CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO 1 1 ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO Carcinoma della mammella Massa locale Adenopatia Epatomegalia Dolore osseo LABORATORIO Rx torace Scintigrafia ossea TAC del torace Test di funzionalità epatica Ecografia epatica CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO

CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO 2 I principali fattori da prendere in considerazione per il trattamento del carcinoma mammario recidivo sono i trattamenti pregressi e la localizzazione e l’estensione della recidiva. CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO

CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO 3 LABORATORIO Rx torace Scintigrafia ossea TAC del torace Test di funzionalità epatica Ecografia epatica In oltre il 50% delle pazienti studiate per recidiva locoregionale, la TAC del torace evidenzia lesioni aggiuntive tra cui l’interessamento dei linfonodi mammari interni, l’erosione sternale, l’adenopatia ascellare e le metastasi costali. CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO

CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO 4 CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO Tutte le lesioni sede di sospetta recidiva di cancro mammario dovrebbero essere sottoposte a biopsia, con l’eccezione dei nodi ascellari sospetti, suscettibili di normale dissezione. Occorre dosare i recettori ormonali, anche se questo è già stato fatto in precedenza: tali valori differiscono da quelli del tumore primitivo nel 25-35% delle pazienti. Biopsia Escissionale Agobiopsia FNA Recettori ormonali

CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO 5 CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO Biopsia Escissionale Agobiopsia FNA Recettori ormonali Dopo chirurgia conservativa Dopo mastectomia Dopo quadrantectomia

CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO 1 6 La recidiva locoregionale dopo mastectomia ha una cattiva prognosi, con tassi di sopravvivenza senza malattia a 5 e a 10 anni rispettivamente del 30% e del 7%. La sopravvivenza varia in modo considerevole in base a diversi fattori, tra cui entità e numero delle recidive e durata dell’intervallo senza malattia. Una considerevole palliazione può essere ottenuta mediante un secondo trattamento. Occasionalmente si verificano casi di sopravvivenze prolungate. Il 25-33% delle pazienti con recidiva locoregionale di cancro mammario è già affetto da localizzazioni secondarie concomitanti al momento della recidiva locale: si dovrebbe pertanto eseguire una stadiazione completa mediante radiografia del torace, TAC del torace, TAC ossea total body, test di funzionalità epatica ed ecotomografia epatica. CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO Dopo mastectomia

Dopo mastectomia Ascella Radioterapia 7 Parete toracica Linfonodi sovraclaveari Linfonodi mammari interni Ascella No precedente dissezione ascellare Precedente dissezione ascellare Radioterapia Metastasi a distanza No metastasi a distanza Linfonodi fissi Linfonodi mobili Chemio od ormonoterapia Resezione della parete toracica Dissezione ascellare Chemio od ormonoterapia

8 In caso di carcinoma mammario recidivo, non ci si dovrebbe limitare alla sola sede della recidiva, ma dovrebbe essere irradiato l’intero campo. Per pazienti già trattate con radioterapia è indicata la chemioterapia o l’ormonoterapia. La neoformazione recidiva deve essere bonificata chirurgicamente il più presto possibile in quanto questo trattamento, associoato a irradiazione con 4500 cGy, garantisce il minimo rischio di ricomparsa locale della malattia. In caso di malattia residua sono necessari da 5500 a 6000 cGy. La maggior parte delle pazienti all’inizio ha una regressione completa della malattia, ma soltanto nel 43% la situazione resta sotto controllo per 5 anni. La maggior parte delle ri-recidive si trova nel sito originario della malattia, all’interno del campo di irradiazione; il trattamento dovrebbe pertanto prevedere 4500 cGy sul sito primario della malattia. L’ascella sottoposta a dissezione non dovrebbe essere irradiata, a meno che non sia clinicamente interessata o non siano presenti linfonodi altamente sospetti. Dopo mastectomia Parete toracica Linfonodi sovraclaveari Linfonodi mammari interni Radioterapia

Radioterapia 9 Dopo mastectomia Le pazienti che sviluppano metastasi a distanza prima o contemporaneamente a una recidiva locoregionale dovrebbero ricevere inizialmente un trattamento chemioterapico od ormonale. Tali pazienti dovrebbero essere tenute attentamente sotto controllo per il rischio di malattia locale in evoluzione o di sintomi che possano richiedere una terapia. Per pazienti che rispondono completamente sia alla chemioterapia che alla terapia ormonale dovrebbe essere presa in considerazione una terapia locale aggressiva con resezione della parete toracica. Non esistono dati certi che indichino con sicurezza se nella recidiva locoregionale la chemioterapia o l’ormonoterapia migliorino il controllo locale o la sopravvivenza nella malattia. Parete toracica Linfonodi sovraclaveari Linfonodi mammari interni Radioterapia Metastasi a distanza

Resezione della parete toracica 10 Dopo mastectomia Pazienti attentamente selezionate possono beneficiare della resezione della parete toracica. Le pazienti con recidive estese e isolate, in particolare coloro sulle quali una precedente radioterapia ha avuto successo, hanno una sopravvivenza a 5 anni del 43%. Un controllo locale della malattia può essere ottenuto nella maggior parte delle pazienti, con una sopravvivenza di oltre 46 mesi in pazienti senza malattia residua e di 21 mesi in quelle con malattia residua. La presenza di metastasi a distanza non è di per sè una controindicazione a tale tecnica, ma per giustificare l’esecuzione dell’intervento l’aspettativa di vita dovrebbe essere di almeno 1 anno. Parete toracica Linfonodi sovraclaveari Linfonodi mammari interni Radioterapia Metastasi a distanza Resezione della parete toracica

Dopo chirurgia conservativa 11 Dopo chirurgia conservativa Ascella Mammella Resecabile Non resecabile Precedente dissezione No precedente dissezione No precedente dissezione ascellare Precedente dissezione ascellare Chemio od ormonoterapia Linfonodi fissi Linfonodi mobili Mastectomia radicale modificata Mastectomia totale Chemioterapia adiuvante od ormonoterapia Dissezione ascellare

CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO 12 CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO Il tasso di recidiva locale dopo linfoadenectomia e terapia radiante varia dal 5% al 10% a 5 anni. La comparsa di metastasi a distanza prima di una recidiva locale è insolita, e metastasi a distanza concomitanti vengono trovate soltanto nel 5-8% delle pazienti. Pertanto non è necessaria una stadiazione completa, a meno che la paziente non sia sintomatica o presenti un quadro anomalo di fosfatasi alcalina, TAC ossea, test di funzionalitàepatica o ecotomografia epatica. Dopo chirurgia conservativa

Dopo chirurgia conservativa Mammella Resecabile 13 Dopo chirurgia conservativa Il trattamento standard per la recidiva dopo trattamento chirurgico conservativo o radioterapia è la mastectomia. Sono stati riportati complessivamente tassi di sopravvivenza a 5 anni del 45-70%. Il reintervento di resezione conservativa può essere giustificato su pazienti selezionate con lesioni piccole (< 2 cm) e mobili, senza invasione cutanea o dei linfonodi ascellari, o su pazienti con carcinoma in situ; in pazienti attentamente selezionate e trattate con ri-escissione a cuneo, è stato riportato un tasso di sopravvivenza senza malattia a 5 anni del 70%. Dopo mastectomia è possibile procedere alla ricostruzione della mammella; nelle pazienti sottoposte in precedenza a radioterapia, l’intervento che dà i risultati migliori è il lembo miocutaneo del muscolo retto dell’addome. Mammella Resecabile No precedente dissezione ascellare Precedente dissezione ascellare Mastectomia radicale modificata Mastectomia totale

Dopo chirurgia conservativa Mammella Resecabile 14 Dopo chirurgia conservativa Il ruolo della chemioterapia adiuvante o dell’ormonoterapia nelle pazienti trattate per recidive locoregionali non è stato chiarito. sembra ragionevole ricorrenti nei casi che sviluppano nuovi linfonodi positivi, che hanno margini di resezione positivi dopo radioterapia preliminare o che hanno un invasione di cute e vasi sanguigni o linfatici. Non è chiaro il ruolo della terapia adiuvante sistemica nelle recidive già trattate in questo modo all’epoca del primo tumore. Mammella Resecabile No precedente dissezione ascellare Precedente dissezione ascellare Mastectomia radicale modificata Mastectomia totale Chemioterapia adiuvante od ormonoterapia

CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO 15 CARCINOMA DELLA MAMMELLA RECIDIVO Il tasso di recidiva locale dopo quadrantectomia senza terapia radiante è del 38% a 8 anni Dopo quadrantectomia

Dopo quadrantectomia 16 Mammella Resecabile Non resecabile Multifocale Singolo Chemio od ormonoterapia Mastectomia radicale modificata Radioterapia Cl + Cl - Chemioterapia adiuvante od ormonoterapia Chirurgia conservativa Radioterapia Dissezione ascellare

Mastectomia radicale modificata 17 Dopo quadrantectomia Un estesa componente intraduttale (CI) è associata a tassi di recidiva locale del 22-71 % dopo ampia escissione e terapia radiante: il cancro intraduttale costituisce il 25% o più dei carcinomi invasivi ed è presente nel tessuto mammario che circonda la componente invasiva. Mammella Non resecabile Multifocale Singolo Mastectomia radicale modificata Cl + Cl - Chirurgia conservativa Radioterapia Dissezione ascellare