Assistenza Domiciliare Integrata Dimissione Protetta Piacenza 12 maggio 2007

Il ruolo del Dipartimento delle Cure Primarie nell’ambito delle Cure Domiciliari È parte attiva nella presa in carico del paziente e nell’”addestramento/formazione” del familiare care giver; Coordina le attività territoriali, promuovendo l’integrazione con il sociale e con le UO dell’Area Ospedaliera; Collabora con il Dipartimento della Non Autosufficienza e Riabilitazione nella definizione degli strumenti operativi e dei percorsi di accesso alle strutture per la Residenzialità.

Il Dipartimento delle Cure Primarie (DCP) È il dipartimento che garantisce l’erogazione dell’assistenza primaria, affidato a un Direttore di Struttura Complessa Ha come organi, oltre al Direttore, il Comitato di dipartimento È costituito da unità operative/servizi di funzioni assistenziali che nel loro insieme assicurano i servizi di base e il primo accesso, nonché la selezione della casistica che utilizzi appropriamente i livelli specialistici

Il Comitato di Dipartimento delle Cure Primarie È presieduto dal Direttore di Dipartimento ed è composto da: Responsabili UO Semplici e Complesse Coordinatori infermieristici/tecnici delle UO Responsabile infermieristico DCP Referente per la medicina generale Coordinatori dei NCP

Modifica del percorso ADI e DP nell’AUSL di Piacenza: il perché della scelta Richiesta dei MMG di maggior flessibilità nel servizio Orientamento ad una maggiore appropriatezza dell’intervento, a prescindere da indicazioni su obbiettivi non negoziati Necessità di semplificazione dell’accesso al servizio Sviluppo di momenti di integrazione “misurabili”

La presa in carico domiciliare richiede: Concetti chiave La presa in carico domiciliare richiede: che tutti i professionisti coinvolti, medici (Ospedalieri, dell’Assistenza Primaria distrettuale, o di Medicina Generale) infermieri, fisioterapisti / terapisti della riabilitazione, assistenti sociali…. attraverso strumenti specifici di valutazione, concordino un piano di assistenza integrato e individualizzato e lo mettano in atto nel rispetto del proprio ambito e dell’autonomia professionale.

Criteri per un Piano di Assistenza Integrato Concetti chiave Sono presenti bisogni assistenziali complessi Per assolvere i bisogni assistenziali è necessaria la collaborazione di almeno due professionisti socio-sanitari oltre alla famiglia / care giver; C’è comunicazione costante tra le varie figure professionali coinvolte (anche attraverso la cartella clinica domiciliare)

Non è Assistenza integrata: Concetti chiave L’ intervento sporadico di figure professionali, anche specialistiche. Eccezione: pazienti terminali con indice Karnofsky <= 50 (compilato dal MMG insieme al ROAD ). La sola integrazione con l’ infermiera privata, in quanto offre prestazioni e non una vera e propria presa in carico. Il SID (Servizio Infermieristico Domiciliare) accessi infermieristici (es. prelievo al bisogno, cambio catetere, gestione sondino N.G.) richiesti dal MMG, gestiti in autonomia dall’ Infermiere a domicilio, senza la necessità di integrazione con il curante, che viene contattato solo in caso di necessità.

Precondizioni generali per l’ADI: Concetti chiave Presenza della famiglia o di rete informale di supporto Ambiente domestico idoneo

LIVELLO 1 (bassa intensità) I livelli di intensità LIVELLO 1 (bassa intensità) per il MMG è previsto: Min 1 accesso mensile Max un accesso ogni 15 giorni Situazione di non autosufficienza con impossibilita’ a deambulare e/o difficoltà ad essere trasportato in ambulatorio con i mezzi comuni Paziente con patologia/e in fase di compenso che necessita di monitoraggio situazione clinica Indice di complessita’ assistenziale medio/basso

LIVELLO 2 (media intensità) I livelli di intensità LIVELLO 2 (media intensità) Per il MMG è previsto: Min un accesso ogni 15 giorni Max un accesso settimanale Situazione di non autosufficienza con impossibilita’ a deambulare e/o difficoltà ad essere trasportato in ambulatorio con i mezzi comuni Paziente con patologia/e in fase di labile compenso che necessita di monitoraggio situazione clinica Indice di complessita’ assistenziale medio/alto

LIVELLO 3 (alta intensità) I livelli di intensità LIVELLO 3 (alta intensità) Per il MMG è previsto: Min 1 accesso settimanale Max 3 accessi settimanali” Situazione di non autosufficienza con impossibilita’ a deambulare e/o difficoltà ad essere trasportato in ambulatorio con i mezzi comuni Pazienti con patologia/e in fase di labile compenso e/o terminali che necessitano di monitoraggio medico intenso. Indice di complessita’ assistenziale alto

Il contratto ADI La durata del contratto ADI è in relazione alla persistenza dei bisogni di integrazione. Il livello può variare in base alle variazioni dei bisogni assistenziali ed è comunque rivalutato almeno una volta all’anno in accordo con il ROAD e su sua segnalazione.

È l’effettivo passaggio in cura fra i diversi gestori delle fasi del processo assistenziale, con reale presa in carico della persona e dei suoi problemi di salute e di autonomia. Dimissione Protetta

Criteri di ammissione al percorso della Dimissione Protetta: PAZIENTE NON AUTOSUFFICIENTE, FRAGILE o ricoverato presso struttura residenziale (Letti di sollievo in RSA) o UO ospedaliera pubblica o privata accreditata che necessita di un proseguimento delle cure a domicilio e presenta: Pluripatologia con necessità di somministrazioni di farmaci in continuo oppure Disabilità riscontrate, anche temporanee, in alcune attività della vita quotidiana e presenza di patologie croniche

Precondizioni generali: Dimissione Protetta Completato iter diagnostico e la fase di acuzie della/e patologia/e che ha/hanno determinato il ricovero, Presa in carico da parte del MMG Presenza di Caregivers. familiari o rete informale presente, disponibile e in grado di supportare la domiciliarità familiari poco presenti e/o poco disponibili e/o non in grado da soli di supportare la domiciliarità, ma con un supporto garantito dagli Operatori del Servizio sociale del Comune di riferimento che si integrano e collaborano nella gestione dell’Assistenza Domiciliare con il Medico curante e gli Operatori sanitari coinvolti. Condizioni abitative e di servizi idonei alle condizioni del paziente

La data della dimissione Dimissione Protetta La data della dimissione ….dall’ UO di presidio ospedaliero o di struttura di cura accreditata… deve comunque essere concordata con il ROAD, per permettergli di garantire l’attivazione delle risorse necessarie alla gestione a domicilio

U.O. di ricovero

Percorso DIMISSIONE PROTETTA Cure Primarie