La gestione del paziente in fase severa Massimo Cadelo U.O. Geriatria ASL 10 Firenze LE DEMENZE: UN UPDATE Firenze 9 Febbraio 2008

Epidemiologia Il 26% dei dementi è affetto in forma severa Il 20-40 % circa dei residenti in istituzioni (soprattutto RSA) è affetto da demenza severa

Definizione di Demenza Severa La demenza è da considerare moderata-severa in presenza di un deterioramento cognitivo importante, tale da compromettere le attività di base della vita quotidiana (ADL): lavarsi vestirsi utilizzare i servizi igienici deambulare mantenere la continenza alimentarsi (Vallas e al., 2005)

Stadi della Malattia di Alzheimer CDR GDS MMSE Autonomia Anni 0-0.5 assente o dubbia 1-2 26-30 Completa per ADL e IADL 2-3 1 lieve 3-4 18-25 Autonomia per ADL Vita indipendente con minimo aiuto 2 moderata 5 10-17 Supervisione 3 severa 6-7 0-9 Dipendenza completa Modificato da Gauthier e al., 2002

Demenza terminale Incapacità totale di comunicare, anche in modo non verbale Allettamento Incontinenza Alimentazione passiva, talora artificiale Talora stato vegetativo Modificato da Bianchetti e al., 2000

Obiettivi di trattamento nella demenza severa Trattamento del deficit cognitivo Trattamento dei disturbi psichici e comportamentali Mantenimento della mobilità Prevenzione e trattamento delle complicanze somatiche Intervento sulla comorbilità Educazione e sostegno al caregiver Offerta di servizi assistenziali e sociali

Terapia farmacologica dei disturbi cognitivi: alcune domande I farmaci in uso corrente sono indicati anche nella demenza avanzata? E’ corretto sospendere la terapia farmacologica con la progressione avanzata della malattia?

Uso dei farmaci nella demenza avanzata Black e al 2007 Donepezil 343 24 settimane RCT Beneficio alla CIBIC-plus (impressione globale di cambiamento) e nel dominio cognitivo Winblad e al 2006 248 6 mesi Beneficio nei domini cognitivo e funzionale Feldman e al 2003 290 Beneficio alla CIBIC-plus e nei domini cognitivo, funzionale, comportamentale Tariot e al 2004 Memantina + Donepezil 403 Reisberg e al 2003 Memantina 252* 28 settimane Beneficio alla CIBIC-plus e nel dominio funzionale Wilkinson e al 2002 Galantamina Beneficio nei domini cognitivo, funzionale e comportamentale Aupperle e al Rivastigmina 72** 52 settimane OL Beneficio nei domini comportamentale, cognitivo e alla CIBIC-plus Studi riguardanti la M. di Alzheimer *demenza severa/moderatamente severa **demenza severa/moderata

La sospensione dei farmaci nella demenza di grado lieve-moderato Holmes e al 2004 Donepezil 96 Peggioramento cognitivo e dei sintomi neuropsichiatrici dopo 6 settimane Rogers e al 1998 300 Perdita del miglioramento cognitivo dopo 6 settimane

Linee-guida per la terapia farmacologica nella demenza severa Associazione Italiana di Psicogeriatria (Caltagirone e al, 2005) MMSE < 10 continuare trattamento con IAChE nei pazienti che avevano comunque avuto beneficio riprendere trattamento se c’è peggioramento con la sospensione Consensus Statement on Dementia of Alzheimer’s type in the Severe Stage (Vellas e al, 2005) MMSE < 10 nei pazienti mai trattati non iniziare farmaci nei pazienti già in trattamenmto con IAChE aggiungere memantina o considerare memantina da sola

Disturbi psichici e comportamentali. Elevata frequenza Molto disturbanti Moderata frequenza Moderatamente disturbanti Bassa frequenza Lievemente disturbanti Disturbi psichici Deliri Allucinazioni Depressione Ansia Alterazioni del ritmo sonno-veglia False identificazioni Disturbi comportamentali Aggressività fisica Vagabondaggio Irrequietezza motoria Agitazione Comportamento inappropriato o disinibizione Vocalizzazione persistente Disturbi comportamentali Pianto Imprecazioni Mancanza di iniziativa Domande ripetitive Modificata da Lonergan e al., 2001

Disturbi psichici e comportamentali. Intervento Fattori fisici Fattori iatrogeni Fattori relazionali Fattori ambientali Identificazione fattori scatenanti presenti assenti Correzione Disturbo risolto Disturbo non risolto Psicofarmaci

La mobilità L’attività fisica regolare: conserva le abilità motorie migliora il ciclo sonno-veglia stimola l’appetito favorisce la socializzazione (attività di gruppo) può ridurre i disturbi comportamentali (in particolare l’agitazione) Attività aspecifica (passeggiate), o specifica (personalizzata o in gruppo

Prevenzione delle complicanze Cadute Piaghe da decubito Malnutrizione Incontinenza

Cadute: fattori predisponenti Deficit neuromuscolari intrinseci alla malattia Deficit sensoriali (vista e udito) Deficit dell’esplorazione spaziale Deficit gnosici (agnosia visiva in particolare) Comorbilità Farmaci Ambiente inadeguato

Cadute: prevenzione Valutazione del rischio: Scala di Tinetti Attività motoria personalizzata Correzione dei deficit sensoriali Trattamento delle patologie associate (anche i problemi podologici !) Controllo periodico dei farmaci Adeguamento dell’ambiente

Ulcere da pressione: fattori predisponenti Immobilità Incontinenza Malnutrizione Deficit di sensibilità tattile e dolorifica (soprattutto nelle fasi terminali)

Ulcere da pressione: prevenzione Nutrizione adeguata Prevenzione incontinenza e igiene adeguata se non possibile la continenza Mobilizzazione periodica Presidi antidecubito

La malnutrizione è un corollario obbligato della demenza? è frequente correla con la sopravvivenza la capacità di alimentarsi autonomamente è l’ultima funzione ad essere perduta

Fabbisogno nutrizionale Fabbisogno energetico Uomo >75 anni 2000 calorie/dì Donna > 75 anni 1500 calorie/dì In entrambi i sessi aggiungere 600 calorie se fisicamente attivi Fabbisogno di liquidi: 1 ml/caloria Fabbisogno di proteine: 1g/Kg peso corporeo

Perché il paziente non si alimenta? Patologie anoressizzanti Farmaci Fattori “locali”: cavo orale (igiene, patologie, protesi) Deficit gnosici (non riconosce il cibo, non riconosce gli oggetti sul tavolo) Deficit prassici (non utilizza correttamente le posate, non programma la successione dei gesti necessari, disprassia della fase orale della deglutzione) Disturbi psico-comportamentali

Flow chart per la valutazione e trattamento dell’alimentazione incompleta

Nutrizione artificiale o no? Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) Non previene le polmoniti ab ingestis Non riduce il rischio di ulcere da pressione Non previene il rischio di altre infezioni Non migliora lo stato funzionale Non migliora la sopravvivenza Peggiora la qualità di vita complessiva (Finucane e al. 1999) Va usata in casi selezionati Presenza di disfagia con rischio di malnutrizione o malnutrizione iniziale in pazienti non cachettici e pertanto reversibile

Incontinenza: prevenzione Trattamento delle cause somatiche, quando presenti (infezioni, ipertrofia prostatica, patologia del piano pelvico) Abbigliamento adeguato per le situazioni di minzione imperiosa Guide ambientali per il riconoscimento dei locali e degli apparecchi igienici Stimolazione periodica durante il giorno Riduzione dei liquidi nelle ore serali Riservare il catetere a situazioni eccezionali

La comorbilità Influisce negativamente su funzioni cognitive qualità di vita sopravvivenza Nel demente severo sono frequenti le infezioni , respiratorie e urinarie Vanno trattate Evitare, quando possibile, il ricovero ospedaliero Controllare le interazioni farmacologiche

Il caregiver. Fattori di stress Bianchetti A. e al, 1998 Bianchetti e al, 1998

Il caregiver: depressione La depressione è diagnosticabile in oltre il 40% dei caregiver nelle fasi avanzata e terminale della malattia

Aspetti socio-assistenziali. 1 Circa l’80% dei pazienti affetti da demenza risiede al proprio domicilio Interventi attuali: Indennità di accompagnamento Attivazione ADI per prestazioni a valenza sanitaria Interventi futuri: è necessario un supporto sociale più ampio (cura della casa, cura della persona)

Aspetti socio-assistenziali. 2 Nell’ambito delle RSA vanno previsti: letti di ricovero temporaneo: per alleviare lo stress del caregiver per interventi di assistenza infermieristica di intensività intermedia nuclei speciali

I Nuclei Alzheimer Ambiente adattato Interventi basati sulla relazione paziente –terapeuta: Stimolazione sensoriale Stimolazione emozionale Programmi personalizzati Risultati: riduzione del declino funzionale riduzione dell’ agitazione s. sensoriale: ricreazione, arte, t. occupazionale, musicoter s. emozionale:reminiscenza s. cognitiva: ROT, memory training