dolore cronico benigno Maurizio Benucci Uso degli oppiacei nel dolore cronico benigno Maurizio Benucci UOS Reumatologia ASL 10 Firenze

Il dolore cronico in Italia “La dignità di una persona sparisce se questa e' prigioniera del dolore(..) Dobbiamo combatterlo dunque sapendo che oggi abbiamo strumenti e mezzi per farlo.” Umberto Veronesi 25/05/2006

Dolore: definizione “Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage.” Il dolore è una esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata ad un danno tissutale reale o potenziale, o descritto in rapporto a tale danno Una simile definizione viene data anche dall’organizzazione mondiale della Sanità. Entrambe le definizioni vogliono evidenziare come il dolore non sia un solo sintomo di una lesione organica o da uno stimolo nocivo ma anche una esperienza somatopsichica, perché l’essere umano è unita inscindibile di soma e psiche. International Association for the Study of Pain. Pain. 1979;6:249.

Dolore Da questa definizione si ricava come il dolore sia una PERCEZIONE, non una sensazione reale, come avviene per la vista o l’udito. Essa coinvolge la sensibilità tissutale a determinati stimoli chimici ed essi vengono interpretati come nocivi. Il dolore è un fenomeno solo in parte correlato all’intensità dello stimolo che lo provoca ma dipende anche dall’elaborazione dei centri superiori Esperienza Nocicezione PERCEZIONE

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Nuovi standards nel 2000–2001; Registrazione del dolore come 5° segno vitale Management interdisciplinare con evidenziazione dei “needs” Valutazione del dolore come diritto del Paziente Monitorare le risposte agli interventi contro il dolore Fornire un’educazione verso il management del dolore Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Jt Comm Perspect. 1999;19(5):6–8. Sklar DP. Ann Emerg Med. 1996;27:412–413.

Dolore: il 5° segno vitale Il dolore deve venire considerato come il “5° segno vitale” Bisogna registrare il dolore dei pazienti ogni qual volta si registrano frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura, e frequenza respiratoria Il personale medico e paramedico deve considerare l’evidenza di un dolore non controllato come un “allarme rosso” American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847–1880.

Epidemiologia del Dolore La prevalenza del dolore cronico non oncologico nella popolazione generale è stata stimata all’11% Secondo l’OMS dei 17 milioni di ammalati di tumore: il 30% è sottoposto a trattamento attivo In Italia i pazienti trattati per patologia algica cronica sono 7,9 milioni - 3,4 milioni artrosi - 3,3 milioni back pain - 800.000 con dolore oncologico

Prevalenza del dolore Cronico in Italia Prevalenza generale = 19% (n=46,394) Moderato 13% Severo 6% Severo Moderato 30% 27% 26% 23% 21% 19% 18% 17% 16% 15% 13% 11% Norway (n=2,018) Germany (n=3,832) Poland (n=3,812) Israel (n=2,244) Italy (n=3,849) Denmark (n=2,169) Belgium (n=2,451) Switzerland (n=2,083) Austria (n=2,004) France (n=3,846) Finland (n=2,004) Ireland (n=2,722) Sweden (n=2,563) UK (n=3,800) Netherlands (n=3,197) Spain (n=3,801) SOURCE: Pain In Europe Survey 2003

Epidemiologia in Italia 16,3 Prevalenza dei sintomi correlati al tratto gastrointestinale superiore 58,6 Prevalenza del Dolore Cronico – Italia 2003 Milioni di pazienti SOURCE: (1) Pain In Europe Survey 2003 Stanghellini V Scand J Gastroenterol 1999; 34 Suppl 231: 20-8 Baldi F. Ital J Gastroentrol Hepatol 1998; 30:107-12 SOURCE: (2) IMS - units MAT 02/2006 15,2 7,6 6,8M 0,8 Popolazione Prevalenza del Dolore cronico Moderato-Severo Prevalenza del Dolore cronico -Severo Adeguatamente trattati Con gli Oppiodi

Modalità di trattamento distinte per paese Totale pesato UK (n=300) France (n=300) Germany (n=302) Italy (n=300) Spain (n=301) Poland (n=300) Sweden (n=300) Norway (n=304) Denmark (n=303) NSAIDs 44% 23% 25% 54% 68% 49% 71% 27% 24% 38% oppiacei Deboli 50% 19% 20% 9% 13% 28% 36% 8% Paracetamolo 18% 2% 6% 26% 45% 0% COX-2 Inhibitori 3% 7% 1% 11% oppiacei Forti 5% 12% 4% SOURCE: Pain In Europe Survey 2003 Q18. Which prescription pain medicines are you currently taking for the specific pain we have been discussing? (most common mentions)

Patologia gastroduodenale da FANS Epidemiologia Da Sing G., Triadafilopoulus G., 1999

Durata del Dolore Cronico Media anni durata del dolore come riferito dai pazienti Italia (n=300) % SOURCE: Pain In Europe Survey 2003

L’impatto sociale del dolore cronico Impatto del dolore nella vita sociale e professionale del paziente – Italia – (n=299) SOURCE: Pain In Europe Survey 2003

Classificazione del dolore DOLORE ACUTO Esordio improvviso. Si presenta pungente, localizzato,puo’ irradiarsi. Esempi: fratture, dolore post partum,dolore post chirurgico DOLORE CRONICO Non chiaramente definito. Sordo, dolente, persistente, diffuso. Permane per almeno sei mesi. Spesso assenza di risposta fisiologica, il paziente puo’ presentare segni di depressione, e’ chiuso in se’, fiacco, sfinito.

E’ la risposta negativa al dolore LA SOFFERENZA E’ la risposta negativa al dolore

Aspetti psicologici che influenzano la percezione e la soglia del dolore Sonno riposo distrazioni empatia solidarieta’ Insonnia rabbia depressione dolore Ansia spossatezza terrore isolamento sofferenza paure

L’impatto delle patologie muscoloscheletriche nel nuovo millennio “Le patologie muscoloscheletriche rappresentano la causa principale di morbidità nel mondo. Tali patologie hanno un impatto sostanziale sulla salute e sulla qualità di vita e determinano costi enormi per i sistemi sanitari.” Gennaio 2000 Dr. Gro Harlem Brundtland Direttore generale, OMS

Le patologie muscoloscheletriche rappresentano la causa più frequente di dolore di grado severo a lungo termine e di disabilità fisica, interessando milioni di persone in tutto il pianeta. Le patologie articolari, la rachialgia, l’osteoporosi ed i traumi agli arti in seguito ad incidenti hanno un impatto enorme sull’individuo, sulla società e sui sistemi di assistenza socio-sanitaria. Con l’aumento del numero degli anziani e le variazioni dello stile di vita che si stanno verificando in tutto il mondo, tale tendenza è destinata ad aumentare in modo drammatico dai prossimi dieci anni in poi. Novembre 1999

Anni di vita con disabilità Le dieci cause principali – Paesi sviluppati, 1990 depressione alcolismo osteoartrosi demenza schizofrenia disturbi bipolari patologie cardiovascolari pat.ossessivo-compulsive diabete mellito incidenti automobilistici 2 4 6 8 10 12 14 Murray e Lopez, The Global Burden of Disease, 1996 % anni vissuti con disabilità

Costo totale di tutte le patologie muscoloscheletriche Per tipologia di costo USA,1995 Totale - 215 miliardi di dollari Da mortalità 7% Costi diretti 41% Da morbidità 52% Praemer, Furner, Rice, Musculosketal Conditions in the United States, AAOS 1999

Costi diretti di tutte le patologie muscoloscheletriche Per età USA, 1995 COSTI DIRETTI Sotto I 18 18 - 44 45 - 64 65+ 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Praemer, Furner, Rice, Musculosketal Conditions in the United States, AAOS 1999

Costo totale di tutte le patologie muscoloscheletriche Per età USA, 1995 Costi diretti Indiretti 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Sotto i 18 18 - 44 45 - 64 65+ Praemer, Furner, Rice, Musculosketal Conditions in the United States, AAOS 1999

Artriti Costi diretti e indiretti 75% Diretti 25% Residenze assistenziali 10% Amministrativi 1% Medico Ospedale 5% Extra-sanitari 3% Praemer, Furner, Rice, Musculosketal Conditions in the United States, AAOS 1999

Epidemiologia dell’OA Le patologie muscolo-scheletriche sono le principali cause di dolore severo e di disabilità fisica a lungo termine1 Circa 1 europeo su 4 soffre di una forma di artropatia/reumatismo; 1 su 5 è in terapia a lungo termine1,2 L’OA è la più comune patologia articolare ed è responsabile, negli anziani, di un numero di casi di disabilità superiore a quello causato da qualunque altra condizione1 Nei paesi industrializzati, circa 1 soggetto su 10 con più di 60 anni manifesta problemi clinici significativi attribuiti ad OA1 1. European Bone and Joint Health Strategies Project. European Action Toward Better Musculoskeletal Health, 2005. 2. European Opinion Research Group. EEIG. Health, food and alcohol and safety. Special Eurobarometer 186, 2003.s

Le artropatie sono la prima causa di disabilità (USA)1,2 Circa 39 milioni di visite mediche/anno2 > 500.000 ospedalizzazioni/anno2 Artropatie 17,51 Patologie della schiena o della spina dorsale Patologie cardiache, arteriosclerosi Patologie polmonari o respiratorie Sordità o disturbi dell’udito Rigidità degli arti o delle estremità Patologie mentali o dell’umore Diabete Cecità o disturbi della vista Ictus 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1. McNeil JM, Binette J.MMWR. 2001;50:120-125 2. CDC. National Arthritis Action Plan. A Public Health Strategy. 1999. Disabilità (%)

Macromolecole della matrice Mediatori del metabolismo cartilagineo IL-1, IL-6 TNF-α IL-17, LIF Logorio meccanico IGF-I TGF- FGF MEMBRANA SINOVIALE (sinoviociti) C A R T I L A G I N E TIMP CONDROCITA Proliferazione Differenziazione Macromolecole della matrice Proteoglicani Collageno Proteine Metalloproteasi Proteasi Radicali liberi NO MATRICE Stromelisina attiva Collagenasi attiva Sintesi DEGRADAZIONE

Dolore Meccanismo patogenetico suggerito: Aumento della pressione capsulare intraossea Microfrattura subcondrale Entesopatia e borsite secondarie al deficit muscolare ed alle alterazioni strutturali

Trattamento dell’osteoartrosi Raccomandazioni e linee guida EULAR 2000 ACR 2001 APS 2002

EULAR (1) 1. Il paracetamolo è l’analgesico orale di prima scelta, e, in caso di successo, rappresenta l’analgesico orale a lungo termine da preferirsi 2. I FANS (per os o topici) dovrebbero essere considerati nei pazienti con versamento articolare che non rispondono al trattamento con paracetamolo

EULAR (2) 3. L’infiltrazione intra-articolare di steroidi long acting è indicata nelle esacerbazioni acute, specialmente in presenza di versamento 4. Esiste la dimostrazione che i farmaci sintomatici slow acting (glucosamina solfato, acido ialuronico) potrebbero possedere proprietà modificanti la struttura 5. Tali farmaci sono probabilmente efficaci nel trattamento dell’osteoartrosi del ginocchio. Tuttavia la magnitudine dell’effetto è relativamente piccola e non sono stati ben identificati i pazienti candidabili al trattamento, così come mancano studi di farmacoeconomia

EULAR (3) 6. Il trattamento non farmacologico dell’artrosi del ginocchio dovrebbe comprendere una regolare attività del paziente, l’esercizio fisico, l’uso di supporti deambulatori e la riduzione ponderale 7. È fortemente raccomandato l’esercizio fisico, specialmente quegli esercizi volti a sviluppare la forza del quadricipite e/o a conservare la normale mobilità del ginocchio 8. La protesi dovrebbe essere considerata solo in caso di dolore refrattario al trattamento farmacologico associato a grave disabilità ed a deterioramento del quadro radiologico

Arthritis and Rheumatism ACR Arthritis and Rheumatism Official Journal of the American College of Rheumatology SPECIAL ARTICLE Recommendations for the Medical Management of Osteoarthritis of the Hip and Knee AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY SUBCOMMITTEE ON OSTEOARTHRITIS GUIDELINES Members of the Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines are as follows. Roy D. Altman, MD: Department of Veterans Affairs Medical Center and University of Miami School of Medicine, Miami. Florida: Marc C. Hochberg, MD, MPH: University of Maryland School of Medicine. Baltimore: Roland W. Moskowitz, MD: Case Western Reserve University School of Medicine. Cleveland, Ohio: Thomas J. Schnitzer, MD, PhD: Northwestern University Medical School, Chicago, Illinois. Members of the Subcommittee have relationships with the following pharmaceutical or biotechnology companies. Roy D. Altman, MD: Abbott Pharmaceutical Co., Boehringeringelheim, Eutovita, Fidia Co., Johnson & Johnson, Ortho-McNeil, Merck Sharp and Dohme, Novartis, Pierre Farber, Proctor and Gamble, Sanofi, Searle, United Therapeutics, Whitehall Robbins, Negma, and NeuColl Corp. Mark C. Hochberg, MD, MPH: Merck & Co., Aventis Pharmaceutical Co., NEGMA Laboratories, Proctor and Gamble, Roche, Wyeth-Ayerst, Johnson & Johnson, Eli Lilly, and Shering Plough. Roland W. Moskowitz, MD: Searle (Pharmacia), Sanofi-Synthelab, Fidio Co., and NeuColl Corp. Thomas J Schnitzer, MD, PhD: Abbott, Boehringer-Ingelheim, Johnson & Johnson, McNeil Consumer, Merck & Co., Novartis, Ortho-McNeil, Parks-Davis, Searle, Wyeth-Ayerst, and SmithKlyne Beecham. The American College of Rheumatology is an independent professional, medical, and scientific society which does not guarantee, warrant, or endorse any commercial product or service. Address reprint requests to American College of Rheumatology, 1800 Century Place, Suite 250, Atlanta, GA30345. Submitted for publication January 29, 2000, accepted in revised form May 12, 2000.

APS (1) 1. Tutti i trattamenti dovrebbero essere preceduti da una valutazione globale del dolore e della funzionalità 2. Per il dolore artrosico lieve, il paracetamolo è il farmaco di prima scelta grazie ai suoi lievi effetti collaterali, il basso costo e la disponibilità come farmaco da banco

APS (2) 3. Per il dolore di grado da moderato a severo, sia per il trattamento della OA che della AR, i FANS COX-2 selettivi (come celecoxib, rofecoxib ed etoricoxib) rappresentano il farmaco di scelta grazie alla potenza analgesica combinata all’assenza di effetti collaterali gastrointestinali L’uso di FANS non selettivi dovrebbe essere considerato solo in pazienti che non hanno risposto al trattamento con paracetamolo o con i COX-2 selettivi e che non siano a rischio di sviluppare eventi avversi gastrointestinali da FANS

APS (3) 4. Gli oppioidi sono raccomandati per trattare il dolore artrosico di grado severo nei casi in cui l’uso di FANS COX-2 selettivi e non selettivi non abbia prodotto una riduzione sostanziale del dolore

APS (4) 5. A meno che non vi siano controindicazioni mediche, nella maggior parte delle persone affette da artrosi, anche se obese o anziane, dovrebbe essere considerato il trattamento chirurgico qualora il trattamento farmacologico sia risultato inefficace e la funzionalità risulti gravemente compromessa, tanto da impedire anche la minima attività fisica. Si ricorda che la chirurgia dovrebbe essere raccomandata prima della comparsa di deformità di grado severo e di deterioramento muscolare avanzato.

LOMBALGIA

Epidemiologia Il 75% della popolazione soffre di lombalgia Prevalenza: 15-45% all’anno La lombalgia è la causa più frequente di limitazione funzionale E’ causa del 10-15% dei giorni di assenza dal lavoro Il 2-8% della forza lavorativa presenta limitazioni da lombalgia Steen Andersen Chief Physician County Hospital Roskilde

Carico sulla spesa sanitaria 1990: 15 milioni di visite per lombalgia, seconda solo al comune raffreddore Idem in Svezia e nel Regno Unito Il trattamento chirugico è in aumento negli USA In aumento anche l’incidenza di fallimenti chirurgici

Pazienti in ambulatorio Consulti di Medicina Generale Chirurgia 24.000 Ricoveri 100.000 Pazienti in ambulatorio 1.600.000 Consulti di Medicina Generale 3.000.000-7.000.000 Prevalenza generale 16.500.000

Lombalgia: Demografia Età: 40-60 anni Sesso: nessuna differenza tra i 2 sessi Co-morbidità Il 60% ha problemi cervicali Non colpisce una classe sociale in particolare Attività lavorativa: è più frequente in soggetti che trasportano carichi pesanti

Lombalgia: Demografia Fumo: aumento della prevalenza Disabilità e perdita del lavoro: Più frequente in chi soffre di lombalgia 6% rispetto allo 1.9% nella popolazione generale

Storia naturale della lombalgia 25% di recidive in 1 anno 75% di recidive nel corso della vita

Lombalgia e recupero funzionale <50% ritorna al lavoro dopo la 26a settimana Dopo 104 settimane la possibilità di ritorno al lavoro è nulla 65% entro 6 settimane 85% entro 12 settimane in assenza di una sintomatologia significativa Oltre le 12 settimane il recupero è poco probabile

Caratteristiche del dolore Nel 25-40% il dolore si irradia Sciatica Il 5% mostra deficit neurologici Il 2% va incontro a esiti neurologici con indicazione chirurgica

Classificazione della lombalgia con o senza sciatalgia Transitoria Durata: ore-giorni Acuta Autolimitante, dura da giorni a settimane Assenza di complicanze neurologiche

Classificazione della lombalgia con o senza sciatalgia Persistente >3-6 mesi in associazione a una spondilite Assenza di comorbidità psicologica Cronica (sindrome algica) > 6 mesi, richiede un approccio multidisciplinare Chronic pain megen psykiatri, misbrug etc adskiller sig fra persistent. Potentielle durogesic patienter. De to grupper er identiske men de adskiller sig fra den psykiske del.

Eziologia della lombalgia Patologie concomitanti Tumori Metastasi Infezioni spinali Nefropatie Aneurisma dell’aorta Neoplasie pelviche Osteoporosi Spondilite Sindrome miofasciale Epifenomeno di una patolologia psichiatrica

Eziologia della lombalgia Patologie dell’anca Intrappolamento di un nervo periferico Spondilopatie congenite Anomalie del sacro

Anamnesi ed esame obiettivo Paziente con lombalgia acuta età avanzata dolore da carico trauma osteoporomalacia uso di corticosteroidi precedenti fratture da compressione Frattura vertebrale Rx rachide

Frattura vertebrale da osteoporosi

DIMENSIONI DEL PROBLEMA IN ITALIA 50.000 MEDICI M.G. OGNI MEDICO M.G. 20 PAZIENTI CON FX VERTEBRALI 1 CASO DI FX FEMORALE OGNI 2 ANNI

OSTEOPOROSI Impatto sociosanitario ed economico 1 Europeo su 8 di età > 50 anni va incontro ad una frattura vertebrale 3.5 miliardi di Euro: i costi annuali solo per le cure ospedaliere in Europa (esclusi i costi individuali e per la riabilitazione) Source: IOF 2000 International Survey

Frattura vertebrale da OP: iter assistenziale Paziente domiciliare Assistenza del nucleo familiare Rapida accessibilità al ricovero Ospedalizzazione Elevata comorbidità Allettamento  Rischio tromboembolico Sintomatologia neurologica  Condizioni che suggeriscono o autorizzano l’accesso alla struttura di ricovero e quindi al rientro a domicilio del paziente con frattura vertebrale da OP Rientro a domicilio Risoluzione della fase iperalgica Assistenza domiciliare organizzata 

Frattura vertebrale da OP: strumenti per il controllo del dolore Le fratture vertebrali possono essere in una prima fase asintomatiche e determinare solo una progressiva cifosi, con conseguente dolore cronico Terapia farmacologica Riposo a letto Utilizzo dei tutori Terapia chirurgica È importante ricordare che la frattura può essere asintomatica e non determinare la comparsa di un dolore acuto Quando questo si manifesta gli strumenti di cui disponiamo sono: 1) terapia farmacologica 2) riposo a letto 3) utilizzo di tutori 4) terapia chirurgica

Utilizzo di oppiacei e non oppiacei step 2 Diapositiva introduttiva al 2° livello di intervento Farmaci utilizzati Diapositiva da utilizzarsi nell’ambito di una introduzione all’uso degli oppiacei Codeina Oxicodone Tramadolo ± Adjuvant drugs

Utilizzo degli oppiacei step 3 Diapositiva introduttiva al 3° livello di intervento Farmaci utilizzati Diapositiva da utilizzarsi nell’ambito di una introduzione all’uso degli oppiacei Morfina Metadone Fentanil Oxicodone ± Adjuvant drugs

Utilizzo degli oppiacei step 2 e 3 Codeina Morfina Metadone Fentanil Oxicodone ± Adjuvant drugs Diapositiva introduttiva al 2° e 3° livello di intervento Farmaci utilizzati Diapositiva da utilizzarsi in sostituzione delle due precedenti nell’ambito di una introduzione all’uso degli oppiacei

Efficacia degli oppiacei Dimostrazione di efficacia degli oppiacei Gli oppiacei sarebbero anche ben tollerati, seppure la gente tema la dipendenza La revisione sistematica di 41 CRT per un totale di 6019 pazienti ha dimostrato che le terapie con oppiacei, leggeri o forti, sono più efficaci di altre terapie farmacologiche; non si sono evidenziati casi di dipendenza, contrariamente a quella che è la percezione dalla opinione pubblica.

Efficacia degli oppiacei Using Opioids With Persisting Noncancer Pain: A Biopsychosocial Perspective. Clinical Journal of Pain. 22(2):137-146, February 2006. Nicholas, Michael K PhD; Molloy, Allan R MBBS, FANZCA; Brooker, Charles MBBS, FANZCA Conclusions: The available evidence indicates that by themselves, oral opioids generally achieve only modest reductions in pain levels in patients with chronic noncancer pain. Functional outcomes are inconsistent across studies. There are questions about the timing of their use and patient selection. There are risks in trials of opioids only after other conservative interventions have been tried unsuccessfully. Also, in some patients, ongoing use of opioids risks repeated overdoing of pain-generating activities and reinforcing escape/avoidance responses that promote disability. These risks may be lessened by assessment of current use of pain self-management strategies among potential candidates for opioids. This offers advantages in promoting collaborative management of persisting pain as well as better pain and functional outcomes. In this view, opioids may be considered as one possible element of a management plan rather than the primary treatment. La reale efficacia è ancora da dimostrare compitamente secondo i più recenti lavori (si consiglia di equilibrare con attenzione il giudizio di efficacia sugli oppiacei)

Recommendations for using opioids in chronic non-cancer pain Kalso E, Allan L, Dellemijn PLI et al European Journal of Pain 7 (2008) 381-386 ©European Federation of Chapters of the International Association for the Study of Pain

1. Il trattamento del dolore cronico dovrebbe essere rivolto alla causa del dolore. Qualunque essa sia, lo scopo primario dell’ assistenza dovrebbe essere il controllo del sintomo 2. Il trattamento con oppioidi va considerato sia per il dolore nocicettivo che neuropatico, se altre terapie non risultano efficaci in un lasso di tempo ragionevole 3. Lo scopo del trattamento con oppioidi è il sollievo dal dolore e il miglioramento della qualità di vita 4. Il medico dovrebbe essere a conoscenza delle condizioni psicosociali del paziente

5. Si raccomanda l’uso oppioidi a rilascio controllato somministrati ad intervalli regolari 6. Il trattamento va monitorato 7. Un contratto che evidenzi diritti e responsabilità del paziente può aiutare ad enfatizzare l’importanza del coinvolgimento attivo del paziente 8. Il trattamento con oppiodi non dovrebbe essere considerato un trattamento prolungato

Gli oppioidi hanno dimostrato dolore e quindi sulla qualità di vita una efficacia sul dolore e quindi sulla qualità di vita in percentuali variabili dal 30% all’80%

 Pazienti che rispondono presto e bene alla terapia  Pazienti con una qualità di vita tale da tollerare gli eventuali effetti avversi ed i rischi una terapia a lungo termine  Pazienti con ambiente psico-sociale stabile (p. es. alcoolismo o dipendenza da altre sostanze rappresentano fattori di rischio importanti)

QUALE OPPIOIDE ?  Oppioidi deboli  Formulazioni a lento rilascio, con una durata stabile e prolungata dell’effetto analgesico

Nella modulazione della sensazione dolorosa sono coinvolti molti sistemi di neurotrasmissione, di cui il più importante è il sistema OPPIOIDERGICO OPPIOIDI ENDOGENI  encefaline  endorfine  dinorfine

RECETTORI μ - κ implicati prevalentemente nell’analgesia RECETTORI δ implicati nelle risposte comportamentali ed emozionali La morfina e la maggior parte dei farmaci oppiodi presentano una evidente affinità per i recettori μ

CONCETTO DI OPPIOIDE DEBOLE E OPPIOIDE FORTE TENDENZA A PRODURRE UN EFFETTO CON IL MINIMO COINVOLGIMENTO RECETTORIALE OPPIOIDI FORTI (o più efficaci): farmaci in grado di esercitare un prevedibile maggior effetto con l’incremento delle dosi

Tollerabilità degli oppiacei Evento avverso Trattamento dell’evento Stipsi Fibre alimentari, liquidi, lassativi Sedazione Caffeina, anfetamine (?) Nausea - Vomito Prometazina, ondasetrone, droperidolo, granisetrone Prurito Difenidramina, idroxizina, nalaxone (?) Depressione del respiro Sospensione temporanea del trattamento, ripresa a dose ridotta del 25% Gli EA sono comunque gestibili, seppure con farmaci “a rischio” Particolare attenzione nell’anziano ai problemi respiratori

Utilizzo delle adjuvant drugs in ogni fase della terapia Diapositiva introduttiva alle Adjuvants drugs Il loro uso è previsto dalle linee guida in per ogni step di intervento

Adjuvant drugs Antidepressivi triciclici (desipramina, nortriptilina) … farmaci utilizzati da soli o in associazione con analgesici non oppiacei o oppiacei per trattare diverse forme di dolore, specialmente il dolore neuropatico. Questi prodotti agiscono sul sistema nervoso interagendo con recettori cellulari di superficie, i canali ionici di membrana o i neurotrasmettitori a livello della sinapsi … Antidepressivi triciclici (desipramina, nortriptilina) Anticonvulsivanti (carbamazepina, clonazepam, gabapentina, pregabalin , baclofene) Definizione di Adjuvant drugs Due categorie di farmaci che comportano comunque una particolare attenzione d’uso nell’anziano N.B. La loro prescrizione esula dalle indicazioni d’uso: ciò comporta un rischio per il prescrittore

Trattamenti combinati Does Multimodal Analgesia with Acetaminophen, Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, or Selective Cyclooxygenase-2 Inhibitors and Patient-controlled Analgesia Morphine Offer Advantages over Morphine Alone?: Meta-analyses of Randomized Trials. Anesthesiology. 103(6):1296-1304, December 2005. Elia, Nadia M.D.; Lysakowski, Christopher M.D.; Tramer, Martin R. M.D., D.Phil. Abstract: The authors analyzed data from 52 randomized placebo-controlled trials (4,893 adults) testing acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors given in conjunction with morphine after surgery. The median of the average 24-h morphine consumption in controls was 49 mg (range, 15-117 mg); it was significantly decreased with all regimens by 15-55%. There was evidence of a reduction in pain intensity at 24 h (1 cm on the 0- to 10-cm visual analog scale) only with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Nonsteroidal antiinflammatory drugs also significantly reduced the incidence of nausea/vomiting from 28.8% to 22.0% (number needed to treat, 15) and of sedation from 15.4% to 12.7% (number needed to treat, 37) but increased the risk of severe bleeding from 0% to 1.7% (number needed to harm, 59). Selective cyclooxygenase-2 inhibitors increased the risk of renal failure in cardiac patients from 0% to 1.4% (number needed to harm, 73). A decrease in morphine consumption is not a good indicator of the usefulness of a supplemental analgesic. There is evidence that the combination of nonsteroidal antiinflammatory drugs with patient-controlled analgesia morphine offers some advantages over morphine alone. Un beneficio maggiore si può ottenere dall’associazione di FANS o Coxib all’oppiaceo

Adeguatezza del trattamento e compliance – Italia – (n=96) Compliance nell’assunzione dei farmaci prescritti – Italia – (n=299) SOURCE: Pain In Europe Survey 2003

DEFINIZIONE: NECESSITA’ DI UN LINGUAGGIO COMUNE ... Quando a Napoli ci fu il colera, la colpa fu data alle cozze; in televisione però le cozze furono chiamate mitili e allora successe che buona parte dei napoletani, non sapendo cosa fossero i mitili, continuarono a mangiare le cozze Luciano De Crescenzo - Storia della Filosofia Greca - I presocratici