NOTA AIFA 13 E APPROPRIATEZZA DELLA PRESCRIZIONE DELLE STATINE NELL’AZIENDA USL DI PIACENZA Dr. Thérèse Gregori DIPARTIMENTO FARMACEUTICO AZ. USL DI PIACENZA PIACENZA, 16 GIUGNO 2007

I FARMACI DELLA NOTA 13 IPOLIPEMIZZANTI Fibrati: bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina simvastatina + ezetimibe Altri: omega-3-trigliceridi

Dislipidemie familiari Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni > 20 % in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità) (Prevenzione primaria) in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (Prevenzione secondaria) La prescrizione delle statine a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:

NUOVE CONDIZIONI DI RIMBORSABILITA’: Iperlipidemie non corrette dalla sola dieta: indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali, e inibitori della aromatasi) in pazienti con insufficienza renale cronica

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da: 1) DISLIPIDEMIE FAMILIARI tutte le statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina l’associazione: simvastatina + ezetimibe

MOTIVAZIONI E CRITERI APPLICATIVI Dislipidemie familiari Sono malattie su base genetica. Comprendono: ipercolesterolemia famigliare monogenica (1:500), iperlipemia combinata famigliare (1:100) e disbetalipoprotenemia famigliare (<1:1000). Ad oggi non sono presenti criteri internazionali condivisi per la diagnosi molecolare di alcune forme famigliari, pertanto vengono usati ALGORITMI DIAGNOSTICI che si basano sulla combinazione di criteri biochimici, clinici ed anamnestici. Per i pazienti con diagnosi accertata di dislipidemia familiare tutti i farmaci ipolipemizzanti sono in fascia A.

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da: 2) IPERCOLESTEROLEMIA NON CORRETTA DALLA SOLA DIETA: a) IN PREVENZIONE PRIMARIA: In soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni > 20 % in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità: TUTTE LE STATINE: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina (non altri farmaci) L’ASSOCIAZIONE: Simvastatina + ezetimibe

PREVENZIONE PRIMARIA L’entità del rischio che ogni persona ha di sviluppare la malattia CV dipende dalla combinazione dei fattori di rischio o meglio dalla combinazione dei loro livelli. Vengono considerati a rischio elevato (e quindi si può prescrivere la statina) i soggetti che, in base alla combinazione dei principali fattori ( età, sesso, valori della glicemia, fumo, valori di pressione arteriosa e di colesterolemia), abbiano un rischio uguale o maggiore del 20 % di sviluppare un evento cardiovascolare nei successivi 10 anni. NB: per i pazienti con età superiore a 70 anni i medici valutano il singolo caso tenendo conto della comorbidità.

coronaropatia documentata pregresso ictus 2) IPERCOLESTEROLEMIA NON CORRETTA DALLA SOLA DIETA: b) IN PREVENZIONE SECONDARIA: In soggetti con: coronaropatia documentata pregresso ictus arteriopatia obliterante periferica pregresso infarto diabete TUTTE LE STATINE Simvastatina + Ezetimibe NB: la presenza della sola condizione clinica senza ipercolesterolemia non autorizza la rimborsabilità della Statina

3) IPERLIPIDEMIE NON CORRETTE DALLA SOLA DIETA Indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi) In pazienti con insufficienza renale cronica TUTTE LE STATINE Simvastatina + Ezetimibe

NOTA 13 E PIANO TERAPEUTICO ABOLITO NELLA ULTIMA VERSIONE DELLA NOTA

RACCOMANDAZIONI Distinguere i soggetti affetti da dislipidemia familiare (farmaci sempre) dai soggetti affetti da ipercolesterolemia non familiare (farmaci in base alla valutazione del RCGA calcolato con la carta Progetto Cuore ISS). - La Nota 13 considera il diabete come “equivalente ischemico” (prevenzione secondaria) e quindi permette il rimborso anche a soggetti diabetici che hanno un rischio cardiovascolare < 20 % a dieci anni.

Per i pazienti ipercolesterolemici nei quali vi siano altri fattori di rischio (obesità, ipertensione, diabete), il medico potrà decidere quale o quali trattamenti farmacologici privilegiare, non essendo proponibile assumere medicine per ognuno di essi.

Consumo di statine Az. AUSL di PC ANNO 2004 2005 2006 DDD Aft 5.088.529 5.177.161 5.364.952 Afo 63.252,7 90.978 129.818 Totale 5.151.781 5.268.139 5.494.770 UP Aft 3.872.172 3.778.514 3.517.736 45.773 58.026 141.508 3.917.945 3.836.540 3.659.244 Spesa Aft 5.244.915 4.894.090 4.764.380 31.083,3 37.266 45.672 5.275.998 4.931.356 4.810.052

INDAGINE E VALUTAZIONE D’ USO DELLE STATINE NELLA Az. USL di PC DATI DEL FLUSSO INFORMATIVO AFT PZ. CON ALMENO 1 PRESCRIZIONE DI STATINE PERIODO GENNAIO 2005 – FEBBRAIO 2006 N. DI GIORNI DI TRATTAMENTO [n. di gg tra la prima e l’ultima consegna] – n. di gg di ricovero ordinario nel periodo N. TOTALE DI DDD CONSEGNATE NEL PERIODO [DDD complessive consegnate – DDD dell’ultima prescrizione]

N. DI GIORNI SCOPERTI (NGS) N. di gg di trattamento – n. di DDD consegnate nel periodo espresso in gg di terapia Pz che assumono contemporaneamente farmaci ANTIPERTENSIVI, e/o farmaci ANTIDIABETICI, e/o farmaci ANTIANGINOSI e/o farmaci ANTITROMBOTICI – flusso AFT (PZ. IN PREVENZIONE PRIMARIA - CARTA ISS - O SECONDARIA) Pz che nei tre anni precedenti sono stati ricoverati con diagnosi di ricovero per EVENTI CARDIOVASCOLARI MAGGIORI (PZ. IN PREVENZIONE SECONDARIA) – flusso SDO

RISULTATI 15314 PZ 2662 PZ con 1 sola prescrizione 26 deceduti 523 prescrizioni in prossimità del 28/02/06 2090 PZ “SALTUARI” RISULTATI 15314 PZ CON ALMENO UNA PRESCRIZIONE DI STATINE 12609 PZ con più di una prescrizione 12609 PZ IN TRATTAMENTO

CONTINUITA’ TERAPEUTICA DEI PZ IN TRATTAMENTO (NGS) 3% “MASSIMA DISCONTINUITA’ NGS > 299 14,3% “OCCASIONALE” 100 < NGS < 199 51% “ADEGUATO” -99 < NGS < 99 11% “SOPRA LA MEDIA” - 199 < NGS < -100 19% “NETTAMENTE SOPRA LA MEDIA” NGS <-199

PAZIENTI CHE ASSUMONO ALTRI FARMACI CONTEMPORANEAMENTE 13006 pz hanno almeno una prescrizione di altri farmaci usati per patologia o condizioni associate a maggior rischio CV (età media: 68 anni) 2265 pazienti assumano unicamente le statine (età media: 58 anni)

PAZIENTI CHE ASSUMONO ALTRI FARMACI CONTEMPORANEAMENTE   max discontinuità 3,30% occasionali 13,50% adeguato 50,71% esposti sopra media 11,79% esposti nettamente sopra la media 20,69%

PAZIENTI CON RICOVERO CON DIAGNOSI DI EVENTO CARDIOVASCOLARE MAGGIORE 2845 pz hanno avuto un ricovero con una diagnosi di evento cardiovascolare maggiore nei tre anni precedenti la prima prescrizione (pz in prevenzione secondaria)

PAZIENTI CON RICOVERO PER EVENTO CV   PAZIENTI CON RICOVERO PER EVENTO CV si max discontinuità 1,84% occasionali 7,85% adeguato 42,99% esposti sopra media 14,56% esposti nettamente sopra la media 32,76%

Pazienti “saltuari” (con una sola prescrizione) 75,25% dei pazienti “saltuari” assumono anche altri farmaci 8,23% dei pazienti “saltuari” hanno avuto un ricovero nei tre anni precendenti, con diagnosi di evento CV maggiore

PARTICOLARI AVVERTENZE “La strategia terapeutica, incluso l’uso delle statine, va definita, in prevenzione primaria, in base alla valutazione del rischio cardiovascolare globale assoluto RCGA e non di ogni singolo fattore, facendo riferimento alle Carte di Rischio Cardiovascolare elaborate dall’Istituto Superiore di Sanità” La nuova nota 13 stabilisce per il trattamento ipocolesterolemizzante non un valore soglia verticale ma una valutazione basata sul RCGA.

“Criteri di interpretazione della Nota 13” della Commissione Regionale del Farmaco: “Occorre ribadire che la dieta rappresenta, assieme al miglioramento dello stile di vita e alla sospensione del fumo, il primo provvedimento da attuare nel controllo del rischio cardiovascolare. Solo dopo almeno 3 mesi di dieta eseguita in modo corretto, e dopo aver escluso le cause di dislipidemie dovute ad altre patologie(ad esempio ipotiroidismo), si può iniziare una terapia ipolipemizzante se il Rischio CV assoluto è superiore al 20% in 10 anni. La correzione dello stile di vita deve essere significativa, permanente e mantenuta anche quando è stata iniziatala terapia farmacologica”. Attenzione alla compliance del paziente!

PRESCRIZIONE ALTO DOSAGGIO (CRF, novembre 2006) Vantaggi documentati: nel breve-medio termine nei pz con sindrome coronarica acuta (SCA) nelle iperlipidemie famigliari

“è tuttavia necessario considerare: Che l’effetto ipocolesterolemizzante cresce in maniera relativamente modesta per incrementi sostanziali della posologia (effetto ipocolesterolemizzante addizionale di circa il 5-6% per ogni raddoppio della posologia) Che gli effetti avversi da statine, sebbene minimi, sono almeno in parte dose-dipendenti Che i soggetti con SCA sono spesso in politerapia; assieme all’età avanzata questo può favorire la comparsa di eventi avversi”

Avvertenza (Nota 13) “ I centri specialistici possono fungere da supporto per la decisione diagnostica e per la soluzione di eventuali quesiti terapeutici”.