L’evoluzione demografica 2005 4

L’evoluzione demografica 2010

L’evoluzione demografica 2015

L’evoluzione demografica 2020

L’evoluzione demografica 2025

L’evoluzione demografica 2030

DIA 9 - “Chi assisterà coloro che assistono?

L’EPIDEMIA DELLA CRONICITA’ DIA 10 - MENO STRETTO IL SILLOGISMO : > ASPETTATIVA DI VITA = > POPOLAZIONE ANZIANA = > PATOLOGIE CRONICHE.

RUOLO DEL DISTRETTO Multi morbosità cronico degenerativa dell’anziano IL DISTRETTO E IL SISTEMA DELLE CURE PRIMARIE Fragilità nell’anziano DIA 11 - La fragilità è diversa da multi morbosità cronico degenerativa, che ne rappresenta una condizione predisponente, e la disabilità, che ne può rappresentare un esito. Disabilità dell’anziano

Il distretto nel percorso normativo italiano Nasce con l’istituzione del Ssn L. 833/78 USL di norma 50.000-200.000 ab. Distretti: strutture tecnico – funzionali per l’erogazione di servizi di primo livello e di pronto intervento Cambia ruolo nel riordino del SSn D.Lgs. 502/92 e Psn 1994-96 ASL di norma provinciali, salvo deroghe Distretti come articolazioni organizzativo-funzionali delle Unità Sanitarie Locali Affidato agli Enti locali, sulla base di criteri regionali Con funzioni limitate di punto decentrato di erogazione di alcuni servizi di base, amministrativi e d’igiene pubblica Autonomia e responsabilità non delineate Istituito dal Direttore Generale delle ASL sulla base di criteri regionali Con funzioni ampie di offerta di servizi territoriali, di integrazione socio-sanitaria e di governo della domanda Autonomia e responsabilità poco delineate

Il distretto nel percorso normativo italiano Nuovi riferimenti nel Psn 1998-2000 Il distretto è il “Centro di prestazioni e servizi in cui la domanda di salute è affrontata in modo unitario e globale” Disciplina dettagliata nel D.lgs 229/99 Il distretto di norma di 60.000 ab., salvo deroghe Ha funzione di governo della domanda, di centro di offerta dei servizi sanitari e socio- sanitari territoriali, di integrazione e di accesso Il riequilibrio ospedale / territorio diventa strategia per il cambiamento del Ssn, con forte impulso alla deospedalizzazione Il distretto organizza la rete dei servizi territoriali extra ospedalieri, garantendo: l’accesso dei cittadini a tutti i servizi ASL l’integrazione socio-sanitaria la centralità del MMG e del PLS Ha autonomia tecnico gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità separata all’interno del bilancio della ASL, come l’Ospedale e il Dipartimento di Prevenzione. Diviene compito del distretto garantire: l’assistenza primaria, le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale il coordinamento dei MMG e dei PLS

Il distretto nel percorso normativo italiano … (segue ) Disciplina già dettagliata nel D.lgs 229/99 “il coordinamento dei MMG e dei PLS” Una delle modalità è quella di promuovere l’associazionismo dei Mmg (inteso come associazione su programmi) e di attuare pienamente tale potenzialità secondo quanto previsto dagli AACCNN dei Mmg e dei PdLs sulla quota variabile del compenso legata ai programmi di Distretto. Nella realtà operativa è sentita l’esigenza che i Mmg e i PdLs siano realmente integrati nel Distretto con la possibilità di guidare il cittadino nel percorso assistenziale necessario tra i diversi servizi della ASL, fornendo il proprio apporto conoscitivo e valutativo della situazione sanitaria e delle esigenze della popolazione servita.

A.C.N. reso esecutivo in data 23 marzo 2005, mediante intesa nella Conferenza Stato – Regioni, per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale art. 2 - Livelli di Contrattazione … individua e definisce i tre livelli di negoziazione: nazionale, regionale, aziendale … art. 3 - Negoziazione Nazionale. art. 4 - Negoziazione Regionale. art. 14 – Contenuti Demandati alla Negoziazione Regionale. (…) 2. In armonia con quanto definito dall’art. 4 (…) i seguenti articoli ed Allegati ai fini della loro riorganizzazione e definizione: (… tra i quali) art 26 - Equipes territoriali e UTAP art. 54 – Forme associative dell’assistenza primaria. … 17. E’ demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalità di attuazione del presente articolo, secondo quanto disposto dall’art. 14. “ Dr.Riccardo Gaspari L’ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE DELLA MEDICINA GENERALE, L’ACCORDO REGIONALE, GLI ACCORDI QUADRO AZIENDALI & L’ASSOCIAZIONISMO MEDICO – Firenze 30 novembre 2011

art. 2 - Livelli di Contrattazione … art. 3 - Negoziazione Nazionale A.C.N. per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale ai sensi dell’art. 8 del DLgs n. 502 del 1992 e s.m.i. Quadriennio normativo 2006 – 2009, biennio economico 2006 – 2007 Idem per: art. 2 - Livelli di Contrattazione … art. 3 - Negoziazione Nazionale art. 4 - Negoziazione Regionale. art. 14 - Contenuti Demandati alla Negoziazione Regionale. Idem per quanto interessa l’argomento “Associazionismo medico” e modelli di integrazione professionale: art. 26 – Equipes Territoriali ed UTAP art. 54 – Forme Associative dell’Assistenza Primaria …Nuove forme di aggregazioni dei medici delle cure primarie (funzionali e complesse) art. 26 bis – Aggregazioni Funzionali Territoriali della Medicina Generale (AFT); art. 26 ter - Requisiti e funzioni minime dell’Unita’ Complessa delle Cure Primarie (UCCP) L’Accordo demanda alle Regioni la definizione, l’individuazione, l’istituzione delle forme di cui agli art. 26, 26 bis, 26 ter, 54. Dr.Riccardo Gaspari L’ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE DELLA MEDICINA GENERALE, L’ACCORDO REGIONALE, GLI ACCORDI QUADRO AZIENDALI & L’ASSOCIAZIONISMO MEDICO – Firenze 30 novembre 2011

Dr.Riccardo Gaspari L’ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE DELLA MEDICINA GENERALE, L’ACCORDO REGIONALE, GLI ACCORDI QUADRO AZIENDALI & L’ASSOCIAZIONISMO MEDICO – Firenze 30 novembre 2011

5 Le forme associative dell’assistenza primaria: Quante sono? ex ACN 2005 (AIR 2006) contestualmente a: Equipes Territoriali Unità di Cure Primarie Le forme associative dell’assistenza primaria: Inoltre ex ACN 2009, (quindi non ricomprese , ovviamente, nell’ AIR 2006) Aggregazioni Funzionali Territ. MG Unità Complessa delle Cure Primarie 5 Quante sono? 1. Medicina in associazione 2. Medicina in rete 3. Medicina in associazione complessa 4. Medicina di gruppo 5. Cooperativa medica Quali sono? Chi ne può far parte? 1. Medici di assistenza primaria 2. Medici della medicina dei servizi 3. Medici di C.A. 4. Medici pediatri di famiglia Dr.Riccardo Gaspari L’ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE DELLA MEDICINA GENERALE, L’ACCORDO REGIONALE, GLI ACCORDI QUADRO AZIENDALI & L’ASSOCIAZIONISMO MEDICO – Firenze 30 novembre 2011

Decreto legge 13 settembre 2012, n Decreto legge 13 settembre 2012, n.158 – Decreto sanità Balduzzi, convertito con modificazioni dalla Legge 8 novembre 2012, n. 189 Capo I – Norme per la razionalizzazione dell’attivita’ assistenziale e sanitaria Art. 1 (…) 1. Le regioni definiscono l’organizzazione dei servizi territoriali di assistenza primaria promuovendo l’integrazione (…) al fine di migliorare il livello di efficienza e di capacita’ di presa in carico dei cittadini, secondo modalita’ operative che prevedono: forme organizzative monoprofessionali, denominate aggregazioni funzionali territoriali, che condividono, in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualita’ assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi, segue DIA 20 - Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute

Decreto legge 13 settembre 2012, n Decreto legge 13 settembre 2012, n.158 – Decreto sanità Balduzzi, convertito con modificazioni dalla Legge 8 novembre 2012, n. 189 segue Art. 1 nonche’ forme organizzative multiprofessionali, denominate unità complesse di cure primarie che erogano, in coerenza con la programmazione regionale, prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l’integrazione dei medici, delle altre professionalita’ convenzionate con il Servizio sanitario nazionale, degli infermieri, delle professionalita’ ostetrica, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria. In particolare, le regioni disciplinano le unita’ complesse di cure primarie privilegiando la costituzione di reti di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l’arco della giornata, nonche’ nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione, che operano in coordinamento e in collegamento telematico con le strutture ospedaliere. Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute 23

“LINEE GUIDA PER LA FRAGILITA’ “ Il Consiglio Sanitario Regionale in data 3 luglio 2012 ha approvato le “LINEE GUIDA PER LA FRAGILITA’ “

“LINEE GUIDA PER LA FRAGILITA’ “ Oltre alla definizione del concetto di fragilità, alla epidemiologia del fenomeno, alla fisiopatologia e ai determinanti sociali e individuali indicano: gli obiettivi: fornire gli strumenti per riconoscere le persone fragili fornire indicazioni sui possibili interventi per prevenire la disabilità la popolazione target (adulti anziani non disabili) gli utenti (Dirigenti delle Aziende Sanitarie e degli Enti Locali, Medici, Infermieri, Assistenti Sociali, Fisioterapisti, Terapisti Occupazionali) le 8 raccomandazioni

Il ruolo del Distretto nelle 8 raccomandazioni

1. Sospettare/ Identificare la fragilità In occasioni dei contatti (approccio di opportunità) tra l’anziano e: il Medico di Medicina Generale all’interno delle Cure Primarie la Medicina specialistica Territoriale e Ospedaliera i Servizi Socio – Sanitari DIA 25 RACCOMANDAZIONE 1A Occorre sempre pensare che la persona ultra75enne possa essere un “soggetto fragile”. QUANDO? La conferma del sospetto - RACCOMANDAZIONE 1B . Nell’ambito degli approcci di opportunità tra l’anziano e le figure socio sanitarie del Distretto e delle Cure Primarie: osservazione, narrazione, anamnesi clinica ….. RACCOMANDAZIONE 1

Sorveglianza attiva della popolazione anziana fragile 1 1.Sospettare/ Identificare la fragilità “In termini di salute pubblica” Riconfermata dal Piano Sanitario Regionale 2008/2010 al punto 6.2. Tuttavia già dal 2006 la sorveglianza attiva è estesa a tutto l’arco dell’anno e in tutte le Zone Distretto della Regione Toscana con la presa in carico di tali tipologie di anziani. DIA 26 Le linee Guida, in termini di Salute Pubblica, alla RACCOMANDAZIONE 1B, propongono l’utilizzo di questionari postali per consentire uno screenig preliminare all’osservazione diretta della persona (esperienza antesignana della Zona Fiorentina Sud Est). RISULTATI!!

Sorveglianza attiva della popolazione anziana fragile 2 Criteri di arruolamento: maschi/femmine > 75 anni; - persone che vivono sole o anche in coppia con il coniuge (o con un congiunto anziano o con handicap) - persone prive di sostegno familiare e solidale (rete amicale, volontariato etc.) - persone fragili L’identificazione, a cura e sotto la regia dei servizi distrettuali, viene attivata in collaborazione con i servizi socio sanitari territoriali e con i Medici di Medicina Generale. Fondamentale il supporto e la collaborazione con il terzo settore

Sorveglianza attiva Della popolazione anziana fragile 3 Aiuto Estate Anziani Compagnia telefonica tutto l’anno Assistenza Domiciliare pasti a domicilio Acquisto farmaci e ritiro referti medici Spesa a domicilio Aggregazioni sociali e ricreative Uscita per passeggiate Centri Diurni Reti di solidarietà Accesso temporaneo ai servizi residenziali e semiresidenziali esistenti. In Regione Toscana, nel 2010 più di 440.000 anziani sono stati inseriti nel programma di sorveglianza attiva Residenze Assistite Informazione e coinvolgimento attivo nelle iniziative promosse nel territorio, difesa dei diritti, attività della Associazioni di volontariato, occasioni, servizi e opportunità. Sostegno economico Telesoccorso Dott.ssa Lucetta Tre Re 2005 - modificato

3. Confermare la Fragilità 2 .Valutare e 3. Confermare la Fragilità Punto Unico di Accesso Unità di Valutazione Multidisciplinare DIA 30 RACCOMANDAZIONE 2, RACCOMANDAZIONE 3 4. Analizzare la Fragilità

5. Prevenire l’evoluzione della Fragilità: la sanità d’iniziativa La multimorbosità cronico degenerativa dell’anziano: è una condizione predisponente alla fragilità può far scivolare l’anziano fragile verso la disabilità e la non autosufficienza

Il paradigma dell’attesa E’ il modello di cura tipico delle malattie acute: attesa di un evento su cui intervenire, mobilitarsi per risolvere il problema. E’ il paradigma classico del modello biomedico di sanità.

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Il paradigma dell’attesa Applicare alle malattie croniche il paradigma assistenziali delle malattie acute provoca danni incalcolabili: il sistema si mobilita solo quando il paziente cronico si aggrava, si scompensa, divenendo finalmente di interesse. Si rinuncia così a prevenzione, eliminazione dei fattori di rischio, appropriatezza del trattamento.

Il paradigma dell’iniziativa La Sanità d’iniziativa è invece il modello di cura che meglio si adatta alla gestione della sanità distrettuale in generale e delle malattie croniche in particolare dove l’assistenza è per la gran parte estensiva e caratterizzata dalla presa in carico a lungo termine, dove il valore aggiunto dei processi di cura è rappresentato dalla capacità di presidiare la continuità delle cure e dalla qualità delle relazioni che si stabiliscono tra servizio e utenti.

Il Piano Sanitario 2008 – 2010 ha previsto tra gli obiettivi strategici la promozione dello sviluppo della sanità d'iniziativa quale nuovo approccio organizzativo che assume il bisogno di salute prima dell'insorgere della malattia, prima che si manifesti o che si aggravi

Il Chronic Care Model Modello organizzativo di presa in carico del paziente che viene reso esperto da opportuni interventi di informazione e interagisce, attraverso un piano assistenziale personalizzato e condiviso, con il team multiprofessionale composto da MMG, Infermieri ed Operatori Sanitari e Sociali Il CCM è caratterizzato da sei componenti fondamentali: Le risorse della comunità Le organizzazioni sanitarie Il supporto all’autocura L’organizzazione del team Il supporto alle decisioni I sistemi informativi

Il modello Toscano della Sanità d’Iniziativa affida l’attuazione degli interventi clinici ad un team multiprofessionale, definito modulo, coordinato da un medico di medicina generale, in cui operano più medici di famiglia, infermieri e operatori socio sanitari, supportati di volta in volta da ulteriori figure professionali, a seconda delle esigenze di diagnosi, cura e assistenza connesse a specifici percorsi definiti per la gestione delle singole patologie croniche. Il team assistenziale è affiancato dalla figura del medico di comunità dell’Azienda USL di riferimento, il quale agisce in una dimensione complementare a quella clinica, presidiando quegli aspetti di sanità pubblica che caratterizzano l’expanded CCM.

I moduli attivati 18 Moduli Assistiti 212.880 (30,1%) 171 MMG Almeno 2 moduli per zona Ai moduli partecipano sia medici associati che singoli.

6. Prevenire l’evoluzione della Fragilità: l’Attività Fisica Adattata “Per AFA si intende una serie di programmi di ESERCIZIO NON SANITARI svolti in gruppo, appositamente disegnati per soggetti affetti da malattie croniche, principalmente finalizzati alla modificazione dello stile di vita per la prevenzione delle disabilità” La Delibera GRT 595/2005 definisce le condizioni che consentono l’accesso alle prestazioni ambulatoriali di riabilitazione e le condizioni di salute per le quali sono attivabili percorsi alternativi a quellì sanitari Dott.ssa Laura Rosiello Il percorso ospedale territorio del paziente ortoprdico traumatologico – 9 Giugno 2012, - modificato

La Delibera GRT 459/2009 La Delibera GRT 1081/2005 Individua due distinti programmi AFA: Bassa disabilità (AFA A): disegnati per le sindromi algiche da ipomoblità Alta disabilità (AFA B): disegnati per sindromi croniche stabilizzate con limitazioni delle capacità motorie. La Delibera GRT 1081/2005 impegna le Aziende USL e/o le Società della Salute, ove costituite, alle azioni di seguito specificate: 1) individuare i soggetti competenti (…) ad assicurare l’attività motoria adattata, alle condizioni economiche di cui all’accordo 2) concordare con i soggetti individuati protocolli-programmi di intervento compatibili con lo stato psicofisico dei soggetti utenti; 3) monitorare l’attività …… Dott.ssa Laura Rosiello Il percorso ospedale territorio del paziente ortoprdico traumatologico – 9 Giugno 2012, - modificato

PERCORSO AFA L'utente si rivolge al MMG/Specialista Il MMG/Specialista consiglia AFA dà opuscolo rosso L'utente telefona al call center 800801616 Dott.ssa Laura Rosiello Il percorso ospedale territorio del paziente ortoprdico traumatologico – 9 Giugno 2012, - modificato

PERCORSO AFA Il call center comunica con il cordinamento operativo AFA del territorio di riferimento Il fisioterapista contatta l'utente e lo valuta L'utente viene indirizzato alla sede AFA più vicina Dott.ssa Laura Rosiello Il percorso ospedale territorio del paziente ortoprdico traumatologico – 9 Giugno 2012, - modificato

7/6/2012 - È stato un successo l’AFA Day, la giornata dedicata all’informazione e alla promozione dell’Attività Fisica Adattata. L’iniziativa, organizzata dalle Società della Salute dell’area fiorentina (SdS Firenze, Nord-Ovest, Sud-Est e Mugello insieme all’Azienda sanitaria di Firenze) si è svolta sabato 2 giugno al Parco delle Cascine,

7. Ospedalizzazione della persona fragile Negli ultimi vent’anni riduzione di: Posti letti quasi del 50 % Degenza media ridotta del 40 % aumento di: Persone sole o con caregiver non idoneo Rischio complicanze post dimissione Tasso ri-ospedalizzazione precoce

Necessità di adottare un sistema “a tenuta” che eviti quello che da anni rappresenta un fattore di “patologia” del sistema ospedaliero: il fenomeno dei ricoveri ripetuti, indicatore di una carenza dei processi di continuità assistenziale ospedale territorio. Il modello organizzativo della sanità d’iniziativa svolge un ruolo importante per ridurre tale criticità. Tuttavia la risposta più idonea è rappresentata da una dimissione ospedaliera partecipata, concordata e formalizzata nei percorsi post dimissione che coinvolga sia il Reparto che dimette che il Distretto/Assistenza Primaria, che effettua una corretta presa in carico

Il Progetto “Un Solo Paziente” dell’Asl 10 Firenze Accoglienza strutturata in ospedale (colloquio, relazione aiuto, prospettive, informazione precoce) Supporto alla dimissione (informazione, educazione sanitaria, prescrizione ausili, pratiche burocratiche snelle,ecc.) Figure di riferimento in ambito territoriale (MMG, ADI, ecc) Continuità tra assistenza ospedaliera e territoriale Luisa Garofolini Il percorso ospedale territorio del paziente ortopedico traumatologico – 9 Giugno 2012 – modificato

Il Progetto “Un Solo Paziente” dell’Asl 10 Firenze Obiettivi Dimissioni tempestive nel setting appropriato per tutti i pazienti con dimissione complessa (raggiungimento tramite step successivi) Uniformare il percorso di dimissione complessa dall’ospedale e di presa in carico territoriale su tutta l’ASF Ottimizzare le risorse in un’ottica non solo sanitaria, valorizzando l’efficacia del sistema tramite la sinergia degli interventi multiprofessionali Coniugare efficienza con umanizzazione/personalizzazione Luisa Garofolini Il percorso ospedale territorio del paziente ortopedico traumatologico – 9 Giugno 2012 – modificato

Diagramma di flusso del percorso Ingresso in ospedale Valutazione rischio dimissioni complesse Dimissione complessa? no Dimissione semplice si Valutazione multidimensionale: scheda clinica, infermieristica, sociale e funzionale Calcolo algoritmo per decisione percorso post-acuto Segnalazione al territorio con indicazione del percorso Luisa Garofolini Il percorso ospedale territorio del paziente ortopedico traumatologico – 9 Giugno 2012 – modificato

Il Progetto “Un Solo Paziente” dell’Asl 10 Firenze La gestione informatizzata del processo in rete collega tutti i soggetti coinvolti in tempo reale Tempistica di segnalazione da parte dell’ospedale e di risposta da parte del territorio definita in maniera rigorosa, condivisa e rispettata Un centro unico di coordinamento territoriale riduce le attese e aumenta le risposte appropriate Luisa Garofolini Il percorso ospedale territorio del paziente ortopedico traumatologico – 9 Giugno 2012 – modificato

Il Progetto “Un Solo Paziente” dell’Asl 10 Firenze A ciascun ambito territoriale, in base alle caratteristiche della popolazione, vengono attribuite come “budget” le seguenti risorse: ricoveri in lungodegenza e cure intermedie riabilitazione ospedaliera e extraospedaliera assistenza infermieristica domiciliare assistenza riabilitativa domiciliare accessi domiciliari medico di famiglia -ricoveri temporanei in RSA pronto sociale domiciliare Luisa Garofolini Il percorso ospedale territorio del paziente ortopedico traumatologico – 9 Giugno 2012 – modificato

l’area delle Cure Primarie 8. Condivisioni delle informazioni e aspetti di bioetica L’individuazione delle risorse dell’anziano per compensare il declino funzionale e la sua interazione con le comorbilità rende necessario disporre di un flusso costante delle informazioni sia sanitarie che sociali uno dei punti di osservazione privilegiata l’area delle Cure Primarie

GRAZIE PER L’ATTENZIONE