AGGIORNAMENTO ITALIA 2007 A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria Baiardini M.Beatrice Bilò, F.Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, G.Walter Canonica, Antonio Caviglia, Nunzio Crimi, Alessandro Fiocchi, Claudia Gramiccioni, Giovanni Invernizzi, Massimo Landi, Carlo Lombardi, Roberto Marasso, Giorgio Marenco, Manlio Milanese, Gianna Moscato, Angelo Passaleva, Desiderio Passali, Giovanni Rolla, Giovanni A. Rossi, Gianenerico Senna, Marzia Simoni.

Le ragioni per creare linee guida per la gestione della rinite allergica La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 50 % della popolazione La sua prevalenza è in aumento. Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative. I costi socio sanitari sono rilevanti. E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.

L’iniziativa ARIA è stata sviluppata: come uno stato dell’arte per gli specialisti, i medici di medicina generale e per tutti gli operatori sanitari, per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica, per sottolineare l’impatto che la rinite ha sull’asma, per fornire una revisione evidence-based sulle procedure diagnostiche, per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti, per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia, per precisare l’impatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e per adattare opportunamente le linee guida

ARIA: Gli aggiornamenti ARGOMENTO - Farmacoterapia Controllo ambientale Medicine alternative Ruolo delle IgE ARIA in athletes Immunoterapia RESPONSABILE J.Bousquet Custovic/van Wijck G. Passalacqua J. Bousquet S. Bonini Passalacqua/Durham PUBBLICAZIONE Allergy, 2006; 61: 1086 Allergy 2005; 60: 524 JACI 2006; 117: 1054 Allergy 2006; 61 Allergy 2006; 61: 681 JACI 2007; IN PRESS

DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Condizioni che possono dare sintomi di rinite RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da una infiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica. E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia DIAGNOSI DIFFERENZIALE Condizioni che possono dare sintomi di rinite Poliposi Alterazioni meccaniche (deviazione setto, ipertrofia turbinati, atresia coanale, corpi estranei) Tumori (Benigni/maligni) Granulomatosi (Wegener, sarcoidosi, infezione) Discinesie ciliari Rinoliquorrea CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE Allergica (intermittente/persistente) Infettiva (batterica/virale/altri) Occupazionale (allergica e non allergica) Da farmaci Ormonale Idiopatica Altre (NARES, atrofica, da cibi, da irritanti)

B Th2 Th1 CD4 Y Y Y Y Y Y Y MAST APC IL-4 Eos Neu IL-13 IL-5 IgE ALLERGENE IL-13 ALLERGENE Y Y Y MAST IL-5 APC ECP EDX MBP Eos Istamina, PG, PAF LTs FASE IMMEDIATA iNOS TNFa NK FASE TARDIVA INFIAMMAZIONE MOLECOLE DI ADESIONE RECLUTAMENTO CELLULARE Neu

Infiltrazione eosinofila Rinite allergica con Infiltrazione eosinofila Mucosa nasale normale

DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

Prevalenza della rinite tra i 13 e i 14 anni Studio ISAAC Strachan et al, Pediatr Allergy Immunology 1997 20% 10-20% <10%

Variazione della prevalenza della rinite stagionale in Italia 35.1% 18.9% 2001-02* 31.6% 13.8% 1994-95* +4.1 (1.9-6.3) Adolescenti di 13-14 anni +5.2 (4.0-6.4) Bambini di 6-7 anni Variazione %* Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi Pollinosi nella vita 1994-95* 2001-02* Variazione %* Bambini di 6-7 anni 6.3% 9.0% +2.7 (1.9-3.6) Adolescenti di 13-14 anni 14.4% 17.2% +2.8 (1.5-4.1) Galassi C. Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42

Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi 1.549.800 1.553.580 Quanti bambini hanno rinite stagionale in Italia popolazione totale: 57.888.000; popolazione 0-14: 8.220.000 6-7 anni 13-14 anni Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi 1.549.800 1.553.580 Sintomi di rinocongiuntivite negli ultimi 12 mesi 558.960 1.430.280 Pollinosi nella vita 739.800 1.413.840 Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42 Migliore et al, EpidemiolPrev 2005; 29 (suppl 2) Eurostat, First demographic estimates 2006. ww.europa.eu.int/comm/eurostat/

Prevalenza di rinite allergica e prescrizione di antistaminici nel database HealthSearch dei MMG: 479.217 pazienti. Probabile sottodiagnosi 5.878 NO ANTI-H1 27% dei pz con rinite allergica Prescrizione di Anti-H1 orale 88.875 18.5% 15.873 con prescrizione di anti-H1 73% dei pazienti con rinite allergica Diagnosi di Rinite Allergica 25.571 4.54% 73.002 senza rinite allergica 82% dei pazienti con prescrizione di antiH1 Mantovani, Bettoncelli; Cricelli, Sessa, Canonica, Passalacqua, Allergy 2007

DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

La classificazione della rinite allergica in “stagionale” e “perenne” ARIA La classificazione della rinite allergica in “stagionale” e “perenne” è stata modificata in: rinite allergica “intermittente” e “persistente”

theshold level for symptoms 40 30 20 10 1000 2000 3000 4000 5000 6000 grass cypress weeks pollens/m air Nel caso di allergeni pollinici, la sovrapposizione delle stagioni può causare sintomi protratti . Mesi theshold level for symptoms 1 10 100 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 Livello soglia dei sintomi Nel caso di allergeni “perenni” (es.Acari) il livello ambientale fluttua e può scendere tanto da non provocare sintomi anche per periodi lunghi

Il concetto di “infiammazione minima persistente” Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996 Meccanismi della rinite indotta da acari 100 . D e r p I ( l o w ) D e r p I ( h i g h ) 10 mite allergen (ｵg/g of dust) Livello soglia dei sintomi 1 0.1 2 4 6 8 10 12 Mesi m i n i m a l p e r s i s t e n t Sintomi i n f l a m m a t i o n Infiammazione

Seasonal and perennial allergic rhinitis: is this classification adherent to real life? 72% 70 Marzo-sett Ott-febbraio NS 50 10 NS 0.001 8 30 6 17% 11% 4 10 2 SAR PAR MAR 19.425 reclute SAR: sensibilizz. pollini PAR: sensibilizz. perenni MAR: entrambi SAR PAR MAR Score sintomatologico di rinite nei periodi mar-sett e ott-febb a seconda della sensibilizzazione Ciprandi et al, Allergy 2005

Intermittente Persistente Lieve Moderata-grave Classificazione ARIA Intermittente . < 4 giorni/settimana . o < 4 settimane Persistente . > 4 giorni/settimana . e > 4 settimane Lieve sonno conservato & nessuna limitazione nelle attività quotidiane & normale attività lavorativa o scolastica & non sintomi fastidiosi Moderata-grave uno o più dei seguenti . Alterazioni del sonno . Limitazioni delle attività quotidiane . Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche . Sintomi gravi Nei pazienti non trattati

Rinite stagionale Rinite perenne Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne Rinite stagionale Rinite perenne intermittente persistente Demoly et al, Allergy 2003

Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne ARIA SAR/PAR Both 20% Persistent 29% SAR 48% PAR 32% Intermittent 71% N=406 N=406 Durham & Bauchau, Allergy 2005, ERJ 2005

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SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA - rinorrea acquosa - starnuti a salve - ostruzione nasale - prurito nasale - (congiuntivite) SINTOMI NON TIPICI - sintomi unilaterali - ostruzione nasale isolata - rinorrea purulenta - rinorrea posteriore isolata - Dolore , anosmia - epistassi ricorrenti SUGGESTIVI PER CONGIUNTIVITE ALLERGICA - sintomi di rinite concomitante - sintomi oculari bilaterali - lacrimazione - prurito oculare - arrossamento oculare NON TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA - completa assenza di rinite - sintomi unilaterali - fotofobia - bruciore oculare - secchezza della congiuntiva

INDAGINI ESSENZIALI Anamnesi Rinoscopia anteriore Skin prick test (prima scelta) Dosaggio IgE specifiche INDAGINI AGGIUNTIVE Citologia nasale striscio da scraping o brushing o lavaggio Endoscopia (flessibile o rigida) Test di provocazione nasale Spirometria

Principali comorbilità ASMA CONGIUNTIVITE RINOSINUSITE RINITE OTITE

Anamnesi Esame obiettivo Spirometria I pazienti con rinite persistente devono sempre essere indagati per l’eventuale presenza di asma Anamnesi Esame obiettivo Se positivi o suggestivi Spirometria ostruzione normale TEST DI REVERSIBILITA’ TEST DI PROVOCAZIONE ASPECIFICA

E RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia infiammatoria del naso e seni paranasali. ALMENO DUE DI: Ostruzione nasale Rinorrea ant. o post. Ipo-anosmia Dolore faciale E EVIDENZA ENDOSCOPICA DI: Poliposi Scolo purulento dal meato medio Edema mucosale nel meato medio E/O EVIDENZA TC di poliposi, Interessamento sinusale od ostio-meatale Fokkens et al, Allergy 2005; 60: 583

Prurito/rinorrea/starnuti Prick test o IgE specifiche Può trattarsi di rinite allergica Allergia poco probabile SI NO + + Rinorrea posteriore Rinite allergica verosimile Congiuntivite/ Ostruzione + + Considera rinosinusite Dolore/ ostruzione Rinite allergica molto probabile Stagionalità Conferma diagnosi con Prick test o IgE specifiche Conferma diagnosi con Endoscopia o TC

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La rinite allergica: Aumenta il rischio di sviluppare asma E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei soggetti che ne soffrono. Riduce la performance scolastica e lavorativa Condiziona l’apprendimento Peggiora la qualità/quantità del sonno La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione della gravità e dell’eventuale effetto delle terapie

QoL: Questionari per la rinite Questionario Ref N di items Età Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) Juniper JACI, 1999 28 Adulti Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (Mini-RQLQ) Juniper Clin Exp Allergy 2000 14 Adulti Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (PRQLQ) Juniper JACI, 1998 23 Bambini (6-12) Adolescent Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire Juniper JACI, 1994 25 Adolescenti (12-17) Multiattribute rhinitis utility index Revicki Qual Life Res, 1998 10 Adulti Nocturnal Rhinoconjunctivitis QoL questionnaire (NRQLQ) Juniper JACI, 2003 16 Adulti Rhinasthma Baiardini Allergy, 2003 30 Adulti

QoL nella rinite: Juniper RQLQ global score Lieve interm. 3,5 3 Grave interm. 2,5 Lieve persist. 2 Grave persist. 1,5 1 0,5 La gravità più che la durata dei sintomi influisce sulla qualità di vita. Bousquet, JACI 2006

100 Lieve interm. 90 Grave interm. 80 Lieve persist. 70 Grave persist 60 50 40 30 20 10 Sonno Attività quotidiane Lavoro La gravità più che la durata dei sintomi influisce sulla qualità di vita. Bousquet, JACI 2006

Disturbi del sonno: studio DREAMS 591 pazienti con rinite allergica 83% trattati 502 controlli Insonnia secondo Leger et al (2000) 45 40 35 30 25 % subjects 20 15 Controlli 10 Lieve interm. Grave interm. 5 Lieve persist. Insonnia Insonnia Sleep apnea Grave persist. grave syndrome Leger et al, JACI 2003

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Educazione del paziente Allontanamento dell’allergene indicato quando possibile Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione costi Educazione del paziente Sempre indicata

Categorie di prova sperimentale Shekelle et al, BMJ 1999 Ia. Risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati Ib. Risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato II. Risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato III. Risultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo IV. Pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports

Basata su dati di categoria I Grado di forza della prova sperimentale Shekelle et al, BMJ 1999 Basata su dati di categoria I Basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I Basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II Basata direttamente su dati di categoria IV

Prevenzione ambientale Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C). Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi. Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B) L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali. Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005

Livelli di evidenza dell’efficacia di alcune misure di prevenzione Misura Effetto sui livelli Di allergene Effetto clinico ACARI Coprimaterassi/cuscini Ia Ib Lavaggio lenzuola a caldo (55-60oC) IIb IV Rimozione tappeti Ib IV Acaricidi III IV Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA IIb IV EPITELI ANIMALI Allontanamento animale da casa IIb IV Allontanamento dalla stanza da letto IIb IV Filtri aria HEPA Ib Ib Lavaggio dell’animale IIb IV Rimozione tappeti IV IV Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA IV IV Custovic, Allergy 2005

Trattamenti farmacologici Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Tuttavia, è stato osservato che alcuni di loro migliorano anche l’ostruzione. Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002 Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003 Hore, Clin Exp Allergy 2005 I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa. Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000 Denkewicz, JACI 2003

Meta analisi dell’efficacia degli antistaminici orali sull’ostruzione nasale della rinite perenne valutata dal paziente e dal medico. Hore, CEA 2005

Meta-analisi degli Antileucotrienici nella rinite Wilson, AJM 2003

Antileucotrienici Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori agli steroidi topici (A). Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A). Possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia tradizionale (B). Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapporto costo/beneficio deve essere considerato caso per caso.

Anticorpo anti-IgE L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite e nell’asma allergica (anche concomitanti). INDICAZIONE AIFA: Fascia H, sopra 12 anni per asma allergica grave, da allergeni perenni, che non è controllata nonostante la massima terapia farmacologica. E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in associazione all’immunoterapia, nell’allergia alimentare e nell’allergia a latice. Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005 Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006; Leung, NEJM 2004

Medicine complementari/alternative: Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva o convincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma. Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura. Alcuni risultati positivi nella rinite sono stati riportati con l’omeopatia, ma esiste numero equivalente di studi negativi e pertanto nessuna raccomandazione può essere fatta. Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazioni farmacologiche e standardizzazione Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili come trattamento standard. ARIA Update on Complementary Medicine. Passalacqua G et al. JACI 2006

Forza delle raccomandazioni per alcune medicine alternative ASMA RINITE AGOPUNTURA OMEOPATIA CHIROPRATICA YOGA TYLOPHORA BUTTERBUR SAIBOKU-TO MA-HUANG BOSWELLIA FOTOTERAPIA B C - C B - Passalacqua et al, JACI 2006; 117: 1054

Livelli di evidenza dell’efficacia di trattamenti farmacologici Antistaminici orali di II generazione Ia Corticosteroidi topici Ia Antileucotrienici Ia* SCIT Ia SLIT Ia Anti-IgE Ia** Medicine complementari/alternative IV Antistaminici topici Ia Irrigazioni nasali (isotoniche, ipertoniche, gocce, aerosdols…) IV Decongestionanti topici Ib*** Anticolinergici topici Ib * Indicati solo nell’asma associata a rinite ** Indicazione attualmente limitata all’asma allergica grave *** Non indicati al di sotto dei 12 mesi di età

Grado di evidenza sperimentale per immunoterapia Sottocutanea (scit) e sublinguale (slit) SCIT SLIT Ia Ib Ib* Efficacia clinica (rinite) Efficacia clinica (asma) Efficacia clinica bambini (rinite) Efficacia clinica bambini (asma) Prevenzione sensibilizzazioni Prevenzione asma Effetto a lungo termine Ia Ib IIa Ib* * Un solo studio randomizzato in aperto. Passalacqua e Durham, JACI 2007, modificata

Dopo 5 anni (sottocutanea) Dopo 3 anni (sublinguale) Prevenzione dello sviluppo di asma Dopo 5 anni (sottocutanea) Dopo 3 anni (sublinguale) 60 Senza asma Senza asma 37 Con asma Con asma 38 26 29 18 15 8 SCIT CONTROLLI SLIT CONTROLLI Sottocutanea Niggemann et al, Allergy 2006 Sublinguale Novembre et al, JACI 2004

Antileucotrienico (se coesiste asma) Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Moderata- grave persistente Moderata- grave intermittente Lieve persistente Lieve intermittente Antileucotrienico (se coesiste asma) Steroide nasale Cromoni Antistaminico non sedativo orale o locale Decongestionante nasale (<10 giorni) (o decongestionante orale) Allontanamento di allergeni e irritanti Immunoterapia

Trattamento della rinite INTERMITTENTE PERSISTENTE LIEVE MOD/GRAVE LIEVE MOD/GRAVE Steroide nasale Antistaminico orale o nasale e/o decongest.nasale Antistaminico orale o nasale e/o decongest.nasale o steroide nasale (cromone) RIVEDERE DOPO 2-4 SETTIMANE Migliora: continua 1 mese Non migliora: Rivedere diagnosi Compliance? Altre cause? RIVEDERE DOPO 2-4 SETTIMANE Aumenta Steroide topico Migliora: continua 1 mese Non migliora: aumentare terapia Rinorrea aggiunge ipratropio Ostruzione. aggiunge decongest steroide orale. Aggiunge antistaminico Non migliora: CONSIDERARE CHIRURGIA Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA

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La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio. - Dati epidemiologici - Immunologia - Aspetti funzionali La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali. La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica Leynaert B et al, JACI 1999 Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003 Guerra S t al, JACI 2002 Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004

ASMATICO RINITICO Biopsie bronchiali dopo test di provocazione specifico in soggetti allergici con asma o con sola rinite RINITICO Identica infiammazione bronchiale, indipendente dai sintomi Crimi et al.J Appl Physiol 2001

Rinite perenne: fattore indipendente di rischio per l’asma Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999 25 controlli rinite 20 15 % Pazienti con asma 10 5 atopici non-atopici

Prevalenza di asma (diagnosticata dal medico) nella rinite Bousquet, CEA 2005 35 591 pazienti con rinite 502 controlli Visti da specialisti (allergologi, ORL, pneumologi) allergia a pollini, acari, epiteli 30 25 20 % pazienti 15 10 5 contr lieve grave lieve grave intermittente persistente

Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente per quanto riguarda l’ostruzione nasale, si possono osservare effetti clinici positivi anche sull’asma concomitante. Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol 2003 Nelson HS, JACI 2003 Il corretto trattamento della rinite riduce le visite extra, ricoveri in pronto soccorso ed i costi di gestione dell’asma. Tale effetto è altamente significativo con gli steroidi nasali e, in misura minore, con gli antistaminici. Crystal-Peters, JACI 2002 Fuhlbrigge, Curr Opin Allergy Immunol 2003

Rinite e asma professionale La rinite è associata ad asma professionale (AP) in una elevata percentuale di casi (76-92%). (Malo 1997) La presenza di sintomi come prurito e rinorrea è predittiva della presenza di AP da agenti ad alto peso molecolare (p.m.) (Vandenplas 2005) La rinite è un fattore di rischio per AP specialmente in certe settori come agricoltura, lavoratori a contatto con animali come veterinari ecc. (Kajarlainen 2003, Krakowiak 2007) I sintomi di rinite precedono di circa 6-24 mesi l’insorgenza dei sintomi di asma in circa la metà dei casi di AP indotta da agenti ad alto p.m. (Malo 1997, Cortona 2001, Storaas 2005) La rinite è considerata un marker precoce di AP utile durante la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti ad asmogeni ad alto p.m. (Saia 2004)

Rinite e asma negli atleti Negli atleti di elìte la prevalenza di rinite e asma è elevata (fino ad oltre il 50%), superiore a quella della popolazione generale e in incremento costante La sintomatologia rinitica e asmatica è influenzata per prevalenza, caratteristiche e gravità dal tipo di sport praticato e dalle condizioni ambientali (maggiore nel nuoto e negli sport invernali) Gli atleti trattati, secondo le Linee Guida Internazionali, hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi, della QoL e del livello di performance. Tuttavia, alcuni farmaci antiallergici e/o antiasmatici possono incidere sulla performance ed il loro uso è pertanto regolato da specifiche norme della World Anti-Doping Agency (WADA) Bonini S et al., Allergy 2006: 61: 681-92

Farmaci consentiti e proibiti agli atleti Trattamento Regolamento NOTE Antistaminici Permessi Da preferire quelli di II generazione per i minori effetti sul sistema cardiovascolare e nervoso centrale Antileucotrienici Permessi Steroidi orali, i.m. e e.v. Proibiti in competizione; esenzione per uso terapeutico Steroidi topici per via inalatoria Esenzione per uso terapeutico Consentite formulazioni topiche per uso dermatologico, auricolare, nasale, buccale β2 agonisti orali Proibiti Salbutamolo, terbutalina, formoterolo, salmeterolo per via inalatoria esenzione per uso terapeutico abbreviato Una concentrazione di salbutamolo >1000ng/ml è considerata rilievo analitico anomalo se non provato l’uso terapeutico per via inalatoria Efedrina, metil-efedrina Proibiti in competizione Una concentrazione urinaria > 10μg/ml è considerata rilievo anomalo - Permessa la pseudoefedrina Immunoterapia Permessa Non eseguire prima o dopo esercizio fisico Lista WADA 2007, in vigore dal 1 gennaio 2007 – www.wada-ama.org

Raccomandazioni 1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitante 2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante 3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.

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