacutizzazioni e ricoveri evitabili *. * Temistocle Study. Di Lenarda A. et al. Am Heart J 2003; 146: (4) E12

I due modelli di gestione, uno per l’acuzie e l’altro per la cronicità, sono semplificazioni incomplete: è necessario un terzo modello basato sull’integrazione.

EPIDEMIOLOGIA significato dei numeri: transizione epidemiologica L’esplosione dello scompenso, in senso epidemiologico, è conseguenza di un cambiamento strisciante, che a poco a poco porta a nuovi scenari: si riducono le malattie infettive, e si ha aumento delle malattie cronico – degenerative. Yusuf S. Global Burden of Cardiovascular Diseases: General Considerations, the Epidemiologic Transition, Risk Factors, and Impact of Urbanization. Circulation 2001; 104: 2746-2753 Gensini G. L’evoluzione del contesto epidemiologico delle malattie cardiovascolari: un approccio critico storico. Ital Heart J 2002; 3 (supp 6) 5S- 8S.

EPIDEMIOLOGIA Per le malattie croniche si riduce la mortalità; ma la prevalenza dello scompenso, nonostante la prevenzione *, continua ad aumentare. Così lo scompenso diventa La nuova Idra di Lerna, Ironica sconfitta del successo E nascono problematiche importanti * Prevention of Heart Failure. Circulation 2008; 117: 2544- 2565

problematiche etiche Si parla molto di temi di inizio e fine vita: ma questi sono di confine In mezzo c’è la vita; e lo scompenso cardiaco ne è l’esempio più evidente La gestione dello scompenso pone nuove problematiche etiche …

problematiche sociali E’ nata una nuova fascia di popolazione: oggi in Europa ci sono 28 milioni di persone che devono convivere con lo scompenso * In questo contesto è necessaria l’ integrazione fra Medicina Ospedaliera e Medicina Territoriale, e soprattutto è necessaria l’ integrazione fra Mondo della Medicina e Società Civile, che poi dovrà affrontare i costi relativi * www.heartfailurematters.org: consultato il 07.06.2009 20

INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO NELLA GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Integrazione: che cosa significa? Rendere intero, completo e conforme a giustizia. Pianigiani , Vocabolario etimologico della lingua italiana - Coordinazione organica e continua delle parti Zingarelli, Vocabolario della Lingua Italiana

In sintesi Integrazione : - coordinazione organica e continua nel tempo - in funzione di un obbiettivo condiviso dalle parti 22

L’ obiettivo condiviso tra società civile e mondo sanitario è la Salute

- Condizioni ambientali  20- 33% - Fattori socio economici  40- 50 % Le osservazioni sui determinanti di salute hanno fatto nascere la Medicina Sociale oltre 150 anni fa 1, e sono tuttora fondamentali 2. Su questa base oggi si ammette che la salute dipende da 3: - Servizi sanitari  10- 15% - Ereditarietà  20- 30% - Condizioni ambientali  20- 33% - Fattori socio economici  40- 50 % 1 Engels F. La situazione della classe operaia in Inghilterra. 1845 2 Marmot M. Health in an unequal world. www.thelancet.com Vol 368 Dec 9, 2006 3 Domenighetti G.F. Punto Omega 2/3; 2000: 7-22 24

La condivisione dell”Obbiettivo salute” deve essere la chiave dell’integrazione fra mondo sanitario e società civile. Solo grazie a questa sarà possibile individuare i reali bisogni di salute della popolazione, e aiutare il cittadino a riconoscerli. Altrimenti le sirene del mercato con mille lusinghe creeranno falsi bisogni e false aspettative, che poi sarà difficile non soddisfare.

Un esempio, per chiarire Un recente lavoro degli inventori della polipillola Law MR, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338:b1665

Metanalisi di 147 lavori 464.000 pazienti coinvolti, di età fra 60 e 69 anni Obbiettivo: valutare l’efficacia dei farmaci antiipertensivi nella prevenzione di - infarto fatale e non fatale - ictus - scompenso cardiaco

In base ai risultati, gli Autori concludono Our results indicate the importance of lowering blood pressure in everyone over a certain age, rather than measuring it in everyone and treating it in some.* Antiipertensivi a tutti senza controllare la pressione * BMJ 2009; 338:1251

Ma è accettabile una tale impostazione? Attraverso una medicalizzazione esasperata della società, sta realizzandosi il desiderio del direttore della Merck, del 1976: “Il nostro sogno è produrre farmaci per i sani. Questo ci permetterebbe di vendere a chiunque”* Ma è accettabile una tale impostazione? * In: Robertson W: Fortune, 1976

“Un cambiamento di cultura sembra oggi più che mai urgente e indispensabile: affinché i messaggi siano credibili presso l’opinione pubblica, essi devono essere emessi dalla razionalità medica e non da quella economica o da quella politica. E questo è forse il vero problema.” Domenighetti G.F., Punto Omega 2/3; 2000: 7- 22

Coordinazione tra Ospedale e Territorio

Coordinazione Ospedale e Territorio Nell’ Ospedale e sul Territorio le figure coinvolte nella gestione dello scompenso cardiaco cronico sono molte: - Medici - Laureati in Scienze infermieristiche - Infermieri non laureati - Assistenti sociali - Dietiste - Fisioterapisti - Psicologi …

Nel pieno rispetto della professionalità di tutti, sia a livello ospedaliero sia a livello territoriale, ci deve essere un responsabile della gestione del paziente: Il medico ospedaliero da una parte Il medico di medicina generale dall’altra

In questa ottica integrazione significa che quando un paziente viene trasferito da un campo all’altro, il trasferimento può essere eseguito solo da chi in quel campo ha la responsabilità del paziente verso chi nell’altro campo ha la responsabilità dello stesso paziente. Altrimenti non c’è integrazione, ma quanto meno asimmetria

Per chiarire … Se un mmg ha necessità che ad un proprio paz. venga eseguita una terapia particolare, non può mandare quel paz. all’infermiere dell’ospedale: lo deve ovviamente mandare al medico dell’ospedale che si farà carico di quel paz. e deciderà la terapia Allo stesso modo, un medico dell’ospedale quando dimette un paz. non può inviarlo all’infermiere del territorio per la terapia successiva, ma ovviamente al mmg che, una volta fattosi carico di quel paz., deciderà se condividere o meno la terapia

INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO NELLA GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Integrazione: come si realizza? Linguaggio comune Strumenti Rispetto delle regole 36

Linguaggio comune - 1 Ciò che è scompenso per un attore, deve esserlo per tutti gli altri: sia tra i vari mmg, sia tra i vari reparti e medici ospedalieri. Un determinato stadio di scompenso deve corrispondere per tutti gli attori a quel determinato stadio.

Linguaggio comune - 2 Defining and classifying disease is at the heart of medical practice. But the standard approach to classification is slow and laborious. A free community approach to classifyng Disease. Graeber Mb, PloS Med1 (2): e 16- November 2004

Linguaggio comune - 3 Invece dobbiamo sforzarci per accelerare i tempi, perché … in tutto il mondo fervono i lavori per far nascere la carta sanitaria, ma se non si usa lo stesso linguaggio, ogni forma di dialogo è impossibile. 39

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J (2008) 29, 2391 40

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J (2008) 29, 2391

Linguaggio comune - 4 Nella pratica quotidiana la definizione di scompenso e la suddivisione in stadi deve essere rispettata col massimo rigore, come e ancor più che se si trattasse di un lavoro scientifico. 42

Strumenti – 1 I ruoli e le competenze dei medici ospedalieri e degli specialisti in medicina generale sono differenti Nella diagnosi e nel follow up dello scompenso è necessario poter disporre di dati oggettivi che si ottengono da una lato col controllo continuo del paziente e dall’altro con strumenti più o meno sofisticati

Strumenti – 2 Alcuni strumenti fanno parte dell’armamentario del mmg (dalla bilancia e metro all’ ecg). Altri, ecg, eco cuore e esami invasivi (quando necessari), sono di competenza del cardiologo. Integrazione presuppone che ciascuna delle parti metta a disposizione dell’altra parte il proprio know how, secondo percorsi concordati. E ciò nell’unico interesse del paziente

Strumenti – 3 - I mmg gestiscono i pazienti con scompenso e inviano ai centri di competenza quelli che necessitano di interventi diagnostico/terapeutici di secondo livello - gli altri professionisti mettono a disposizione in tempi ragionevoli competenze e attrezzature diagnostiche, anche complesse, necessarie al mmg per la diagnosi e per il follow up In caso contrario non esiste integrazione

Rispetto delle regole -1 Quando più soggetti cooperano per raggiungere lo stesso fine sono necessari codici di comportamento condivisi E tutti gli attori coinvolti sono tenuti a rispettarli

Rispetto delle regole - 2 Solo grazie alle regole (dalle più semplici alle più articolate) è possibile costruire l’integrazione fra Territorio e Ospedale, nel rispetto delle specificità di ciascuno.

Per concludere, alcuni auspici … Che la medicina generale superi la disomogeneità che da sempre la penalizza, grazie alle nuove norme che incentivano il raggiungimento di obbiettivi. Che la medicina ospedaliera rispetti le norme e le delibere esistenti, senza far ricadere su altri colleghi responsabilità improprie. Che il paziente possa davvero passare da ospedale a territorio e viceversa secondo i modelli che verranno concordati.

Grazie per l’attenzione