I DISTURBI COMPORTAMENTALI E PSICOLOGICI DELLE DEMENZE: TRATTAMENTO “Le demenze: un update” 9 febbraio 2008 Firenze I DISTURBI COMPORTAMENTALI E PSICOLOGICI DELLE DEMENZE: TRATTAMENTO Dr. Maristella Piccininni U.O. Neurologia – ASL 10 Firenze

Importanza BPSD Determinano sofferenza Aumentano il costo dell’assistenza Aumentano il rischio di istituzionalizzazione Diminuiscono la Qualità di Vita (QoL) di pazienti,familiari, assistenti

MANAGEMENT DEI SINTOMI COMPORTAMENTALI Il disturbo del comportamento costituisce un rilevante problema clinico? Per chi?     Quanto può essere tollerato così com’è? Può essere gestito senza farmaci? Con che frequenza si presenta il disturbo del comportamento? Quanto dura al massimo? Qual’è la gravità? Ci sono fattori o attività scatenanti?

SINTOMI COMPORTAMENTALI MANAGEMENT DEI SINTOMI COMPORTAMENTALI Identificare sintomi target Identificare fattori scatenanti Terapia comportamentale Terapia farmacologica: monoterapia 49

Farmaci per specifici cluster di BPSD Antipsicotici Benzodiazepine ‘Agitazione psicomotoria’ ‘Aggressività’ Antipsicotici AChE-inibitori ‘Apatia’ Antidepressivi benzodiazepine ‘Depressione’ Ansia Antipsicotici AChE-inibitori ‘Psicosi’ Adattato da McShane R. Int Psychogeriatr 2000; 12(Suppl 1): 147–54

Ansiolitici Non esistono RCT Sintomi target  ansia Da evitare +++ nella terapia a lungo termine Meglio a breve emivita (lorazepam, oxazepam, temazepam) e per uso occasionale Eventi avversi Stato confusionale effetto paradosso Aumentano il rischio di cadute e di fratture dell’anca

Antidepressivi (1/2) Trazodone Studi in aperto e case report 1 RCT: nessuna differenza col placebo Sintomi target Depressione, agitazione e disturbi del sonno Dosaggio efficace: 75-500 mg/die Eventi avversi sedazione e ipotensione ortostatica Aritmie cardiache e priapismo (rari)

Antidepressivi (2/2) SSRI Studi in aperto e 5 RCT (fluoxetina, sertralina, citalopram) Miglioramento umore depresso Dosaggio: sovrapponibile a quello antidepressivo Eventi avversi tratto GI Secchezza delle fauci Sonnolenza Aumento della sudorazione

Anticonvulsivanti valproato (3 RCT): Carbamazepina (2 RCT) Eventi avversi: sedazione Carbamazepina (2 RCT) Tossicità ematologica (leucopenia, anemia aplastica) Interazione farmacologica (citocromo P450) Sintomi target: agitazione alterazione ritmo sonno-veglia comportamenti maniacali

Studies of Typical and Atypical Antipsychotics: Study Characteristics 10 Sink, K. M. et al. JAMA 2005;293:596-608. 10

Neurolettici tradizionali Confronto del rischio di effetti collaterali Neurolettici tradizionali Antipsicotici atipici Effetto collaterale (rischio comparativo) Bassa potenza Alta potenza Clozapina Risperidone Olanzapina a b Prolungamento QT Aumento transaminasi Aumento prolattina Agranulocitosi Moderato Molto basso Moderato Basso Molto basso Basso Molto basso Alto Basso Molto basso Basso Moder-Basso Molto basso a: clorpromazina, tioridazina b: flufenazina, aloperidolo Adattata da Casey 1996

INCIDENZA DEGLI EVENTI AVVERSI CEREBROVASCOLARI DEGLI ANTIPSICOTICI ATIPICI (1/1) In 11 RCT dell’olanzapina e risperidone, 48 su 2187 (2,2%) dei pazienti trattati presentava eventi avversi CV rispetto a 10 su 1190 (0.8%) dei pazienti trattati con placebo, suggerendo un rischio relativo di 2.7 (95% CI 1.4, 5.3). 5 grossi studi osservazionali non hanno confermato un rischio aumentato così come 2 studi retrospettivi di coorte.

INCIDENZA DEGLI EVENTI AVVERSI CEREBROVASCOLARI DEGLI ANTIPSICOTICI ATIPICI (1/2) Non è chiaro il meccanismo d’azione attraverso il quale gli AP determinano gli eventi avversi CV Non sembra che i tipici siano esenti da questo rischio non è chiaro se la presenza di fattori di rischio CV pre-esistenti aumenti il rischio relativo nei pazienti trattati con AP

Una recente metanalisi di 15 RCTs (aripripazolo, olanzapina, quatiapina e risperidone)che analizza 3353 pz trattati vs 1757 placebo riporta il 3.5% di morte nei pazienti trattati con atipici rispetto al 2.3% di quelli trattati con placebo, suggerendo che il trattamento attivo è associato con un incremento del 54% della mortalità 4 grossi studi osservazionali non hanno rilevato un aumento del rischio di morte associato con il trattamento attivo con atipici. Ci sono studi che suggeriscono un aumento del rischio di morte anche per i tipici NON CHIARO SE IL RISCHIO è INFLUENZATO DALLE CARATTERISTICHE SOTTOSTANTI DEL PAZIENTE COSì COME IL MECCANISMO D’AZIONE

C omunicato AIFA - 2 8/12/2006 La Commissione Consultiva Tecnico Scientifica (CTS) dell’A.I.F.A. ha ritenuto necessaria la definizione di un programma di Farmacovigilanza Attiva, relativo agli antipsicotici di prima e di seconda generazione nella terapia dei disturbi psicotici e comportamentali in pazienti affetti da demenza. 1/1

Comunicato AIFA - 2 8/12/2006 Il medico prescrittore quindi, dovrà acquisire il consenso informato dal paziente, secondo le norme vigenti, previa informazione, puntuale ed esaustiva, sui farmaci e il rischio di reazioni avverse. · La prescrizione dei farmaci antipsicotici nella demenza dovrà essere effettuata attraverso i centri specialistici autorizzati, identificati dalle regioni, con la procedura di rimborsabilità, da parte del SSN, in regime di distribuzione diretta. 1/2

Comunicato AIFA - 2 8/12/2006 Valutare attentamente il disturbo da trattare Iniziare la terapia con una dose bassa Se il trattamento è inefficace, sospendere gradualmente il farmaco Se il trattamento è efficace, continuare a trattare e monitorare il soggetto per un periodo di 1-3 mesi, quindi tentarne la sospensione 1/3

Comunicato AIFA - 2 8/12/2006 Evitare di somministrare due o più antipsicotici contemporaneamente Evitare l'uso concomitante di antipsicotici e benzodiazepine Monitorare attentamente e segnalare tempestivamente tutti gli effetti indesiderati Somministrare con estrema cautela gli antipsicotici a soggetti con fattori di rischio cardiovascolare . 1/4

Studies of Cholinesterase Inhibitors and Memantine: Study Characteristics Sink, K. M. et al. JAMA 2005;293:596-608. Copyright restrictions may apply.