Poliartriti : diagnosi differenziale Nuovo Ospedale S.Giovanni di Dio Maurizio Benucci UOS Reumatologia Nuovo Ospedale S.Giovanni di Dio ASL 10 Firenze

Artrite Reumatoide Poliartrite simmetrica con impegno dei polsi, MCF, IFP Le tenosinoviti sono manifestazioni extrarticolari che riducano la forza e flessibilità Le manifestazioni extrarticolari sono più frequenti nei FR +, il 50% dei soggetti ha noduli reumatoidi Physical manifestations RA is characterized by a chronic, progressive synovitis that causes pain, stiffness, and swelling of joints, leading to irreversible destruction of cartilage and bone.1 Joints are most often involved symmetrically.2 While asymmetric involvement can occur, it is more common in cases of acute onset and usually precedes the development of symmetric symptoms.2,3 The most frequently affected joints are the wrists and the metacarpophalangeal (MCP) and proximal interphalangeal (PIP) joints. Distal interphalangeal joints are less often involved, probably because they have less synovial membrane than PIP joints.2 Articular manifestations are often severe. Many patients develop tenosynovitis in flexor tendon sheaths, which diminishes hand strength and finger flexion and can eventually cause tendon rupture.2-4 Synovitis in the radiocarpal joint causes nerve compression, resulting in pain and the symptoms of carpal tunnel syndrome.3,5 Narrowing of the joint diminishes motion and flexibility in the wrist.5 Extra-articular manifestations are clinically evident in about 20% of cases and are most prevalent in those who are RF positive.3,4 The number and severity of extra-articular manifestations vary with disease duration and severity.2 Vasculitis can occur, and 20% to 50% of patients eventually demonstrate rheumatoid nodules.2,3 Other extra-articular complications include cardiac, pulmonary, and renal disease, as well as neurologic conditions such as cervical myelopathy and peripheral neuropathy.2,3   References: 1. Fuchs HA, Sergent JS, Rheumatoid arthritis: The clinical picture, in Koopman WJ (ed), Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology. Vol 1. 13th ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins, 1997, pp 1041-1070. 2. Harris ED Jr, Clinical features of rheumatoid arthritis, in Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S et al, Textbook of Rheumatology. Vol 1. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company, 1993, pp 874-911. 3. Anderson RJ, Rheumatoid arthritis: Clinical and laboratory features, in Klippel JH (ed), Primer on the Rheumatic Diseases. 11th ed. Atlanta, Ga: Arthritis Foundation, 1997, pp 161-167. 4. Goronzy JJ, Weyand CM, Rheumatoid arthritis: Epidemiology, pathology, and pathogenesis, in Klippel JH (ed), Primer on the Rheumatic Diseases. 11th ed. Atlanta, Ga: Arthritis Foundation, 1997, pp 155-161. 5. Massarotti EM, Medical aspects of rheumatoid arthritis: Diagnosis and treatment. Hand Clin 12:463-475, 1996. Harris ED Jr, in Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S et al, Textbook of Rheumatology. Vol 1. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company, 1993, pp 874-911. Anderson RJ, in Klippel JH (ed), Primer on the Rheumatic Diseases. 11th ed. Atlanta, Ga: Arthritis Foundation, 1997, pp 161-167.

Artrite Reumatoide: diagnosi precoce di Artrite Reumatoide La presenza dei seguenti segni e sintomi rende opportuno l’invio del paziente allo specialista reumatologo Tumefazione a carico di 3 o più articolazioni, persistente da più di 12 settimane Dolore a livello dei polsi e delle piccole articolazioni di mani e piedi: - metacarpo-falangee - interfalangee prossimali - metatarso-falangee Rigidità al risveglio superiore a 30 min. Ann Rheum Dis, 2002; J Rheumatol, 1999; Arthritis Rheum, 2002

How to Diagnose Rheumatoid Arthritis Early ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 46, No. 2, February 2002, pp357-365 DOI 10.1002/art.10117 © 2002, American College of Rheumatology Published by Wiley-Liss, Inc. How to Diagnose Rheumatoid Arthritis Early A Prediction Model for Persistent (Erosive) Arthritis Henk Visser, Saskia le Cessie, Koen Vos, Ferdinand C. Breedveld, and Johanna M. W. Hazes self-limiting (60%) persistent non-erosive (16%) persistent erosive (24%) Early arthritis Clinical and radiological criteria + IgM-RF > 5 IU Anti-CCP > 92 IU

Criteri ACR* (1987) per la classificazione dell’artrite reumatoide (AR) Rigidità mattutina di almeno 1 ora Artrite di 3 o più regioni articolari Artrite delle articolazioni della mano Artrite simmetrica Noduli reumatoidi Fattore reumatoide (FR) sierico Tipiche alterazioni radiografiche * Per la diagnosi di AR devono essere soddisfatti almeno 4 dei 7 criteri; i primi 4 criteri devono essere presenti da almeno 6 settimane Arnett FC et al. Arthritis Rheum 31 (Suppl 1) : 315-324, 1988

Insorgenza dell’AR Caratteristica Percentuale Modalità d’insorgenza Rapida/intermedia Subdola 46 54 Sede d’insorgenza Piccole articolazioni Medie articolazioni Grandi articolazioni Combinazione 32 16 29 26 Pattern d’insorgenza Monoarticolare Oligoarticolare Poliarticolare 21 44 35 Fallahi S et al, Clin Res 31:650A, 1983

AR di tipo I Poliartrite auto-limitante Il 5%-20% dei pazienti visitati dai reumatologi presenta AR di tipo I Per definizione i pazienti sono destinati a non soddisfare più i criteri di AR dopo 3-10 anni Non è richiesto un trattamento a lungo termine Meno del 5% dei pazienti risulta positivo al FR Rapporto 1: 1 di HLA-DR4 Pincus T, Drugs 50(Suppl 1):1–14, 1995

AR di tipo II Malattia a progressione minima Il 5%-20% dei pazienti visitati dai reumatologi è affetto da AR di tipo II Il 90%-100% dei pazienti è destinato a soddisfare i criteri di AR a distanza di 3-10 anni Buona risposta al trattamento tradizionale, sebbene si possa verificare una progressione della malattia Il 60%-90% dei pazienti risulta positivo al FR Rapporto 3-5: 1 di HLA-DR4 Pincus T, Drugs 50(Suppl 1):1–14, 1995

AR di tipo III Malattia progressiva Il 60%-90% dei pazienti visitati dai reumatologi è affetto da AR di tipo III Il 90%-100% dei pazienti è destinato a soddisfare i criteri di AR a distanza di 3-10 anni Si ha di solito progressione di malattia nonostante il trattamento Il 60%-90% dei pazienti risulta positivo al FR Rapporto 3-5 : 1 di HLA-DR4 Pincus T, Drugs 50(Suppl 1):1–14, 1995

Artrite Reumatoide: diagnostica differenziale dell’Artrite Reumatoide all’esordio Artriti reattive (infezioni vie aeree superiori, infezioni genito-urinarie) Artriti virali (HCV, HIV, parvovirus, rosolia) Connettiviti (LES, sindrome di Sjøgren, sclerosi dermica) Artriti da microcristalli (condrocalcinosi, gotta) Artrite psoriasica e spondiloartriti sieronegative (spondilite anchilosante, artrite enteropatica) Polimialgia reumatica Artriti in corso di altre affezioni (sarcoidosi, tireopatie, endocardite infettiva, emocromatosi, diabete) Sindromi paraneoplastiche S.I.R., Linee guida per la diagnosi precoce e la terapia dell’Artrite Reumatoide, 2004

Radiographic features of rheumatoid arthritis Periarticular soft-tissue swelling Juxtaarticular osteopenia Marginal erosions Joint-space narrowing Symmetric involvement Deformities in advanced disease Caratteristiche radiologiche dell’artrite reumatoide Weissman BN, Resnick D, Kaushik S, et al. Imaging. In: Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB (eds). Textbook of Rheumatology, 6th edition. Philadelphia: WB Saunders 2001. #0904003

Artrite reumatoide Lesioni evolutive 14

Progressione delle lesioni radiologiche all’avampiede Basale 3 anni 7 anni 1 anno 15

Patients with rheumatoid arthritis in clinical care Major adverse outcomes Joint destruction Disability Premature mortality Development of erosions in Rheumatoid arthritis in 10–26% of patients within 3 months from the onset of disease in over 60% of patients within 1 year in about 75% of patients within 2 years Prevention of structural damage Synthetic DMARDs Glucocorticoids Biological agents Le conseguenze cliniche dell’artrite reumatoide sono legate al progressivo danno articolare che porta alla perdita della funzione fisica e alla persistente infiammazione che può essere responsabile di una mortalità prematura. La progressione del danno articolare è dimostrata dalla comparsa di erosioni Oggi è possibile prevenire o rallentare il danno strutturale nella maggior parte dei pazienti attraverso terapie efficaci quali Smolen JS, Aletaha D Ann Rheum Dis. 2004 16

Long-Term Impact of Early Treatment on Radiographic Progression in Rheumatoid Arthritis: A Meta-Analysis 12 clinical trials and observational studies from 1966 to 2004 examining the association between delay to treatment initiation and progressive radiographic joint damage in patients with RA disease duration <2 years and DMARD therapy of similar efficacy during followup. Patients treated early had a 33% reduction in long-term progression rates compared with patients treated later. Questo ha portato ad una significativo cambiamento nelle strategie terapeutiche dell’AR negli ultimi 10 anni, basato su un precoce intervento allo scopo di sfruttare quella finestra di opportunità di prevenzione del danno irreversibile e della disabilità presente nei primi mesi di malattia come dimostrato Finckh A Arthritis Rheum 2006 17

Radiographic Progression in RA Disease duration (yr) Total Sharp score (erosions + JSN) JSN score Erosion score 20 40 60 5 10 Score Infatti la maggioranza dei pazienti con AR mostra una progressione lineare del danno radiologicoper cui la tendenza attuale è quella di identificare e trattare in fase iniziale quei casi di artrite potenzialmente evolutive, piuttosto che classificare e trattare solamente pazienti con diagnosi certa di AR In the first years of the disease, under conventional therapy the median radiographic progression can be estimated to be 3 Sharp/van der Heijde score units a year Wolfe. Arthritis Rheum. 1998. 18 18

early intervention in RA—a window of opportunity o dagli studi con farmaci biologici , in questo caso lo studio Premier che ha dimostrato una significativa riduzione della progressione radiodiologica della malattia quando la terapia con farmaci biologici veniva iniziata entro I primi 6 mesi Mean change from baseline in total Sharp scores over time 19

RA disease duration 6 months (considered to be equivalent to early disease) 6–24 months (considered to be equivalent to intermediate disease duration) 24 months (considered to be long or longer disease duration). Il termine "early RA”,non ha una netta definizione nella letteratura in quanto la soglia minima di durata può variare in funzione della disponibilità dei sempre nuovi mezzi diagnostici. A scopo pratico una diagnosi early di AR può essere considerata entro 3-6 mesi dalla comparsa dei sintomi. Recommendations for use of selective and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs: an American College of Rheumatology white paper Arthritis Rheum. 2008 20

Insufficiente accuratezza diagnostica dei criteri ACR 1987 nel discriminare pazienti con AR nelle fasi precoci di malattia I criteri classificativi del 1987 valorizzavano aspetti di severità di malattia , quali ad esempio erosioni e presenza di noduli reumatoidi, tipici della fase avanzata piuttosto che di sviluppo di malattia. 21

La necessità dei nuovi criteri è stata sottolineata da numerosi studi La necessità dei nuovi criteri è stata sottolineata da numerosi studi. In uno studio del 2002 solo il 52% di pazienti con AR diagnosticati dopo un anno dalla comparsa della sintomatologia clinica, rispettava i criteri di classificazione ACR all’inizio della malattia e al contrario circa il 20 % dei pazienti che non avevano AR rispettavano questi criteri al momento dell’esordio. J Rheumatol 2002 22

In early arthritis, pooled sensitivity and specificity were 77% (68% to 84%) and 77% (68% to 84%) versus 79% (71% to 85%) and 90% (84% to 94%) in established arthritis In formato lista Ann Rheum Dis 2009 23

In early arthritis, pooled sensitivity and specificity were 80% (72% to 88%) and 33% (24% to 43%)versus 80% (71% to 85%) and 93% (86% to 97%) in established arthritis Mentre utilizzando il formato ad albero Ann Rheum Dis 2009 24

Treatment strategy in ERA Nei pazienti con AR l’inizio del trattamento con DMARDs entro i primi 3-6 mesi di comparsa della malattia è lo standard di appropriatezza per la terapia dell’AR, perché è sempre più evidente che un intervento precoce è il principale fattore prognostico di remissione nella AR. Il problema diagnostico e classificativo si è così progressivamente modificato - fondendosi - con quello prognostico EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologicaldisease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010 25 25

I nuovi criteri sono stati sviluppati in 3 fasi successive: The 2010 American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis Metodologia I nuovi criteri sono stati sviluppati in 3 fasi successive: Valutazione dei dati di coorti di pazienti con artrite all’esordio Consensus tra esperti Sintesi e validazione preliminare dei criteri ottenuti La necessità di identificare pazienti con AR early, cioè con una durata di malattia non superiore a 3-6 mesi, ha portato alla pubblicazione nel 2010 da parte dell’ American College of Rheumatology (ACR) e dell’European League Against Rheumatism (EULAR) di nuovi criteri di classificazione dell’AR, che hanno una maggiore sensibilità per la diagnosi di AR early rispetto ai criteri del 1987 Dal punto di vista metodologico, la creazione dei nuovi criteri si è sviluppata in 3 fasi successive: la prima di valutazione dei dati di coorti di pazienti con artrite all’esordio, per valutare quali fattori identificassero i pazienti a rischio di sviluppare AR, la seconda di consensus tra esperti per vautare quali tra questi fattori fossero più importanti, la terza di sintesi e validazione preliminare dei criteri ottenuti per migliorare i parametri e definire i cut off point ottimali 26

Valutazione dei fattori rilevati alla prima osservazione di pazienti con artrite all’esordio che fossero associati ad una maggiore probabilità di inizio di una terapia con methotrexate (o altro DMARD) nel primo anno di follow-up Dati da 9 registri di coorti di artriti precoci europei e canadesi, includendo solo soggetti con almeno un’articolazione clinicamente tumefatta Per sviluppare i nuovi criteri per l’AR sono stati considerati quindi quei fattori rilevati alla prima osservazione di pazienti con artrite all’esordio che fossero associati ad una maggiore probabilità di inizio di una terapia con methotrexate (o altro DMARD) nel primo anno di follow-uped . Tale scelta è stata preferita a quella di utilizzare il giudizio degli esperti poiché questo sarebbe stato condizionato dai criteri ACR 1987 Sono stati utilizzati i dati di diversi registri di coorti di artriti precoci europei e canadesi, includendo solo soggetti con almeno un’articolazione clinicamente tumefatta. Ann Rheum Dis 2010 27

Tra i diversi fattori esplorati ne sono stati identificati 6: tumefazione delle metacarpofalangee, tumefazione delle interfalangee prossimali, tumefazione dei polsi, dolorabilità della mano, elevazione degli indici di infiammazione e positività per fattore reumatoide (FR) o anti-peptidi citrullinati ciclici (ACPA). Ad ogni fattore è stato associato un peso proporzionale all’aumento della probabilità di trattamento con MTX. Ann Rheum Dis 2010 28

Consensus tra esperti Applicazione di tecniche di analisi decisionale per consenso tra un pannello di 24 esperti europei e nordamericani esplorando I fattori ritenuti importanti nel prevedere l’evoluzione di un’artrite all’esordio in AR Punto di partenza: esito della prima fase In primo luogo sono state identificate le caratteristiche della popolazione per l’applicabilità dei criteri presenza di almeno una articolazione clinicamente tumefatta ed esclusione di altra malattia responsabile dei sintomi In secondo luogo sono stati definiti i 4 domains da includere nei criteri: Numero e sede delle articolazioni coinvolte Alterazioni sierologiche Indici di fase acuta della flogosi Durata dei sintomi Nella seconda fase sono state applicate tecniche di analisi decisionale per consenso tra un pannello di 24 esperti europei e nordamericani esplorando i fattori ritenuti importanti nel prevedere l’evoluzione di un’artrite all’esordio in AR. Il processo aveva come punto di partenza l’esito della prima fase. In primo luogo sono state identificate le caratteristiche della popolazione per l’applicabilità dei criteri: presenza di almeno una articolazione clinicamente tumefatta ed esclusione di altra malattia responsabile dei sintomi. In secondo luogo sono stati definiti i 4 domains da includere nei criteri: pattern ed estensione del coinvolgimento articolare, sierologia, risposta di fase acuta e durata dei sintomi. Neogi T Arthritis Rheum 2010 29

Neogi T Arthritis Rheum 2010 Dal processo decisionale sono emersi diversi patterns di interessamento articolare (simmetricità e interessamento di grandi o piccole articolazioni e numero di articolazioni), diversi livelli di titolo autoanticorpale,di reattanti di fase acuta e di durata dei sintomi associati a diversi punteggi di probabilità di evoluzione in AR. Neogi T Arthritis Rheum 2010 30

Nella terza ed ultima fase è stata testata l’accuratezza diagnostica dei criteri identificati sulla base della prima e della seconda fase In primo luogo sono stati modificati i punteggi di probabilità di evoluzione in AR ottenuti nella seconda fase per renderli facilmente applicabili In secondo luogo i criteri ottenuti sono stati applicati a 3 diverse coorti di pazienti con artrite precoce per valutarne l’accuratezza nell’identificare pazienti che sarebbero stati trattati con DMARDs nel corso del primo anno di osservazione e per stabilire il migliore cut-off da applicare ai criteri Nella terza ed ultima fase è stata testata l’accuratezza diagnostica dei criteri identificati sulla base della prima e della seconda fase In primo luogo sono stati modificati i punteggi di probabilità di evoluzione in AR ottenuti nella seconda fase per renderli facilmente applicabili In secondo luogo i criteri ottenuti sono stati applicati a 3 diverse coorti di pazienti con artrite precoce per valutarne l’accuratezza nell’identificare pazienti che sarebbero stati trattati con DMARDs nel corso del primo anno di osservazione e per stabilire il migliore cut-off da applicare ai criteri Aletaha D Arthritis Rheum 2010 31

Da questa validazione preliminare è emerso che uno score ≥6 identificava l’87-97% dei casi trattati con DMARDs (quindi con AR). Per classificare un paziente come affetto oppure no da AR è necessario, eseguire un’attenta valutazione della conta articolare, possedere almeno 1 test sierologico positivo (RF or ACPA) e la misura degli indici della fase acuta della flogosi e conoscere la durata dei sintomi . Application of these criteria provides a score of 0–10, with a score of 6 being indicative of the presence of definite RA in 87-97% of cases 32

Criteri classificativi 2010 per l’AR Coinvolgimento articolare Articolazioni clinicamente dolenti o tumefatte, che possono essere confermate attraversoil riscontro di sinovite con tecniche di imaging. Sono escluse dalla valutazione le interfalangee distali, le prime carpometacarpali e le prime metatarsofalangee. Grandi articolazioni” si riferisce a spalle, gomiti, anche, ginocchia e caviglie. Piccole articolazioni” si riferisce a metacarpofalangee, interfaangee prossimali, II-V metatarsofalangee, interfalangea dell’alluce e polsi. Altre articolazioni così come altre articolazioni non specificamente elencate (temporomandibilare, acromionclavicolare, sternoclavicolari)possono essere incluse in qualsiasi combinazione di grandi o piccole articolazioni, Per alto livello di positività I criteri intendono un valore > 3 volte il limite normale. Aletaha D et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569 33

Un’ulteriore caratteristica interessante legata alla formulazione di criteri come score 0-10 è la possibilità di leggere il punteggio come incremento della probabilità di AR. Un paziente con uno score < 6 non può essere classificato come affetto da AR definita, ma potrebbe rispettare i criteri più tardi. Questo è un algoritmo ad albero che incorpora il peso dei diversi domain e il cut point di 6 per la classificazione di AR definita. 34

570 patients who presented with UA were selected from 1700 Leiden Early Arthritis Clinic patients, with recent-onset arthritis. Progression to RA or another diagnosis in this group was monitored for 1 year of followup Infatti al momento della presentazione molti pazienti che nel prosieguo della malattia potrebbero essere classificati come affetti da AR, possono avere solo un piccolo numero di articolazioni affette. In una review di 1700 pazienti seguiti prsso la Leiden "early arthritis" clinic, I pazienti poi diagnosticati come affetti da AR avevano una media di 4articolazioni tumefatte e 8 articolazioni dolenti al momento dell’arruolamento 35

Autoantibody profiling as early diagnostic and prognostic tool for rheumatoid arthritis prospective follow-up of an inception cohort of 200 patients with inflammatory joint disease of less than three months' duration Un alto titolo di FR (eg, >50 IU/ml) può differenziare una AR da altri tipi di artrite infiammatoria, nel follow-up prospettico di una inception cohort di 200 patients con artropatia infiammatoria di meno di 3 mesi di durata, il riscontro di un elevato FR era associato ad una specificità del 96% per AR e la positività di ACPA del 98%. Nell VPK Ann Rheum Dis 2005 36

THE DIAGNOSTIC PROPERTIES OF RHEUMATOID ARTHRITIS ANTIBODIES RECOGNIZING A CYCLIC CITRULLINATED PEPTIDE ACPA e FR sono presenti in circa la metà dei pazienti con early arthritis poi diagnosticati come affetti da AR e alti titoli di FR e ACPA coincidono in circa il 60 percento dei pazienti con AR positivi per l’uno e l’altro. Schellekens GA Arthritis Rheum. 2000 37

Criteri classificativi 2010 per l’AR Score B. Sierologia (è necessario almeno 1 test per la classificazione) FR negativo e ACPA negativi FR a basso titolo o ACPA a basso titolo 2 FR ad alto titolo o ACPA ad alto titolo 3 “Negativo”: valori di UI minori o uguali al limite superiore di normalità per il test di laboratorio impiegato “Basso positivo”: valori superiori al limite superiore di normalità ma inferiore a 3 volte il limite stesso “Alto positivo”: valori superiori a 3 volte il limite superiore del test impiegato - Laddove l’informazione per il FR sia disponibile solo come positivo o negativo, il positivo dovrebbe essere conteggiato come basso positivo Per alto livello di positività I criteri intendono un valore > 3 volte il limite normale. Aletaha D et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569 38

A Prediction Rule for Disease Outcome in Patients With Recent-Onset Undifferentiated Arthritis I reattanti della fase acuta della flogosi come la VES e la proteina C reattiva sono tipicamente elevati nei pazienti con early arthritis che poi svilupperanno AR van der Helm-van Mil AHM Arthritis Rheum 2007 39

Clinical and serological patient characteristics associated with radiographic progression over the first years of disease in very recent onset rheumatoid arthritis E l’attività clinica di malattia e il danno articolare correlano con i reattanti della fase acuta Machold KP Rheumatology 2007 40

Criteri classificativi 2010 per l’AR Score C. Reattanti di fase acuta (è necessario almeno 1 test per la classificazione) PCR normale e VES normale PCR elevata o VES elevata 1 - “Normale / elevato”: determinato dallo standard del laboratorio Nei criteri il valore di VES e PCR è considerato Normale / elevato” in rapporto allo standard del laboratorio Aletaha D et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569 41

Criteri classificativi 2010 per l’AR Score D. Durata dei sintomi <6 settimane ≥6 settimane 1 Durata dei segni o sintomi di sinovite (dolore, tumefazione, dolorabilità) riportati dal paziente a livello delle articolazioni clinicamente coinvolte al momento della visita, indipendentemente dalla terapia in atto I criteri ACR 1987 richiedevano almeno 6 settimane di durata dell’artrite per poterla classificare come AR, mentre i nuovi criteri permettono di classificare in alcuni pazienti un’artrite presente da meno di 6 settimane come AR, purchè siano rispettati altri criteri. Aletaha D et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569 42

The 2010 ACR/EULAR Criteria for Rheumatoid Arthritis Perform Well in Prediction of Clinical RA Diagnosis at 6 Months in Very Early Arthritis Patients: Longitudinal Data from the NOR-VEAC Cohort. Mjaavatten MD Arthritis Rheum 62 November 2010 Abstract Supplement 298 patients (50 % females, median age 46.6 years, median duration of joint swelling 39 days, anti-CCP/IgM rheumatoid factor positives 18.5 %/14.2 %) from the Norwegian Very Early Arthritis Clinic (NOR-VEAC) (swelling in>=1 joint with duration <=16 weeks, 18-75 years) were followed for 6 months and assessed for development of RA (clinical diagnosis After 6 months, 72 (24.2 %) patients had RA by the judgement of a rheumatologist (seropositive RA 45 (62.5 %)). la specificità e il valore predittivo dei criteri 2010 aumentano progressivamente con il punteggio Predicted probability of RA development for increasing number of points in the algorithm. . Sensitivity, specificity and likelihood ratios for clinical RA diagnosis for different cut-offs for the 2010 ACR/EULAR RA criteria. 43

ACR/EULAR CLASSIFICATION CRITERIA FOR RA Other classification criteria of definite RA I criteri sono disegnati per la classificazione di pazienti alla prima valutazione tuttavia Possono essere classificati come AR anche pazienti con malattia erosiva tipica per artrite reumatoide con una anamnesi compatibile con i criteri 2010 Possono essere classificati come AR anche i pazienti con malattia di lunga durata, compresi quelli con malattia inattiva (con o senza trattamento), che, sulla base di dati retrospettivi, abbiano precedentemente soddisfatto i criteri 2010 I criteri sono disegnati per la classificazione di pazienti alla prima valutazione però stabiliscono per poter classificare anche pazienti in altre fasi di malattia di classificare come AR anche pazienti con malattia erosiva tipica per artrite reumatoide con una anamnesi compatibile con pregresso soddisfacimento dei criteri 2010 classificare come AR anche i pazienti con malattia di lunga durata, compresi quelli con malattia inattiva (con o senza trattamento), che, sulla base di dati retrospettivi, abbiano precedentemente soddisfatto i criteri 2010 44

Arthritis Research & Therapy 2009, 11:R155 La presenza di una singola erosione è ritenuta sufficiente, mentre recenti mostrano come per pazienti con artrite indifferenziata la presenza di una singola erosione non sia predittiva di severità. In questo studio la presenza di almeno 2 erosioni ha un valore predittivo di sviluppo di AR del 53%e di malattia persistente del 68% Arthritis Research & Therapy 2009, 11:R155 45

Performance of the 2010 ACR/EULAR criteria for rheumatoid arthritis: comparison with 1987 ACR criteria in a very early synovitis cohort In questo studio pazienti con sinovite da meno di 3 mesi sono stati seguiti per 18 mesi per valutarne l’evoluzione e applicando I criteri 2010 and 1987. 265 pazienti sono stati inclusi nello studio. 60 avevano una diagnosi diversa al baseline, dei rimanenti 205 pazienti 20 % soddisfacevano entrambi I criteri 1987 e 2010, il 3% solo I criteri 1987 e il 22% solo I criteri 2010 at baseline 22% 20% 3% Cader MZ Ann Rheum Dis 2011 46

Performance of the 2010 ACR/EULAR criteria for rheumatoid arthritis: comparison with 1987 ACR criteria in a very early synovitis cohort 2% 8% Tra i 205 pazienti eligibili i criteri 2010 criteria identificano più pazienti al baseline dei criteri 1987 (87 (42%) vs 47 (23%). I criteri 2010,applicati al baseline, hanno evidenziato più pazienti che avrebbero poi richiesto terapia con DMARD , specialmente methotrexate, entro I primi 18 mesi . Tuttavia più pazienti la cui malattia sarebbe risolta senza richiedere DMARD sono stati classificati al at baseline come AR d’accordo con i criteri 2010 criteria che con icriteri 1987. Una sovrastima della diagnosi è perciò da considerare se questi criteri vengono usati nella malattia very early 38% 62% Cader MZ Ann Rheum Dis 2011 47

82 of the 726 patients fulfilling the 1987 criteria did not fulfill the 2010 criteria. 68% of the patients who fulfilled the 1987 criteria during the first year of disease but not at baseline did fulfill the 2010 criteria at baseline. In 18% of patients, use of the 2010 classification criteria also led to a revoked classification at 1 year. The sensitivity and specificity of the 2010 criteria were 0.84 and 0.60, respectively, with MTX therapy as the outcome and 0.74 and 0.74, respectively, with DMARD therapy as the outcome. With persistent arthritis as the outcome, the sensitivity and specificity of the 2010 criteria were 0.71 and 0.65, respectively. Arthritis Rheum 2011

Conclusioni Nuovi criteri: principali vantaggi Facile applicabilità alla pratica clinica Identificazione dei casi di AR nel setting dell’artrite precoce con un’elevata accuratezza Questa caratteristica ne fa uno strumento indispensabile per lo studio dell’efficacia di terapie finalizzate alla prevenzione dell’espressione clinica dell’AR, come definita dai precedenti criteri Possibilità di leggere il punteggio 0-10 come probabilità incrementale di una terapia con DMARD In questo aspetto si evidenzia concretamente il legame tra criterio classificativo e strumento prognostico 49

Conclusioni Nuovi criteri:criticità Sensibili, ma meno specifici Definizione alternativa di AR - Non viene data alcuna definizione di “erosione tipica” - La presenza di una singola erosione è ritenuta sufficiente, mentre recenti evidenze mostrano come in pazienti con artrite indifferenziata la presenza di una singola erosione non sia predittiva di severità Inclusione solo marginale delle tecniche di imaging Esclusione della rigidità mattutina Definizione del cutt-off per FR e ACPA criticabile -Marcata variabilità di performance dei diversi test di laboratorio Tra i criteri clinici risulta evidente l’esclusione della rigidità mattutina. Sebbene questo sintomo sia ritenuto tipico e clinicamente rilevante per l’AR, esso non è apparso modificare la decisione di una terapia con MTX perchè nuovi criteri, a differenza di quelli del 1987, che dovevano differenziare tra artropatie infiammatorie e artropatie non infiammatoriei includono solo pazienti con artrite certa, 50

Conclusioni Nuovi criteri:Impatto sulle aree di ricerca Nuovi studi di popolazione per ridefinire dati epidemiologici di prevalenza e incidenza Non sarà possibile confrontare risultati di trials sull’AR condotti applicando criteri di selezione precedenti/ differenti Incremento della eterogeneità delle coorti di pazienti con AR

non del tutto prevedibili a priori Conclusioni Reale performance nei diversi setting (studi di popolazione, AR di lunga durata, AR in trattamento, early arthritis) Reale utilità (utilizzo dei criteri classificativi come criteri diagnostici) non del tutto prevedibili a priori Validazione attraverso ampia applicazione dei nuovi criteri nella pratica clinica

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