LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEL PAZIENTE ONCOLOGICO E NON, A DOMICILIO L.Maggi A.Molisso Firenze 24 aprile 2010

È una diagnosi difficile… il 75% di TVP può essere asintomatico e il sintomo di esordio può essere una EP

Mortalità per TEV in Europa − studio VITAE (Francia, Germania, Italia, Spagna, Svezia, UK) 108.535 Extra-ospedalieri 261.477 Intra-ospedalieri Decessi per TEV Il 12% del numero totale dei decessi/anno nei 6 Paesi studiati è rappresentato da decessi a causa del TEV (n=370.012), di cui il 70% in ospedale Nel 59% dei casi il TEV non era stato diagnosticato Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756-764

Incidenza di EP in Italia Le incidenze di EP sono diverse nei vari studi per i differenti criteri applicati nella raccolta dei dati: 20 nuovi casi per anno/100.000 abitanti (analisi su popolazione del Veneto, 4.500.000 abitanti) questionari da reparti ospedalieri con indicazione delle tecniche utilizzate prevalentemente (ECG, RX torace, emogasanalisi arteriosa) 30 nuovi casi per anno/100.000 abitanti (elaborazione dati ISTAT) 80 nuovi casi per anno/100.000 abitanti (analisi su popolazione del Friuli Venezia Giulia) questionari su tutti i pazienti accolti in ospedale con diagnosi di EP e dimessi 100 nuovi casi per anno/100.000 abitanti (analisi su popolazione della zona pisana presso unità di terapia intensiva) tecnica utilizzata per la conferma diagnostica di EP = scintigrafia polmonare perfusiva Zonzin P et al. Ital Heart J Suppl 2001;2(12):1342-1356 Roncon L et al. Crd 1999;107(44);735-741 Tropeano PF Minerva Cardioangiologica 2001;49(1suppl):259-260 Giuntini C et al. Chest 1995;107:3S-9S

COMPLICANZE A LUNGO TERMINE DEL TEV Stasi venosa cronica Sindrome Post-Tromboflebitica (SPT): frequenza globale dopo TVP pari a 20-50% edemi cronici agli arti inferiori dermatite da stasi ulcere venose Ipertensione Polmonare Cronica (IPC) incidenza cumulativa di IPC dopo EP 1,0% a 6 mesi; 3,1% a 1 anno; 3,8% a 2 anni. Kahn S, Ginsberg J. Arch Intern Med 2004;164:17-26 Prandoni P et al. Ann Intern Med 1996;125(1):1-7 Pengo V et al. N Engl J Med 2004;350:2257-2264

DIMENSIONI DEL PROBLEMA INCIDENZA: 1,6 – 1,8 % popolazione generale 1000 assistiti 6 sospetti/anno 2 casi/anno (Lensing 1999) Recidiva a 5 anni 20% Rischio EP fatale 2,6% (Hansson 2000)

DIMENSIONI DEL PROBLEMA solo il 25 – 30% dei pazienti con sintomatologia compatibile hanno una TVP confermata all’esame strumentale segni e sintomi non sono né SPECIFICI né SENSIBILI

Se non sai dove stai andando finirai da qualche altra parte P.S. Wells Jama ‘98

PHILIP S. WELLS Lancet 1995 Lancet 1997 Jama 1998 Ann Intern Med 2001 New Engl J Med 2003

SCALA DI WELLS ALTA PROBABILITA’ >2 “likely” Paralisi, immobilizzazione +1 Degenza a letto > 3 giorni +1 Neoplasia +1 Dolorabilità sist.venoso prof. +1 Edema di tutto l’arto +1 Edema polpaccio <3 cm controlaterale +1 Edema improntabile +1 Circolo superficiale ectasico +1 Diagnosi alternativa verosimile -2 ALTA PROBABILITA’ >2 “likely” BASSA PROBABILITA’ <2 “unlikely” (Wells P. N Engl Med J 2003)

D - DIMERI Prodotti di degradazione della fibrina Nel sospetto di TVP hanno alto valore predittivo negativo

Negli ultimi anni l’esame ECODOPPLER (US) è diventato il “gold standard” nella diagnosi di TVP per la sua accuratezza diagnostica (tecnologia, operatori) che arriva ad una sensibilità del 93% e ad una specificità del 98 %

CARATTERISTICHE US TVP Non comprimibilità del vaso Presenza di echi intraluminali Assenza di segnale Doppler

Ecocolordoppler FASI STORICHE Flebografia Doppler C.W. Pletismografia Ecodoppler Ecocolordoppler

TVP - DEA Nov '03 27/03/2017

TVP - DEA Nov '03 27/03/2017

TVP - DEA Nov '03 27/03/2017

La PROBLEMA…in letteratura “Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi” “Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi” Elliott CG, Goldh376 Elliott Chest 2005 Ravenna, 14 Maggio 2008

IL MMG… Proseguimento della prevenzione nel paziente operato per artroprotesi d’anca o chirurgia addominale maggiore (oncologica); e nel paziente dimesso da un reparto internistico con persistenza dei fattori di rischio per TEV Instaurazione della prevenzione nel paziente con malattie mediche acute o croniche per il quale non venga posta l’indicazione del ricovero Instaurazione della prevenzione in circostanze strettamente ambulatoriali

ASPETTI DI PREVENZIONE AMBULATORIALE Paziente oncologico candidato a chemioterapia Donna in gravidanza con trombofilia nota e/o pregressa MTV Traumatologia maggiore dell’arto inferiore Fattori di rischio “minori” in pazienti con trombofilia nota e/o pregressa MTV e/o terapia ormonale (in corso od interrotta di recente)

LE EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE !!!

EBPM: caratteristiche farmacologiche e vantaggi clinici rispetto all’ENF Migliore rapporto anti-Xa/anti-IIa Superiore efficacia e ridotti sanguinamenti Elevata biodisponibilità, lunga emivita e clearance dose-indipendente Prevedibile effetto anticoagulante Possibilità di monosomministrazione domiciliare Prevedibile farmacocinetica Ridotta necessità di monitoraggio e di costi di laboratorio Minor potenziale immunogeno Incidenza significativamente minore di trombocitopenia Hirsh J et al. Chest 1998;114:489S-510S 29

EBPM: effetti anticoagulanti L’inattivazione del fattore Xa può essere ottenuta da piccoli frammenti della lunga catena di eparina purché contengano una “sequenza minima critica” (13 monosaccardi e un pentasaccaride) per legarsi all’antitrombina III Le Eparine a Basso Peso Molecolare inattivano di preferenza il fattore Xa ed esercitano un’azione minore sul fattore IIa (trombina), proprio perché formate (in misura diversa fra loro) da catene più corte rispetto all’eparina non frazionata Hirsh J et al. Chest 1998;114:489S-510S 30

Le EBPM sono clinicamente intercambiabili? (LINEE GUIDA ACCP 2008) Poiché sono prodotte con metodiche differenti di depolimerizzazione, le EBPM differiscono una dall’altra, almeno per quel che riguarda le proprietà farmacocinetiche e il profilo anticoagulante. Quindi, questi farmaci non sono clinicamente intercambiabili Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S 31

Unicità di ciascuna EBPM Sebbene le EBPM abbiano profili molecolari simili, la composizione chimica può variare: queste variazioni possono influire sulle proprietà biologiche. Ogni EBPM è da considerarsi un farmaco a sé stante. Fareed J et al. Hematol Oncol Clin North Am 2005;19:53-68 32

Profilassi tromboembolica Indicazioni, posologie e schemi di somministrazione delle EBPM attualmente in commercio in Italia Nome commerciale Clexane® Fraxiparina® Seleparina® Fragmin® Clivarina® Fluxum® Ivor® Principio attivo Enoxaparina Nadroparina Dalteparina Reviparina Parnaparina Bemiparina Profilassi in chirurgia ortopedica 4.000 UI Pazienti con peso corporeo <50kg: 0,2 ml fino al 3° g 0,3 ml dal 4° g Pazienti con peso corporeo >50kg e <70 kg: 0,3 mL fino a 3° g 0,4 mL dal 4° g Pazienti con peso corporeo >70 kg: 0,4 mL fino al 3° g 0,6 mL dal 4° g (0,3 mL = 2.850 UI; 0,4 mL = 3.800 UI; 0,6 mL 5.700 UI) 5.000 UI o 2.500 UI seguite da 4.200 UI* 4.250 UI* 3.500 UI Profilassi in chirurgia generale 2.000 UI 2.850 UI 1.750 UI 3.200 UI Profilassi nel paziente non chirurgico Non indicata * 33

7.000 UI bolo seguito da 10.500 UI in 24 h Trattamento Indicazioni, posologie e schemi di somministrazione delle EBPM attualmente in commercio in Italia Nome commerciale Clexane® Fraxiparina® Seleparina® Fragmin® Clivarina® Fluxum® Ivor® Principio attivo Enoxaparina Nadroparina Dalteparina Reviparina Parnaparina Bemiparina Trattamento di angina instabile e infarto non-Q 100 UI/kg  2 86 UI/kg  2 120 UI/kg  2 PTCA* 7.000 UI bolo seguito da 10.500 UI in 24 h Non indicata Trattamento TVP 92,7 UI/kg  2** 200 UI/kg  1 87,5 UI/kg  2 6.400 UI  2 115 UI/kg  1 Trattamento TVP con o senza EP Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi 100 UI/kg 64,6 UI/kg 5.000 UI Pazienti con peso corporeo <60 kg: 2.500 UI corporeo >60 kg 3.500 UI * 34

PRESCRIZIONE “OFF LABEL” REGOLAMENTATA DA: . Legge “Di Bella” N°94/1998 . Legge N°296/2006 . Delibera Reg. Toscana N°148/2007

LE EBPM HANNO RADICALMENTE MODIFICATO IL PRIMO APPROCCIO TERAPEUTICO ALLA TVP E HANNO RESO POSSIBILE, IN CASI SELEZIONATI IL TRATTAMENTO A DOMICILIO AFFIDANDO AL MMG UN COMPITO NUOVO

PROBLEMA DI LIVELLO MINIMO DI RISCHIO CHE GIUSTIFICA L’INVIO AGLI ACCERTAMENTI DI SOLITO OSPEDALIERI, RISPETTO ALLA SEMPLICE SORVEGLIANZA CLINICA PUNTEGGIO WELLS > o = 0 Gruppo di lavoro SIAPAV, SISET SIMEU, SIMG, CIF

La definizione del RISCHIO è fondamentale per il processo decisionale

La diagnosi in letteratura Gli EVENTI AVVERSI sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale che comportano un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. “Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi” Elliott CG, Goldhab005; 128:3372-3376 Ravenna, 14 Maggio 2008

APPROPRIATEZZA Una prestazione è appropriata quando comporta un corretto uso delle risorse e consente di rispondere in modo adeguato ad una specifica domanda di assistenza

APPROPRIATEZZA CLINICA APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA 27/03/2017 TVP - DEA Nov '03

PERCORSI CONDIVISI le modalità ed i criteri di valutazione devono fra i MMG e la strutture ospedaliere e devovo essere ben noti a tutti gli operatori sanitari coinvolti CHIRURGIA VASCOLARE SGD “AGENDA DELLE URGENZE” dal 2006

27/03/2017 TVP - DEA Nov '03

27/03/2017 TVP - DEA Nov '03

PER CHI VUOL SAPERNE DI PIU’… www.ministerosalute.it eventi sentinella Linee guida SIAPAV, SISET, SIMG Minerva Cardioangiologica 48 201 2000 www.siset.org www.simg.it/areacv/supporti/tvp.htm www.bloodjournal.org

GRAZIE !