Osteoporosi da Corticosteroidi: dalla problematica sottostimata alla terapia farmacologica Francesca Li Gobbi UOS Reumatologia ASL 10 Firenze

In Italia… in Italia si stima che circa 1.200.000 pazienti siano in terapia sistemica con GC e di questi 253.000 (circa il 20%) assumano GC per un periodo > 3 mesi e con un dosaggio > 5 mg/die di prednisone o equivalente Le dosi più frequentemente usate sono 2.5-7.5 mg/die 2

Principali patologie trattate con Corticosteroidi Artrite reumatoide Polimialgia reumatica, AGC Connettiviti ( LES, PM, DM…) Malattie dermatologiche Malattie neurologiche BPCO e asma Enteropatie infiammatorie croniche Terapia del pre- e post-trapianto

Effetti collaterali più comuni terapia con GC Prevalenza% RR Osteoporosi e Fratture 30-50 Osteonecrosi <3 Miopatia rara Cardiovascolari (ipertensione, edema, aterosclerosi, lipidi) 20 Dermatologici (assottigliamento cute, acne, irsutismo, strie) 5 Gastrointestinali (gastrite, ulcere, sanguinamento GI) No FANS concomitanti 1.1 – 1.8 si FANS concomitanti 4 – 12 Infezioni (germi comuni e non) rare Metabolismo del glucosio 1.8 - 7 Insufficienza HPA (favorita da dosi refratte) dose- e durata -specifica Neuropsichiatrici (insonnia, depressione, turbe memoria, psicosi) rari Oftalmologici (cataratta post subcapsulare e corticale, glaucoma) rari Bijlsma JWJ et al, Rheum Dis Clin N Am 2005

Sustained, Systemic Effects of GCs on Bone Structure Transiliac Bone Biopsy From a Patient With GIO* 2D Section From the Same Patient† La GIOP è caratterizzata da una riduzione dello spessore delle trabecole, responsabile della riduzione del volume e della resistenza dell’osso. Main Point: Structural changes occur in bone with GC use, including trabecular plate thinning. Background1: Structural changes in trabecular bone were analyzed by microCT and histomorphometry in 24 patients with GIO and compared with data obtained from 9 control subjects. The patient population included 24 male asthmatic patients (mean age: 53.5 ± 15.8 years; range: 24–73 years; median age: 55.0 years) who had received GC therapy for a long-term period (>2 years; dose >7.5 mg/day, mean dose: 12.1 ± 7.7 mg/day, median dose: 10.0 mg/day). These patients were referred to the rheumatology unit for osteoporosis (BMD T-score <-2.5) or severe osteoporosis (2 or more fragility fractures). On the left side of the slide is a microCT image of a transiliac bone biopsy from a patient with GIO. The 3D reconstructed model reveals an area of considerable thinning of the plate and minute perforations (arrow). On the right side of the slide is a reslicing of the 3D model with a cutting plane perpendicular to the plate, providing a 2D section which illustrates the considerable thinning of the plate with minute perforations (arrows). Reference: Chappard D, Josselin N, Rougé-Maillart C, et al. Bone microarchitecture in males with corticosteroid-induced osteoporosis. Osteoporos Int. 2007;18:487-494. Arrows denote an area of considerable thinning of the trabecular plate with minute perforations *3D reconstructed model of a microCT analysis of a transiliac bone biopsy from a patient with GIO. †Reslicing of the 3D model with a cutting plane perpendicular to the plate provides a 2D section. Chappard D, et al. Osteoporos Int. 2007;18:487-494. With kind permission from Springer Science+Business Media. 5

Epidemiologia della GIO RR di frattura in pazienti in trattamento con GC GPRD * Altri $ Studi coorte° RR RR RR (95% CI) (95% CI) (95% CI) Età media (yrs) 57.1 55.2 46.1 Femmine (%) 58.6 71.5 58 Altre fratture 1.33 1.91 1.75 Femore 1.61 2.01 1.87 Vertebrali 2.60 2.86 2.92 Avambraccio 1.09 1.13 1.03 * General Pratictioner Research Database study *, $ van Staa et al, Osteoporos Int 2002 ° Steinbuch at al, Osteoporos Int 2004 $ 23 studies

Uso CCS è un fattore di rischio per frattura independente dalla BMD 10-year probability of osteoporotic fracture (%) for women with a BMI of 25 kg/m2 according to age and previous long-term use of oral GCs (in the absence of BMD) 26.0 No clinical risk factors GC use 18.0 17.0 11.0 9.8 Main Point: GC use is a risk factor for fracture, independent of BMD. Background1: Four models were constructed to compute fracture probabilities based on the epidemiology of fracture in the UK. The model used on this slide comprised the 10-year probability of a major osteoporotic fracture, without BMD. For each model, fracture and death hazards were computed as continuous functions. References: Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. FRAX™ and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19:385-397. 5.6 6.0 3.5 Age *Osteoporotic fracture defined as a clinical spine, hip, humeral, or forearm fracture. BMI = body mass index. Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2008;19:385-397. 7

GC Orali e Rischio di Frattura Rischio di Fx dose-dipendente Studio caso-controllo Soggetti con qualunque Fx (n= 124655) Per ogni caso, tre controlli (n= 373962) comparabili per età e sesso Avambraccio (20035 casi/ Femore (10530 casi/ Colonna (3364 casi/ Variabile 60030 controlli) 31535 controlli) 10079 controlli) Mai assunti 1.00 1.00 1.00 <2.5 mg die* 0.99 (0.89-1.09) 0.97 (0.87-1.08) 1.16 (0.95-1.41) 2.5-7.49 mg die* 1.14 (0.98-1.33) 1.27 (1.11-1.44) 1.54 (1.18-1.99) 7.5 mg die* 1.19 (0.99-1.43) 1.45 (1.25-1.69) 2.08 (1.54-2.79) *mg die di prednisolone equivalente Modificata da Vestergaard P et al, J Intern Med 2005

Rischio di frattura dopo 3 mesi di terapia con CCS < 2.5 mg 2.5-7.5 mg > 7.5 mg > 10 mg Vertebral RR 1.55 RR 2.6 RR 5.2 RR 17 < 10 mg > 10 mg Femoral RR 1.7 RR 2.0-7.0 Van Staa TP, et al, J Bone Miner Res 2000 Steinbuch M, et al, Osteoporos Int 2004

La GIO invecchia l’osso di 20 anni 57 79 0,6 0,5 0,4 Giove (GIO) Probabilità di frattura D4-L4 0,3 Fedro (PMO) 0,2 Giove studio sulla prevalenza di deformità in soggetti GIO FEDRO studio di prevalenza di deformità vertebrali nella popolazione anziana 0,1 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 Età (anni) Studio Giove-Fedro: Angeli et al., ASBMR 2003 10

Patogenesi della GIO Massa Ossea Riassorbimento Osseo Formazione Ossea Assorbimento Intestinale di Calcio Sensibilità degli osteoblasti al PTH Escrezione Urinaria di Calcio RANKL Riassorbimento Osseo LH, FSH ed ormoni sessuali OPG Massa Ossea La perdita di massa ossea indotta dalla terapia con glucocorticoidi è il risultato di un "imbalance" tra riassorbimento (relativamente aumentato) e neoformazione ossea (particolarmente ridotta). L'incremento (assoluto o relativo) del riassorbimento osteoclastico dipende da un ridotto assorbimento intestinale di calcio e da un'aumentata escrezione urinaria del minerale indotti dalla terapia cortisonica che si traduce in un aumento della secrezione e dell'attività osteoriassorbente del PTH. L'ipogonadismo indotto dai glucocorticoidi peggiora lo squilibrio fra riassorbimento e neoformazione. Ma l'effetto dannoso prevalente dei cortisonici sulla massa scheletrica risulta essere la drammatica depressione della neoformazione ossea. Quest'ultimo evento è il risultato sia di una inibizione della sintesi e dell'attività di alcuni fattori di crescita (es. IGF-I) che della drastica riduzione del numero e dell'attività degli osteoblasti e degli osteociti mediante la stimolazione diretta dell'apoptosi cellulare. Sintesi ed attività (IGF-1, TGF-b, BMP2, Cfba1) Formazione Ossea Segnale Wnt Osteoblasti/citi Osteoblasti/citi funzione e apoptosi numero

Bone resorption and formation are balanced in premenopausal women. Key Point Bone resorption and formation are balanced in premenopausal women. RANK Ligand is a key mediator of osteoclast formation, function and survival. Supplemental Information RANKL/RANK/OPG pathway is dependent on multiple signalling entities (including cytokines and hormones), which mediate the expression of RANK Ligand by osteoblasts and other cells, e.g. activated T cells1,2. The central role which RANK Ligand expression plays in bone remodelling is supported by the observation that receptors for the hormones, growth factors and cytokines involved are found on osteoblasts rather than osteoclasts, regardless of their regulatory function2. Evidence from gene knockout studies indicates that RANK Ligand is an essential mediator of osteoclast activity and a key factor in regulating osteoclastogenesis1,2. RANK Ligand can promote osteoclast maturation in vitro and produce rapid bone resorption in vivo through the activation of pre-existing osteoclasts1. References: 1. Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342. 2. Kostenuik PJ, et al. Curr Pharm Des 2001;7:613-635.

Segnale OPG/RANK/RANKL GC GC Cellule Stromali/Osteoblasti - + RANKL OPG RANKL OPG RANK RANK RANK Differenziazione + Attivazione Inibizione dell’apoptosi Precursore dell’osteoclasto Osteoclasto

- - - + + Effetti diretti dei GCs sulle cellule ossee Osteoclasti GC Reclutamento cellule Differenziazione  Apoptosi Osteoclasti Aumentato rissorbimento osseo + +  RANKL e M-CSF  Proliferazione  Differenziazione  Apoptosi  Osteocalcina  Osteoprotegerina - GC Osteoblasti Ridotta formazione ossea - Wnt /  catenina - Ridotta riparazione dei microdanni ossei Osteociti  Apoptosi Mod. da Mazziotti et al. Trends Endocrinol Metab 2006

Apoptosi degli Osteociti e perdita della capacità riparativa ossea L’apoptosi degli osteociti è considerata la causa principale dell’ osteonecrosi della testa del femore, indotta dal trattamento con GC Il collasso (freccia) è la conseguenza della perdita della capacità riparativa Weinstein RS, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000

Apoptosi degli Osteociti L’impatto osseo dei GC è evidenziato dagli osteociti apoptotici, intensamente luminescenti (frecce). Sezione è presa da una biopsia della cresta transiliaca di un paziente con GIO (ingrandimento x 400)

DIVERSA RISPOSTA INDIVIDUALE ? ALTERATA RISPOSTA IN ALCUNE PATOLOGIE? DIVERSA EFFICACIA CLINICA STESSA DOSE DIVERSO GRADO DI CORTISONIZZAZIONE DIVERSA RISPOSTA INDIVIDUALE ? ALTERATA RISPOSTA IN ALCUNE PATOLOGIE?

Sensibilità ai GC Meccanismi pre-recettoriali Enzima 11b-Idrossisteroido Deidrogenasi (11b-HSD) Età GC endo/esogeni IL-1b, TNF- a 11-HSD Tipo 1, attivante CORTISOLO (11-OH Cortisone) CORTISONE Tipo 2, inattivante La differenza in OB 11b-HSD1 è un importante mediatore della suscettibilità alla GIO individuale e legata alla malattia Cooper MS, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2003

Principale GC circolante 11β- idrossisteroido-deidrogenasi (11β-HSD) cortisolo Principale GC circolante Controllo ACTH ATTIVO cortisone 1/5 circa del cortisolo INATTIVO 11β-HSD tipo1 Az. Riduttiva Presente in molti tessuti (fegato, SNC, muscoli, gonadi, t. adiposo) Amplifica la concentrazione locale dei CCS nei tessuti target dei CCS Sottoposta a complessi sistemi di controllo: TNF-α, IL1; glucocorticoidi, stress == ↑↑ GH, IGF-1.. == ↓↓ VEROSIMILMENTE SERVE PER MANTENERE ELEVATE CONCENTRAZIONI LOCALI CORTISOLO ANCHE A QUANDO I LIVELLI CIRCOLANTI DI CORTISOLO CALANO (DAD ESEMPIO DURANTE LA GIORNATA).

GC e Massa Ossea I GC riducono la massa ossea in 2 fasi: FASE PRECOCE: rapida (dopo 7-10 giorni) ma transitoria, per eccessivo riassorbimento  apoptosi osteoclasti ( RANKL,  OPG) FASE TARDIVA: più lenta ma continua, per inadeguata formazione  apoptosi osteoblasti/osteociti

GIO - Caratteristiche Non esiste un valore “soglia” di sicurezza per gli effetti dei CCS sullo scheletro Osso trabecolare prevalentemente colpito La perdita ossea inizia precocemente (5-15% nei primi 6-12 mesi) e perdura per tutta la durata dell’assunzione dei CCS Il rischio di frattura aumenta rapidamente (75% entro i primi 3 mesi) dopo l’inizio dell’assunzione dei CCS Le fratture si verificano per valori di BMD più elevati di quelli dell’OP postmenopausale

PREVENZIONE E TERAPIA DELLA GIO Terapia per prevenire perdita di massa ossea Solo il 14% dei pazienti (Walsh LJ et al. BMJ 1996) il 16.3% delle donne ≥ 65 anni (Ettinger B et al. Am J Managed Care 2001) Utilizzo dei bisfosfonati: 8% (Mudano A, J Rheumatol 2001), 7.5-22.5% (Chantler I W, Ann Rheum Dis 2003), 2-19% (Solomon DH, Arthritis Rheum 2002)

GIO è spesso sottovalutata Many patients receiving GC therapy are not evaluated for their skeletal health, and do not receive specific preventive or therapeutic agents when indicated*1,2 When men and women are combined: On average, >90% of patients did not receive a BMD measurement2 On average, >60% of patients did not receive any osteoporosis medication2 57% Main Point: Despite the fact that GCs can cause bone loss and fractures, many patients receiving or initiating long-term GC therapy are not evaluated for their skeletal health. Furthermore, patients often do not receive specific preventative or therapeutic agents when indicated.1,2 Background2: This study characterized GC use and osteoporosis screening and treatment patterns within a large US health maintenance organization (HMO). This retrospective cohort study (n=3031) used the HMO’s electronic medical record and databases to identify patients who were dispensed the equivalent of >5 mg of prednisone per day for at least 90 days from January 2000 through December 2001. The primary outcomes of this study were to assess the percent of patients who received a bone mineral density (BMD) measurement from January 1996 through 6 months after the index GC prescription, and the percent of patients dispensed an osteoporosis medication within 6 months before or after the index GC prescription. The participants’ mean ages was 61.4 years, 60% were women, and the mean daily dose of corticosteroids was 20 mg of prednisone equivalents. Overall, only 9.8% of the population received a BMD measurement (13% of women and 4.9% of men), and only 38% were dispensed osteoporosis medications (57.1% of women and 8.9% of men). These data indicate that a substantial proportion of patients receiving long-term GC therapy did not receive BMD measurement or preventative therapy for osteoporosis. References: Canalis E, Mazziotti G, Guistina A, Bilezikian JP. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiology and therapy. Osteoporos Int. 2007;18:1319-1328. Feldstein AC, Elmer PJ, Nichols GA, Herson M. Practice patterns in patients at risk for glucocorticoid-induced osteoporosis. Osteoporos Int. 2005;16:2168-2174. 13% 9% 5% *This retrospective cohort study (N=3031) used a large US health maintenance organization’s electronic medical records and databases to identify patients who were dispensed the equivalent of >5 mg of prednisone per day for at least 90 days from January 2000 through December 2001. Canalis E, et al. Osteoporos Int. 2007;18:1319-1328. 2. Feldstein AC, et al. Osteoporos Int. 2005;16:2168-2174. 23

PREVENZIONE: MISURE GENERALI Sensibilizzazione dei pazienti Correzione dei fattori di rischio modificabili Supplementazione con calcio e vitamina D Riduzione dell’apporto di sodio Utilizzare dose di CCS minima efficace Modalità a giorni alterni o in boli Somministrazione topica

Fattori di rischio per frattura indipendenti dalla massa ossea Età Precedenti fatture cadute frequenti Uso farmaci Disturbi visivi Ridotta attività fisica Deficit muscolari Disturbi dell’equilibrio Deficit vitamina D Fumo Basso peso e ridotto spessore tessuti molli

Fattori di rischio per ridotta massa ossea Età e sesso F Magrezza (BMI<19) Familiarità per osteoporosi Menopausa precoce o chirurgica Ipoestrogenismo premenopausale Uso di farmaci Malnutrizione, disturbi alimentari, anoressia Abuso di alcool e fumo di sigaretta Ridotta attività fisica, immobilizzazione Ipovitaminosi D Comorbidità (tiroide paratiroide intestino)

Somministrazione topica Somministrazione cutanea Somministrazione rettale Somministrazione oculare Somministrazione endonasale Somministrazione intra-articolare Somministrazione per via inalatoria?  Effetti negativi su BMD e rischio fratture

CCS per via inalatoria Dosaggi elevati Pazienti anziani Pazienti forti fumatori Donne in menopausa Bambini asmatici Civitelli R et al J Endocrinol Invest 2008; 31 (7): 2-6 Yestergaard P et al, J Int Med 2005; 257: 374-84 Van Staa TP et al, J Bone Mineral Res 2001; 16: 581-8 Richy F et al, Osteoporos Int 2003; 14: 179-90 Gluck O. et al, Chest 2004; 125: 1859-76

PREVENZIONE E TERAPIA DELLA GIO Terapia per prevenire perdita di massa ossea Solo il 14% dei pazienti (Walsh LJ et al. BMJ 1996) il 16.3% delle donne ≥ 65 anni (Ettinger B et al. Am J Managed Care 2001) Utilizzo dei bisfosfonati: 8% (Mudano A, J Rheumatol 2001), 7.5-22.5% (Chantler I W, Ann Rheum Dis 2003), 2-19% (Solomon DH, Arthritis Rheum 2002)

Effetti dei Bisfosfonati sulle cellule ossee Osteoblast Osteocyte Osteoclast GC Bisphosphonates Mazziotti G et al. Trends Endocrinol Metab. 2006

GIO Bishosphonate Trials: Vertebral Fx Reduction 24 22 20 18 16 p=0,042 p=0,008 14 12 43 82 10 Fx rate % p=0,026 8 71 70 6 38 4 2 86 etidronate Adachi ’97 risedronate Reid ’00 risedronate Cohen ’99 alendronate Saag ’98 alendronate Adachi ’01 risedronate Reid ’01

Effects of 4-year treatment with once-weekly clodronate on prevention of corticosteroid-induced bone loss and fractures in patients with arthritis: evaluation with dual-energy X-ray absorptiometry and quantitative ultrasound Cumulative proportion of women with morphometric vertebral Fx clodronate (100 mg/week) + CaVitD (1000 mg + 800 IU/die) CaVitD (1000 mg + 800 IU/die) ** p<0.01 Frediani B et al, Bone 2003

Treatment sub-population (n=545) Prevention sub-population (n=288) Effect of single annual infusion of zoledronic acid on Lumbar Spine BMD vs daily oral risedronate in patients receiving GC therapy Risedronate (5 mg/day, n= 4l7) Zoledronate (5mg/year, n= 416) Treatment sub-population (n=545) ** * Prevention sub-population (n=288) Least Square Mean Difference (%) *** *** Least Square Mean Difference (%) Months * p=0.0005 ** p=0.0001 *** p<0.0001 Months Reid DM et al, Lancet 2009

Bisfosfonati e Osteoporosi da GC Livelli di evidenza Intervento farmacologico Obiettivo terapeutico BMD Fx -vert Fx- non vert Fx- Femorali alendronato 1 1a risedronato 1ab a= non “primary end-point” ; b= emerge solo da meta-analisi di 2 trials Linee guida SIOMMMS 2009

Teriparatide vs Alendronato nella GIO variazioni della BMD a 36 mesi 11.0±0.8* 9.8±0.7* 8.0±0.6* TPTD (20μg/die) ALN (10 mg/die) Variazioni % della BMD 5.2±0.7 5.3±0.8 3.8±0.6 *p= 0.001 fra trattamenti mesi Saag KG et al. Arthritis Rheum 2009

Teriparatide vs Alendronato nella GIO Incidenza di nuove Fx a 36 mesi 16/214, 7.5% 15/214, 7.0% 13/169, 7.7% N° di pazienti con nuove Fx 3/173, 1.7% * *p=0.007 vs ALN Saag KG et al. Arthritis Rheum 2009

Nota 79 Soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > di 3 mesi con dosi >5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi. ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico + vit. D3 Soggetti di età superiore a 50 anni in trattamento da più di 12 mesi con dosi >5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi e che si presentano con una frattura vertebrale severa o due fratture vertebrali moderate. Teriparatide

BMD changes after 12 and 24 months Treatment of GIO with strontium ranelate: a 2-year observational, controlled study versus risedronate BMD changes after 12 and 24 months ** * LS: Lumbar spine TH: Total hip BMD changes (%) *p<0.02 vs Ris; **p<0.001 vs Ris No difference in new fractures rate between groups Ringe J et al. ECCEO 2008

Approved Pharmacological Treatments for GIO (FDA and EMEA 09) Antiresorptive Agents Zoledronate Alendronate Risedronate Anabolic Agent FORSTEO® (teriparatide [rDNA origin] injection) Main Point: Review the FDA-approved pharmacological treatments for GIO. Calcium and vitamin D are necessary for treatment, but alone do not prevent bone loss in GIO. 39

CONCLUSIONI Tutti i pz in terapia cronica con CCS dovrebbero adottare precocemente misure preventive generali ed un trattamento osteoprotettivo, indipendentemente dalle dosi di CCS utilizzate Indicazione assoluta nei pazienti anziani, in donne in post-menopausa, in pz che presentino già una o piu’ fratture, indipendentemente dalla BMD Prosecuzione trattamento per tutta la durata della terapia con CCS

CASO CLINICO

CASO CLINICO Donna di 68 anni ANAMNESI FISIOLOGICA: Lieve sovrappeso BMI 27 Fumatrice fino a 15 anni prima Menopausa a 50 anni Non vino nè alcolici 42

(segue) ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Tiroidite autoimmune in terapia con levotiroxina 75 mcg/die da 15 anni Ipertensione in terapia con losartan 50 mg da circa 8 anni Pregresso intervento di colecistectomia Artrosi nodosa mani 43

(segue) ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Circa 1 anno prima diagnosi di polimialgia reumatica e terapia con 6-metilprednisolone Dose iniziale 16 mg scalata gradualmente A 4 mg ripresa della sintomatologia dolorosa ai cingoli per cui mantiene 8 mg Aggiunta idrossiclorochina 400 mg al dì senza beneficio a detta della pz 44

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA (segue) ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Circa 2 mesi prima di giungere alla nostra struttura insorto dolore acuto intenso al rachide, in seguito a sollevamento di un vaso Esegue terapia con diclofenac + tiocolchicoside i.m. senza particolare beneficio Dopo circa un mese esegue Rx che mostra cedimento di L1 45

Rx rachide: frattura di L1

(segue) ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Ortopedico consiglia busto a 3 punte con giovamento Giunge alla nostra osservazione: 6-metilprednisolone 8 mg busto da circa 20 giorni Dolore attenuato ma presente a livello lombare Lamenta lieve dolore al cingolo scapolare 47

(segue) ESAME OBIETTIVO Cuore torace ndn Addome: lieve dolorabilità diffusa Discreta mobilità cingolo scapolare, libera a livello cingolo pelvico Non impegno di mani e polsi o altre articolazioni periferiche Mani con vistosa rizoartrosi e artrosi nodosa delle IFP e IFD Dolore alla pressione del rachide al passaggio D-L 48

(segue) ESAMI EMATICI VES 35 PCR 2.8 Fibrinogeno 509 Hb 11.9 MCV 80 GB 8700 PLT 276000 Ca 8.8 P 3.6 ALP ossea 47 Calciuria 83 mg/24 ore fosfaturia 630 mg/24 ore PTH 96 vitamina D3 25 OH 15 Funzione epatica e renale nella norma Protidogramma nella norma HBsAg neg HBcAb neg HBeAb neg HBsAb neg HCV neg 49

(segue) ESAMI STRUMENTALI Rx rachide: frattura di L1 MOC DEXA T score collo femore -2.9, lombare -3.02 Ecografia addome: steatosi epatica, per il resto ndn 50

Rx rachide, frattura di L1

MOC DEXA lombare

(segue) TERAPIA INSTAURATA calcifediolo 10 gtt dopo pranzo Risedronato 35 mg 1 cp alla settimana con le corrette modalità Progressivo svezzamento dal busto dopo 1 mese di uso costante 53

(segue) TERAPIA INSTAURATA Inserimento di methotrexate 10 mg 1 fl im un giorno alla settimana 6-metilprednisolone 8 mg ancora per un mese poi 6 mg per 2 mesi poi 4 mg fino a controllo 54

(segue) CONTROLLO A 6 MESI Soggettivamente non dolore ai cingoli, dolore al passaggio D-L sporadicamente VES 28 PCR 0.54 fibrinogeno 389 Ca 9.4 P 3.7 Calciuria 24 ore 250 mg, fosfaturia 24 ore 700 mg PTH 64 ALP ossea 26 Viene mantenuta terapia 55

(segue) CONTROLLO A 12 MESI Soggettivamente bene VES 15 PCR 0.27 fibrinogeno 320 Ca 9.6 P 3.3 Calciuria 24 ore 280 mg, fosfaturia 24 ore 790 mg PTH 61 ALP ossea 19 Scalato 6 metilprednisolone a 2 mg/die, mantenuto il resto della terapia 56

TAKE HOME MESSAGES - Cercare la dose minima efficace di CCS Correggere per prima cosa una eventuale ipovitaminosi D Ridurre l’apporto giornaliero di sodio Tenere presente la presenza di altri fattori di rischio per OP Prendere in considerazione subito una terapia di prevenzione per osteoporosi I bisfosfonati rappresentano la terapia di prima scelta 57

GRAZIE 58