MEDICINA INTERNA: QUALE FUTURO, QUALE EVOLUZIONE Dr. Carlo Cappelletti Direttore del Dipartimento di Area Medica Azienda Sanitaria di Firenze Aula Muntoni San Giovanni di Dio

Futuro: quali cambiamenti per l’Internista? Rivoluzione organizzativa Rivoluzione tecnologica Ruolo dell’Internista

Rivoluzione organizzativa

Realizzazione del Dipartimento di Area Medica in spazi comuni, con gli stessi infermieri, con le stesse dotazioni tecnologiche lavorano assieme specialisti diversi (internisti, nefrologi, cardiologi, geriatri, neurologi, reumatologi) Abbiamo realizzato i LETTI DI AREA.

Come definiamo l’ intensità di cura e i 3 Livelli del modello toscano Il livello di cura richiesto dal caso consegue ad una valutazione di instabilità clinica (associata a determinate alterazioni di parametri fisiologici) complessità assistenziale (medica e infermieristica). Il livello di cura assegnato è invece definito dalla tecnologia disponibile, dalle competenze presenti e dal tipo, quantità e qualità del personale assegnato.

Progetto azienda sanitaria di Firenze I livelli di intensità di cura come declinazione del concetto di appropriatezza organizzativa Area critica DEA 1 2 High care medica 3 Low care

Area critica Le degenze di Area critica, collocate in una sede strutturalmente definita dell’ospedale, comprendono: Terapia intensiva Terapia intensiva cardiologica HDU multispecialistica (modello TI “chiusa” e HDU “aperta”) Le modalità interattive fra i medici responsabili dei pazienti che vi si ricoverano sono improntate all’integrazione “agile” fra le competenze specialistiche necessarie e le competenze intensivologiche proprie delle classiche specialità dell’Area critica.

Il Livello 1 – Area Critica centralizzato e polivalente (includere quindi quanto piu’ possibile le casistiche oggi afferenti alle intensive specialistiche come cardiologiche, respiratorie, ecc.) adiacenza logistica di tutti i letti di Livello 1 i letti di Terapia Intensiva devono rimanere ben identificati per ottenere appropriatezza ed uso efficiente della risorsa personale. correggere l’inappropriatezza dell’uso delle TI (30-35% delle giornate in TI oggi è dedicata a monitoraggio / svezzamento, non prevede quindi impiego di tecnologie tipiche del livello come la ventilazione meccanica)

Caratterizzata da pazienti che possono avere: Area Medica (Livello 2) Caratterizzata da pazienti che possono avere: Differenti livelli di “instabilità clinica” (scala MEWS) sino alla necessità di monitoraggio clinico e strumentale talvolta continuo sino all’insufficienza di uno o più organi Differenti livelli di “complessità assistenziale” (schede ASGO) allettati più linee venose SNG, CV, ventilazione non invasiva

Effetto tetto: un soggetto con elevati bisogni inserito in un sistema a bassa offerta tende a stressare il sistema ed ottenere una quota di assistenza maggiore degli altri utenti, ma inferiore a quella che richiederebbe in un sistema con idonea organizzazione Effetto pavimento: un soggetto con modesti bisogni inserito in un sistema ad offerta alta riceve una quota di assistenza superiore a quella che riceverebbe se inserito in un sistema a bassa offerta

HDU multispecialistica High Care in ricovero a ciclo continuo Settings I settings in cui si eroga l’attività clinica delle varie Unità Operative del Dipartimento Medico sono: HDU multispecialistica High Care in ricovero a ciclo continuo High Care in ricovero diurno Day Service Ambulatorio

Ambiti della High care Tipologia di ricoveri Cellule High Care - 1 degenza ospedaliera a ciclo continuo degenza ospedaliera diurna (sulle 12 ore) Tipologia di ricoveri Ricoveri in urgenza Ricoveri programmati

Cellule High Care - 2 I posti letto sono attribuiti funzionalmente alle UUOO afferenti al Dipartimento Medico a livello di ciascun presidio I posti letto per l’attività programmata (a ciclo continuo ed in DH) sono stabiliti in base alla pianificazione annuale del Direttore del Dipartimento e alla programmazione di breve periodo concertata tra i Direttori di UO e coordinata dal Manager di linea

Team multidisciplinare - 1 Il medico del DEA assegna il paziente al livello di assistenza ed alla UO evitare soluzioni di continuità nella presa in carico Il degente assegnato alla High Care non viene spostato per esigenze di competenza specialistica, né per variazioni della complessità assistenziale (a meno che non sia necessario il passaggio ad altro livello).

La figura del Medico Tutor prende in carico il paziente quanto prima (entro 24h) dopo l’accettazione dello stesso stende il piano clinico ed è responsabile del singolo percorso sul singolo paziente; si interfaccia con il MMG di cui è il principale interlocutore per il vissuto del paziente nell’ospedale e’ il referente informativo del paziente e della sua famiglia. L’assegnazione del caso al medico tutor è fatta dal Direttore della Unità Operativa di riferimento.

Team multidisciplinare - 2 Viene implementato un nuovo schema di relazione fra i vari attori del servizio di degenza, superando il classico modello del “giro visita”. Briefing strutturati Gestione integrata delle informazioni relative al paziente.

Day Service Ha permesso la riduzione del n. dei ricoveri in HC Medica, nonostante: L’aumento degli accessi del PS La stessa percentuale di filtro dei ricoveri (18%) La stessa percentuale di ricovero dal PS (90%)

Progetto “un solo paziente Percorsi di continuità assistenziale ospedale-territorio per circa 500 pazienti con complessità di gestione clinica, medico-infermieristica, e sociale Realizzazione di un unico centro di coordinamento territoriale di zona con riduzione delle attese e aumento dell’appropriatezza delle risposte

L’internista ed il Dipartimento I letti del Dipartimento sono occupati > 80% da pazienti di Medicina Gli Internisti sono gli specialisti della Medicina Ospedaliera Gli Internisti dovrebbero avere il ruolo Direttivo del Dipartimento

Growth of Hospitalist Care in U.S. Hospitals from 1995 through 2006. Figure 2. Growth of Hospitalist Care in U.S. Hospitals from 1995 through 2006. Panel A shows the percentage of hospitalists over time, according to medical specialty. The change over time in the percentage of Medicare admissions involving care by physicians in general internal medicine who received all of their general internal-medical care from hospitalists is shown, stratified according to geographic region (Panel B), teaching status of the hospital (Panel C), hospital size (Panel D), the patient's race or ethnic group (Panel E), type of admission (emergency vs. nonemergency) (Panel F), and type of surgical (Panel G) or medical (Panel H) diagnosis. Rapid growth of hospitalist care occurred in all patient and hospital groups and in all geographic regions. DRG denotes diagnosis-related group. Kuo Y et al. N Engl J Med 2009;360:1102-1112.

Growth of Hospitalist Care in U.S. Hospitals from 1995 through 2006. Figure 2. Growth of Hospitalist Care in U.S. Hospitals from 1995 through 2006. Panel A shows the percentage of hospitalists over time, according to medical specialty. The change over time in the percentage of Medicare admissions involving care by physicians in general internal medicine who received all of their general internal-medical care from hospitalists is shown, stratified according to geographic region (Panel B), teaching status of the hospital (Panel C), hospital size (Panel D), the patient's race or ethnic group (Panel E), type of admission (emergency vs. nonemergency) (Panel F), and type of surgical (Panel G) or medical (Panel H) diagnosis. Rapid growth of hospitalist care occurred in all patient and hospital groups and in all geographic regions. DRG denotes diagnosis-related group. Kuo Y et al. N Engl J Med 2009;360:1102-1112.

Growth of Hospitalist Care in U.S. Hospitals from 1995 through 2006. Figure 2. Growth of Hospitalist Care in U.S. Hospitals from 1995 through 2006. Panel A shows the percentage of hospitalists over time, according to medical specialty. The change over time in the percentage of Medicare admissions involving care by physicians in general internal medicine who received all of their general internal-medical care from hospitalists is shown, stratified according to geographic region (Panel B), teaching status of the hospital (Panel C), hospital size (Panel D), the patient's race or ethnic group (Panel E), type of admission (emergency vs. nonemergency) (Panel F), and type of surgical (Panel G) or medical (Panel H) diagnosis. Rapid growth of hospitalist care occurred in all patient and hospital groups and in all geographic regions. DRG denotes diagnosis-related group. Kuo Y et al. N Engl J Med 2009;360:1102-1112.

Rivoluzione tecnologica

Informatizzazione della cartella clinica in tutti i presidi ospedalieri In tutti i Reparti la CARTELLA CLINICA è UNIFICATA (Medica e Infermieristica) e INFORMATIZZATA Prossimo passo: introduzione delle CLINICAL PATH delle 5 patologie più frequenti nell’area medica

Informatizzazione Programmi per uso clinico ASF : pronto soccorso – FIRST AID cartella clinica - ARGOS laboratorio - SPARTITO radiologia - ELEPHANT ON THE WEB SDO – ADT_DEDALUS continuità assistenziale - CARIBEL

Tavolette

Ecografia internistica

Ventilazione non invasiva

Monitoraggio

Internista e terapia post-intensiva

“Ruolo” dell’internista e rapporti con gli infermieri

Medici dipendenti del SSR della Toscana Possibili pensionamenti entro il 2010 Possibili pensionamenti dal 2011 al 2015 Possibili pensionamenti dal 2016 al 2020 Reginato E, Palermo C, Toscana Medica 2011,2:6-10

Tosi P. Toscana Medica 6/2010 pp 6-8