CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO 1 ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO Carcinoma della mammella iniziale misconosciuto Familiarità Modificazioni infiammatorie della cute LABORATORIO Rx torace Scintigrafia ossea Test di funzionalità epatica TAC epatica CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO

CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO 2 LABORATORIO Rx torace Scintigrafia ossea Test di funzionalità epatica TAC epatica La stadiazione clinica delle pazienti con malattia localizzata o avanzata dovrebbe includere una radiografia del torace, una scintigrafia ossea e, in caso di enzimi epatici elevati, una TAC epatica. Tuttavia, lo studio routinario dello scheletro e la TAC non sono indicati nella valutazione delle pazienti asintomatiche con carcinoma mammario iniziale, mentre le metastasi a distanza si scoprono con maggiore frequenza in occasione di malattia localmente avanzata. CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO

CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO 3 CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO STADIAZIONE

CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO 4 In accordo con il sistema di stadiazione dell’American Joint Committee of Cancer, i tumori T0 sono quelli in situ, i T1 hanno un diametro massimo minore o uguale a 2 cm, i T2 hanno un diametro massimo compreso tra 2 e 5 cm, i tumori T3 hanno un diametro massimo superiore a 5 cm, mentre i T4 sono tumori di qualsiasi dimensione estesi alla cute o alla parete toracica: lo stadio T4 comprende il carcinoma infiammatorio. N1 indica la presenza di metastasi a carico dei linfonodi ascellari omolaterali mobili; N2 indica la presenza di metastasi a carico dei linfonodi omolaterali fissi; N3 indica la presenza di metastasi ai linfonodi della carena mammaria interna omolaterale. CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO STADIAZIONE

CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO STADIAZIONE 5 CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO STADIAZIONE III A (T0-3, N2, M0) III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0) (Tecnicamente non resecabili) II B (T3, N0, M0) II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili) IV (ogni T, ogni N, M1)

III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0) II B (T3, N0, M0) 6 III A (T0-3, N2, M0) III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0) (Tecnicamente non resecabili) II B (T3, N0, M0) II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili) IV (ogni T, ogni N, M) BIOPSIA BIOPSIA RECETTORI ORMONALI POSITIVI RECETTORI ORMONALI NEGATIVI

7 L’algoritmo per lo stadio IV o per una malattia sistemica presume che il tumore primitivo sia stato trattato IV (ogni T, ogni N, M)

8 Le biopsie mammarie per incisione o escissione dovrebbero fornire tessuto sufficiente per la diagnosi istologica, la ricerca biochimica dei recettori, la determinazione dell’indice proliferativo e della ploidia mediante citometria a flusso. In alcune strutture sono possibili dosaggi immunocitochimici dei recettori, permettendo l’uso dell’agobiopsia. L’agoaspirato mediante ago sottile per la citologia può essere effettuato in alcuni studi clinici; pochi laboratori sono in grado di fornire analisi prognostica globale del tumore basata sui risultati dell’agoaspirato con ago sottile. BIOPSIA

(Tecnicamente resecabili) CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE 9 II B (T3, N0, M0) II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA MASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE

(Tecnicamente resecabili) 10 II B (T3, N0, M0) II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili) L’ infiltrazione della fascia del muscolo pettorale non viene considerata poiché la sua presenza o meno non influenza la stadiazione. La mastectomia radicale modificata con dissezione completa del linfonodi ascellari è l’intervento di scelta per le pazienti che non presentano un interessamento della fascia pettorale. In caso di coinvolgimento di una piccola area della fascia, si pratica la resezione parziale di un’adeguata porzione del muscolo pettorale. Se il muscolo è ampiamente invaso o sono coinvolti i linfonodi di Rotter, può essere necessaria una mastectomia radicale. BIOPSIA MASTECTOMIA

(Tecnicamente resecabili) CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE 11 II B (T3, N0, M0) II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA La chemioterapia neoadiuvante, precedente il trattamento chirurgico di un carcinoma mammario resecabile, è attualmente in via di valutazione. Sono in corso degli studi prospettici sull’uso dell’adriamicina prima della mastectomia CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE

CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE 12 II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA MASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA Responsivo o non responsivo Responsivo Radioterapia Osservazione

BIOPSIA MASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA 13 II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili) La chemioterapia adiuvante sistemica viene somministrata a tutte le pazienti con carcinoma mammario avanzato. Ciò significa una chemioterapia per tutte le donne in premenopausa e almeno tamoxifene per tutte le donne in postmenopausa con recettori positivi. La chemioterapia adiuvante nelle donne in postmenopausa non è risultata significativamente utile nel prolungare l’intervallo senza malattia o la sopravvivenza globale. La maggior parte dei trial di chemioterapia adiuvante consiste in 4-6 mesi di trattamento. La terapia adiuvante con tamoxifene dovrebbe essere somministrata per almeno 5 anni. La chemioterapia e il tamoxifene non dovrebbero essere somministrati contemporaneamente al di fuori di studi clinici. BIOPSIA MASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA Radioterapia Osservazione

Responsivo o non responsivo CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE 14 II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA Responsivo o non responsivo CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE MASTECTOMIA Responsivo CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA QUADRANTECTOMIA Radioterapia Radioterapia Osservazione Chemioterapia Adiuvante Sistemica

BIOPSIA MASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA 15 II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili) La radioterapia adiuvante dopo mastectomia non ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza in modo significativo, ma deve essere presa in considerazione per quelle pazienti a elevato rischio di recidiva locale, cioè quando vi sia un coinvolgimento dei margini di sezione o di 10 o più linfonodi. BIOPSIA MASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA Radioterapia Osservazione

BIOPSIA Responsivo QUADRANTECTOMIA 16 II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA La quadrantectomia dopo chemioterapia citoriduttiva è stata proposta in studi europei: la mammella viene trattata mediante quadrantectomia seguita da radioterapia adiuvante dopo vari cicli di chemioterapia. Il decorso a lungo termine di questa opzione non è noto. CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Responsivo QUADRANTECTOMIA Radioterapia Chemioterapia Adiuvante Sistemica

III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0) 17 III A (T0-3, N2, M0) III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0) (Tecnicamente non resecabili) BIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Resecabile Non resecabile

III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0) 16 18 III A (T0-3, N2, M0) III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0) (Tecnicamente non resecabili) Nel carcinoma mammario inoperabile, la chemioterapia neoadiuvante viene effettuata per almeno 3 cicli, o fino al punto di massima risposta. E’ consigliabile un programma chemioterapico basato sull’adriamicina, come il FAC (Fluorouracile, Adriamicina, Ciclofosfamide). BIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Resecabile Non resecabile

III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0) 19 III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0) (Tecnicamente non resecabili) CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE BIOPSIA Resecabile Non resecabile MASTECTOMIA Chemioterapia Adiuvante Sistemica Chemioterapia Adiuvante Sistemica Radioterapia

III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0) 20 III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0) (Tecnicamente non resecabili) CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE BIOPSIA Non è ancora stata stabilita la sequenza ottimale secondo cui la chemioterapia adiuvante sistemica e la radioterapia devono essere somministrate dopo citoriduzione e resezione di una neoplasia in stadio III. Il rischio relativo di recidiva locale o a distanza dovrebbe determinare l’ordine di somministrazione. Resecabile MASTECTOMIA Chemioterapia Adiuvante Sistemica

III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0) 21 III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0) (Tecnicamente non resecabili) CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE BIOPSIA Non resecabile Radioterapia Non resecabile Resecabile MASTECTOMIA Ulteriore terapia sistemica

IV (ogni T, ogni N, M1) 22 RECETTORI ORMONALI POSITIVI NEGATIVI Premenopausa Postmenopausa Chemioterapia Ablazione ovarica Tamoxifene ± chemioterapia Responsivo Non responsivo Ripetere il trattamento ormonale Insuccesso terapeutico Chemioterapia

23 IV (ogni T, ogni N, M) L’ablazione ovarica o la soppressione mediante antagonisti dell’ormone rilasciante le gonadotropine è la terapia di prima scelta in questo gruppo di pazienti. l’associazione alla chemioterapia è riservata alle pazienti con malattia sistemica a rapida evoluzione. RECETTORI ORMONALI POSITIVI Premenopausa Postmenopausa Ablazione ovarica Tamoxifene ± chemioterapia Responsivo Non responsivo Ripetere il trattamento ormonale Chemioterapia

24 IV (ogni T, ogni N, M) In caso di malattia rapidamente progressiva, il tamoxifene è il farmaco di prima scelta in associazione alla chemioterapia RECETTORI ORMONALI POSITIVI Premenopausa Postmenopausa Ablazione ovarica Tamoxifene ± chemioterapia Responsivo Non responsivo Ripetere il trattamento ormonale Chemioterapia

Insuccesso terapeutico 25 Insuccesso terapeutico Nessuna combinazione farmacologica Trapianto autologo di midollo osseo Trattamento delle metastasi Dolore osseo refrattario Versamento pleurico

26 Insuccesso terapeutico La chemioterapia ad alte dosi affiancata dal trapianto di midollo autologo potrebbe essere utile in casi altamente selezionati Nessuna combinazione farmacologica Trapianto autologo di midollo osseo Trattamento delle metastasi Versamento pleurico Dolore osseo refrattario

Trattamento delle metastasi 27 Insuccesso terapeutico In particolari situazioni, le metastasi possono essere trattate con terapia locoregionale associata a terapia sistemica Nessuna combinazione farmacologica Trapianto autologo di midollo osseo Trattamento delle metastasi Versamento pleurico Dolore osseo refrattario

Versamento pleurico Insuccesso terapeutico 28 Insuccesso terapeutico La terapia sistemica raramente impedisce la comparsa di un versamento pleurico; potrebbero essere richiesti il drenaggio toracico e l’uso di agenti sclerosanti. Il versamento recidivante può essere trattato mediante sclerosi ripetute, toracentesi, pleurotomia parietale o shunt pleuroperitoneale Nessuna combinazione farmacologica Trapianto autologo di midollo osseo Trattamento delle metastasi Versamento pleurico Dolore osseo refrattario

Dolore osseo refrattario 29 Insuccesso terapeutico In associazione alla stabilizzazione delle fratture, può essere indicata la stabilizzazione profilattica di lesioni a rischio di strutture ossee portanti Nessuna combinazione farmacologica Trapianto autologo di midollo osseo Trattamento delle metastasi Versamento pleurico Dolore osseo refrattario